崔逐云，衛(wèi)佳佳，田艷，劉學(xué)

濟(jì)源市人民醫(yī)院影像科，河南 濟(jì)源 459000

肝癌是較常見的惡性腫瘤，病死率次于肺癌、胃癌。相關(guān)調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)，肝癌患者肝部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)70%，肝移植患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為25%[1]。如何降低肝癌患者復(fù)發(fā)率、提高生存率是目前臨床面臨的重大難題。腫瘤低分化程度、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）被認(rèn)為是原發(fā)性肝細(xì)胞癌早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，早期識(shí)別腫瘤的MVI、分化程度對(duì)臨床治療方案的選擇與制訂有重要意義，是提高治愈率、生存率的關(guān)鍵。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion enhanced imaging，DWI）是基于水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的MRI技術(shù)，通過測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）定量分析水分子的擴(kuò)散情況[2]。隨著DWI的應(yīng)用，腹部臟器病變的檢出率、準(zhǔn)確度明顯提高；此外，ADC在預(yù)測(cè)肝、子宮等多種臟器病變的分化程度上亦有重要作用。多項(xiàng)研究指出，基于DWI技術(shù)的ADC可有效預(yù)測(cè)肝癌的分化程度及MVI[3-4]。本研究探討DWI術(shù)前預(yù)測(cè)肝癌分化程度及MVI的價(jià)值，旨在為臨床肝癌的診治提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年12月濟(jì)源市人民醫(yī)院收治的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次確診肝癌，且既往未接受過抗腫瘤治療；③術(shù)前2周內(nèi)接受腹部MRI檢查；④病歷資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹部其他惡性腫瘤；②圖像質(zhì)量差，影響ADC測(cè)量；③合并各種急慢性疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例肝癌患者，其中男67例，女15例；年齡27～72歲，平均（48.36±9.62）歲；分化程度：高分化13例，中分化56例，低分化13例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 DWI檢查方法

采用美國GE公司的1.5T MRI對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，去除患者身上所有金屬異物，選用腹部8通道相控陣體部線圈，患者取俯臥位，進(jìn)行快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）序列掃描，包括T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）、DWI、脂 肪 抑 制T1WI（f）序列掃描。T1WI掃描參數(shù)：射頻脈沖重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）387 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）10 ms，視野（field of vision，F(xiàn)OV）32 cm×32 cm，層厚4 mm，層間距0.4 mm。T2WI掃描參數(shù)：TR 為 2500 ms，TE為 96 ms，F(xiàn)OV 為32 cm×32 cm，層厚4 mm，層間距0.4 mm。DWI掃描參數(shù)：b值為0、800 s/mm2，掃描層數(shù)為36層，TR為14 000 ms，TE為83 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV為32 cm×32 cm，層間距1 mm（采集4次）。先進(jìn)行平掃，平掃完后注入Gd-DTPA進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

圖像處理在AW4.3工作站上完成，首先將DWI圖轉(zhuǎn)換為ADC圖，在DWI（b=800 s/mm2）圖上選擇病灶所在層面的最大直徑，描繪感興趣區(qū)（region of interest，ROI），范圍包括病灶最大面積，共測(cè)量3次，然后將ROI復(fù)制到相同層面的ADC圖上，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出平均ADC值、最小ADC值和瘤周ADC值，測(cè)量瘤周ADC值時(shí)，將ROI放置在距腫瘤邊緣2 cm范圍內(nèi)的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。

1.3 MVI 檢測(cè)方法

將82例肝癌患者術(shù)后肝癌組織標(biāo)本進(jìn)行石蠟包埋切片，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行MVI判斷，MVI判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下，于內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的血管腔內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分化程度肝癌患者ADC值的比較

82例肝癌患者中，高分化13例，中分化56例，低分化13例。高分化肝癌患者平均ADC值、最小ADC值均明顯高于中分化、低分化患者，中分化肝癌患者的平均ADC值、最小ADC值均明顯高于低分化患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但不同分化程度肝癌患者的瘤周ADC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同分化程度肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表1 不同分化程度肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

注：a與高分化肝癌患者比較，P＜0.01；b與中分化肝癌患者比較，P＜0.01

分化程度平均A D C值最小A D C值瘤周A D C值

2.2 不同MVI 表達(dá)情況肝癌患者ADC值的比較

82例肝癌患者中，MVI陽性35例，陰性47例。MVI陽性肝癌患者的平均ADC值、最小ADC值均明顯低于MVI陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者瘤周ADC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同MVI表達(dá)-情況肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表2 不同MVI表達(dá)-情況肝癌患者ADC值的比較（×10-3mm2/s，±s）

表達(dá)情況MVI陰性（n=47）MVI陽性（n=35）t值P值平均ADC值0.92±0.14 0.76±0.14 5.119＜0.01最小ADC值0.86±0.13 0.68±0.14 6.001＜0.01瘤周ADC值1.18±0.11 1.15±0.13 1.130 0.262

