林茂藩

【摘要】本文從社會資本方角度，探討新建醫(yī)院PPP項目運營期管理需要關(guān)注的幾個問題，幫助社會資本方更好地推進PPP項目運營管理。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院PPP項目；社會資本方；運營管理

醫(yī)院PPP項目運營核心要素

醫(yī)院PPP項目的全生命周期由項目在建設(shè)期和運營期的現(xiàn)金流入流出構(gòu)成，其中現(xiàn)金流入包含項目的可行性缺口補助、使用者付費、運營維護服務(wù)費，現(xiàn)金流出包含項目建設(shè)投資、運維成本、稅費等。通過現(xiàn)金流量表可綜合計算出PPP項目全投資內(nèi)部收益率。

醫(yī)院PPP項目具有準(zhǔn)經(jīng)營性屬性?；貓髾C制多采用“可行性缺口補助”模式，即在項目運營期限內(nèi)因使用者付費無法使社會資本在運營期限內(nèi)收回投資及獲得合理回報時候，由政府提供項目的可行性缺口補助。計算公式如下：

可行性缺口補助S=可用性服務(wù)費A×K1+運營維護服務(wù)費B×K2-使用者付費基數(shù)C。

K1、K2為運營可用性服務(wù)績效考核系數(shù)、運營維護績效考核系數(shù)。

從以上公式可以看出，醫(yī)院PPP項目運營期管理的核心要素主要為政府付費（可用性服務(wù)費）、運營維護服務(wù)、運營績效考核、使用者付費。

付費（可用性服務(wù)費）模型

1.“等額本金”付費模式

即政府方在項目運營期限內(nèi)每年還本金額相等，隨著本金償還的減少，相應(yīng)利息也逐年減少。該方法相對政府方而言，前期支付金額較大，壓力較大。但簡單易懂，易測算。

當(dāng)年可用性服務(wù)費

A=（P/N）+[P-（n-1）×P/N]×i

P為工程建設(shè)總投資；N為可用性服務(wù)費支付次數(shù)（與年限有關(guān)）；n為第n次支付可用性服務(wù)費；i為年合理利潤率。

2.“等額本息”付費模式

等額本息法，即政府方在項目運營期限內(nèi)每年歸還本金和利息加起來的金額是相同的，每年支付利息數(shù)額逐年減少，每年償還本金逐年增加。該方法的優(yōu)點是對于政府方而言，每年支付金額相等，前期還款壓力較等額本金更小，缺點是實際利率略高于等額本金模型，計算過程較為負(fù)責(zé)。由于對政府方來說該方法相比等額本金前期還款壓力更小些，目前PPP項目多采用此方法。

當(dāng)年可用性服務(wù)費

3.與“醫(yī)院收入”掛鉤的動態(tài)付費模式

為更好地激發(fā)社會資本參與PPP項目運營管理的積極性，增加PPP項目運營與醫(yī)院業(yè)務(wù)之間粘性，可設(shè)置政府付費與醫(yī)院收入掛鉤的回報機制：本金部分采用運營期等額本金還款方式，收益部分采用與醫(yī)院收入掛鉤動態(tài)方式，即醫(yī)院收入乘以權(quán)重比，權(quán)重比需通過綜合測算確定。

年可用性服務(wù)費

A=（P/N）+R×醫(yī)院經(jīng)營收入

R為與醫(yī)院經(jīng)營收入掛鉤的權(quán)重比。

運營維護服務(wù)

1.運營維護范圍

醫(yī)院PPP項目公司通常承擔(dān)非核心醫(yī)療的后勤服務(wù)，例如房屋零星修繕、通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)維護、污水站管理、花木養(yǎng)護、保潔保安、停車場維護等內(nèi)容，不包含項目大中修費用，不含項目公司所需繳納稅費，不包括建設(shè)期資產(chǎn)折舊，不含建設(shè)期借款在運營期支付利息，不含無理由支出。

2.運營維護費的確定

醫(yī)院年度運營維護費是確保項目公司在運營期維持正常經(jīng)營活動的合理開支。費用確定方式有兩種。一是根據(jù)醫(yī)院運維范圍和內(nèi)容，聘請第三方造價單位確定運維費基準(zhǔn)值B0，實際值由社會資本不低于B0值投標(biāo)決定。二是項目公司每年末向?qū)嵤C構(gòu)報送下一年度運維計劃并陳列預(yù)計的運維成本，項目公司根據(jù)政府審批后的運維計劃開展下一年度運維服務(wù)。

3.年度運營績效考核

醫(yī)院PPP項目運營績效考核主要對項目公司提供資產(chǎn)可用性和配套運營服務(wù)進行考核，多采用百分制打分，需要注考核主體、考核方式、考核指標(biāo)及考核結(jié)果四個方面。