2.3 典型病例

患者男，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，丙型肝炎病史6年余。MRI平掃顯示：肝右葉前上段見一類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣尚清，直徑約為1.2 cm，呈T1WI稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)；DWI擴(kuò)散受限，ADC值為0.679×10-3mm2/s。增強(qiáng)掃描顯示：動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化減低，延遲期呈相對(duì)低信號(hào)改變，呈“快進(jìn)快出”改變。（圖1）

圖1 肝癌患者M(jìn)RI圖像

3 討論

肝癌是臨床惡性程度較高的疾病，其發(fā)病與乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、病毒性肝炎密切相關(guān)。肝癌的起病隱匿，早期癥狀不典型，容易漏診[7]。早期準(zhǔn)確診斷肝癌是治療方案選擇與制訂的關(guān)鍵，且早期診斷亦可進(jìn)一步提高肝癌的治療效果，具有十分重要的意義。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，MRI檢查從單純的組織形態(tài)學(xué)成像進(jìn)展為形態(tài)學(xué)、功能學(xué)相結(jié)合的成像技術(shù)。DWI通過梯度磁場將水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)或氫質(zhì)子微觀運(yùn)動(dòng)與MRI信號(hào)聯(lián)系起來，以此構(gòu)成擴(kuò)散圖像，以水分子運(yùn)動(dòng)自由度來反映組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[8]。但人體內(nèi)環(huán)境較為復(fù)雜，DWI對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)的檢測(cè)易受心跳、呼吸、血流等因素的影響，導(dǎo)致擴(kuò)散圖像信號(hào)變化無法完全反映水分子的真正擴(kuò)散情況，可采用ADC值來定量描述在DWI上觀察到的水分子表觀作用。目前，DWI多用于肝纖維化、肝硬化分期及腫瘤療效評(píng)估方面，可在一定程度上預(yù)測(cè)腫瘤分化程度及MVI[9]。

分化程度是指腫瘤組織細(xì)胞與其來源的組織細(xì)胞的相似程度，分化程度越低，腫瘤的惡性程度越高，患者的預(yù)后越差。肝癌分化程度主要取決于腫瘤組織的細(xì)胞、結(jié)構(gòu)異型性，其中腫瘤細(xì)胞密度、核質(zhì)比、細(xì)胞器隨分化程度降低而增加，可在一定程度上抑制水分子擴(kuò)散。林建華等[10]將ROI設(shè)置于病灶中心，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分化程度與ADC值無明顯相關(guān)性。肖安嶺等[11]將ROI放置于病灶A(yù)DC值最低的實(shí)性區(qū)域，胡艷等[12]則測(cè)量病灶的最小ADC值，結(jié)果均顯示，與中高分化的肝癌病灶相比，低分化肝癌病灶的平均ADC值、最小ADC值均最低，與本研究結(jié)果相符。這可能是因?yàn)槟[瘤分化程度越低，DWI越呈高信號(hào)，相應(yīng)ADC圖上的ADC值更低。本研究選取腫瘤病灶的實(shí)性部分，勾畫ROI，所得平均ADC值、最小ADC值均可較為準(zhǔn)確地反映腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，進(jìn)而準(zhǔn)確評(píng)估肝癌的MVI及分化程度。

MVI是影響肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、生存的主要因素。在手術(shù)允許情況下，MVI陽性肝癌患者的手術(shù)切除范圍更廣泛[13]，因此，術(shù)前評(píng)估肝癌患者的MVI情況尤其重要。有研究指出，腫瘤直徑、邊緣不光滑、瘤周強(qiáng)化等均與肝癌患者的MVI有關(guān)。張文武等[14]研究顯示，MVI與T1WI信號(hào)、增強(qiáng)掃描各期信號(hào)不均勻有關(guān)。吳筍等[15]的研究指出，術(shù)前更低的ADC值是評(píng)估肝癌患者M(jìn)VI情況的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。ACD值不僅可反映水分子擴(kuò)散程度，還可反映毛細(xì)血管微灌注情況，有MVI的病灶毛細(xì)血管微灌注降低，ADC值下降。本研究結(jié)果顯示，MVI陽性肝癌患者的平均ADC值、最小ADC值均明顯低于MVI陰性患者，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。但本研究納入的樣本量偏小，且中分化病例數(shù)較多，高、中、低分化的病例數(shù)分布不均勻，可能會(huì)使本研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。

綜上所述，術(shù)前DWI檢查可有效預(yù)測(cè)肝癌分化程度及MVI，ADC值可初步評(píng)估腫瘤患者的MVI及分化程度，可幫助醫(yī)師選擇更合適的治療方案，以改善患者的預(yù)后。