考核主體：考核組人數(shù)以單數(shù)計，可委托第三方機構(gòu)作為考核主體，也可聘請區(qū)縣各部門專家組成考核組。

考核方式：采取定期考核+不定期考核，通過查閱相關(guān)資料和現(xiàn)場檢查，結(jié)合考核指標(biāo)綜合評分。

考核指標(biāo)：可從持續(xù)性、經(jīng)濟性、服務(wù)性、社會性、生態(tài)性等維度確定運營績效評價指標(biāo)，權(quán)重可采用專家打分法確定。

考核結(jié)果：與項目年度可用性服務(wù)費掛鉤（比例≥30%）和年度運維服務(wù)費掛鉤（比例100%），實施機構(gòu)依照考核結(jié)果進行績效付費。

4.使用者付費

項目公司根據(jù)合同約定獲得醫(yī)院后勤經(jīng)營項目特許經(jīng)營權(quán)，并向社會公眾收取費用，用于抵扣可用性服務(wù)費的缺口部分。經(jīng)營范圍通常是醫(yī)院內(nèi)具備一定經(jīng)營屬性的非核心醫(yī)療項目，包括保潔、醫(yī)療洗滌服務(wù)等。

運營管理存在的難點及對策

運營能力不足

參與醫(yī)院PPP項目的社會資本方多是建工或投資類企業(yè)，往往重建設(shè)、輕運營，而醫(yī)院運營管理工作繁雜且專業(yè)，社會資本方可能存在運營能力不足風(fēng)險。

對策建議：根據(jù)醫(yī)院PPP項目特點，運營模式分為自主運營、委托運營。若項目公司具備醫(yī)院項目運營能力，建議選擇自主運營方式，不僅更符合PPP項目理念及規(guī)定，在綜合管理、績效考核及成本管控等方面也更靈活。若項目公司不具備醫(yī)院項目運營能力，則建議選擇委托第三方專業(yè)機構(gòu)運營。財政部《關(guān)于進一步加強政府和社會資本合作（PPP）示范項目規(guī)范管理的通知》（財金〔2018〕54號）要求“不得約定將項目運營責(zé)任返包給政府方出資代表承擔(dān)或另行指定社會資本方以外的第三方承擔(dān)?！币虼耍\營主體責(zé)任不能委托政府出資人代表。但項目公司可通過公開招標(biāo)委托其他有醫(yī)院專業(yè)運營資質(zhì)的第三方單位承擔(dān)運營業(yè)務(wù)，并由其適當(dāng)承擔(dān)績效考核風(fēng)險。

轉(zhuǎn)運營時點確認(rèn)難

項目如果轉(zhuǎn)運營時點延長，可能出現(xiàn)建設(shè)期延長導(dǎo)致的建管費不足、銀行還本壓力大等問題，因此項目轉(zhuǎn)運營時點按時確認(rèn)很重要。實操中遇到的難點有：一是部分項目由于實際工程量調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算突破10%，項目需重新審批立項，手續(xù)繁雜，轉(zhuǎn)運營時點隨之延長。二是醫(yī)院項目建設(shè)竣工手續(xù)繁瑣、周期長，合同如果要求項目竣工驗收合格后并完成竣工驗收備案才能轉(zhuǎn)運營，則確認(rèn)時間非常長。三是醫(yī)院項目往往涉及到醫(yī)療設(shè)備進場，醫(yī)療設(shè)備是項目工程建設(shè)完工及交付產(chǎn)品和服務(wù)的前提條件之一，工程進度與設(shè)備進場必須同步配套，但部分醫(yī)院PPP項目中醫(yī)療設(shè)備是由政府采購，可能出現(xiàn)時間銜接不及時，影響項目按時轉(zhuǎn)運營。

對策建議：一是項目公司在施工過程中，及時組織施工、設(shè)計單位收集相關(guān)資料，認(rèn)真做好設(shè)計概算和總投估算的對照表，積極協(xié)調(diào)、緊密跟蹤項目重新立項。二是合同要求項目實際投入使用起即進入運營期，或項目完成交工驗收并取得驗收報告之日起即進入運營期。三是在合同中約定“本項目由于設(shè)備原因?qū)е碌你y行融資、進度延期等風(fēng)險和因此造成的一切損失由政府方承擔(dān)?！蓖瑫r與政府方面做好溝通協(xié)調(diào)，共同制定項目設(shè)備進場與工程進度匹配時間表，確保設(shè)備進場與工程進度銜接到位。

政府付費可能延遲

受疫情及政府財力影響，部分PPP項目所在地方政府面臨稅收縮減財政緊張問題，政府付費出現(xiàn)時間拖延。但銀行方面還需還本付息，此時項目公司現(xiàn)金流不足，往往需要股東方墊資歸還銀行本金和利息。

對策建議：一是打通付費流程，梳理付費關(guān)鍵節(jié)點。二是加強與政府方溝通，努力保障付費渠道的通暢。三是建立可用性付費績效激勵機制。四是明確拖延付費責(zé)任認(rèn)定。五是與銀行方面協(xié)商還本付息事項。

使用者付費帶來的經(jīng)營風(fēng)險

醫(yī)院項目使用者付費主要是醫(yī)院的后勤經(jīng)營項目，包括醫(yī)院的停車場、食堂超市運營、醫(yī)療洗滌等。但這些服務(wù)往往收入不高，使用者付費收入可達到預(yù)期的風(fēng)險較大。

對策建議：建議與PPP項目特點相結(jié)合，探索社會資本進入醫(yī)院核心醫(yī)療領(lǐng)域，例如在健康體檢中心、康復(fù)醫(yī)療中心、產(chǎn)后護理中心、醫(yī)療科技孵化等方面開展合作，使社會資本參與PPP項目經(jīng)營管理落到實處。

績效考核壓力大

當(dāng)前公立醫(yī)院PPP項目基本為“建設(shè)醫(yī)院+后勤服務(wù)”模式，基本都是工程類項目，不具備經(jīng)營性或準(zhǔn)經(jīng)營性屬性。因此可用性的績效評價只能通過醫(yī)院后勤服務(wù)，例如清潔衛(wèi)生、房屋修繕等指標(biāo)體現(xiàn)，績效考評結(jié)果需與建設(shè)成本掛鉤，且掛鉤比例不低于30%，社會資本投資回收壓力較大。

對策建議：一是績效評價盡可能采用客觀性指標(biāo)，減少人為主觀評判。二是給予一次整改機會，整改合格后再計分。三是項目公司圍繞績效考核指標(biāo)體系，做好運營維護工作。

實例探討

以某省城投公司投資的新建醫(yī)院PPP項目為例，探討醫(yī)院PPP項目運營管理核心要點及合同相關(guān)條款設(shè)定。項目A的合同金額8億元，項目采用BOT模式，即建造-運營-移交。項目合作期限為20年（建設(shè)期3年+運營期17年）。

付費模型

項目采用“可行性缺口補助+資產(chǎn)管理服務(wù)收入”的回報機制，將公立醫(yī)院PPP項目的可用性服務(wù)費與年度醫(yī)院經(jīng)營收入掛鉤。具體如下：

可行性缺口補助S=年度可用性服務(wù)費A×70%+年度可用性服務(wù)費A×30%×K+年運營維護績效服務(wù)費B×K-年使用者付費收入C

運營期各年度可用性服務(wù)費A=項目總投資的90%/17+各年度醫(yī)院的經(jīng)營收入×16.6%

運營期界定

運營時點，施工部分初驗通過次日即進入運營期。項目中任何一幢建筑單體驗收通過或整體或部分項目政府方提前使用的，則發(fā)生使用次日進入運營期，以先發(fā)生的時點為準(zhǔn)。

運營維護范圍

運維范圍包括醫(yī)院保潔服務(wù)、安保服務(wù)、電梯維修服務(wù)、水電及道路、綠化等。

運營維護費

項目運維服務(wù)費中標(biāo)價為496萬元/年?？紤]到醫(yī)院前期業(yè)務(wù)不飽和，設(shè)定運營期前2年運維服務(wù)費按中標(biāo)價的40%，第3年及以后每年增加20%，直至100%。

運營績效考核

1.考核主體：5人構(gòu)成，實施機構(gòu)1名，社會資本方1名，聘請專家3名組成。

2.考核方式：每年考核一次。

3.考核指標(biāo)：保潔服務(wù)（10分）、安保服務(wù)（10分）、交通管理（10分）、綠化管理（10分）、及時維修（10分）、資產(chǎn)管理（10分）、管理制度（10分）、社會影響（10分）、醫(yī)患投訴（10分）、成本控制（10分）。

4.考核結(jié)果：用于項目績效付費，其中可用性服務(wù)費掛鉤比例30%、運營維護服務(wù)費掛鉤比例100%。

結(jié)語

醫(yī)院PPP項目全生命周期中，運營管理至關(guān)重要。本文基于社會資本方角度，通過梳理醫(yī)院PPP項目運營期的核心要點，分析醫(yī)院PPP項目回報機制、運維體系、績效考評及風(fēng)險管理等內(nèi)容，幫助社會資本方更好地做好PPP項目運營期策劃與管理工作，實現(xiàn)項目既定目標(biāo)，爭取社會效益和經(jīng)濟效益的最大化。

（作者單位：福建省城鄉(xiāng)綜合開發(fā)投資有限責(zé)任公司）

參考文獻：

[1]董國銀.政府付費類PPP項目運營策劃分析[J].工程技術(shù)研究，2021（8）：196-198.

[2]鄧勇.公立醫(yī)院與社會資本PPP運營中的投資回報機制研究[J].中國醫(yī)院，2017（5）：15-19.

[3]董素.我國醫(yī)療工程PPP 模式的法律問題及規(guī)制路徑[J].法制博覽，2021（12）：9-12.

（責(zé)編：高楊）