王智，朱宇熹

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶 400042

非小細胞肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的腫瘤[1]，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變是肺癌中常見的驅(qū)動基因突變，中國約62%的非小細胞肺癌患者存在EGFR突變[2]，最常發(fā)生的是19號外顯子缺失（47%）和21號外顯子L858R突變（41%）[3]。常見的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）在驅(qū)動基因突變晚期非小細胞肺癌的一線治療中無進展生存期（progression-free survival，PFS）和緩解率方面均優(yōu)于化療，與化療聯(lián)合應用時可進一步延長總生存期（overall survival，OS）[4-5]。然而大多數(shù) EGFR突變的患者在接受EGFR-TKI治療9～14個月后會對EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥[6-7]。其耐藥機制的研究以及耐藥后的治療策略是晚期肺癌臨床治療的難點與關鍵。了解晚期非小細胞肺癌患者EGFR靶向治療藥物的耐藥機制，準確識別耐藥的基因改變，有助于臨床醫(yī)師選擇更合適的治療方案，提高晚期非小細胞肺癌的治療效果。本文就EGFR靶向治療藥物的耐藥機制及治療策略進展進行綜述。

1 EGFR突變依賴性TKI耐藥

1.1 T790M 突變

一代、二代EGFR-TKI 最常見的耐藥機制是EGFR 20號外顯子獲得性T790M突變，約50%的患者耐藥后檢測到T790M突變[8]。目前三代TKI奧希替尼、阿美替尼、艾維替尼等可用于有EGFR T790M突變的患者。FLAURA研究結(jié)果顯示，奧希替尼較一代TKI藥物治療晚期非小細胞肺癌患者顯著延長PFS（18.9個月vs 10.2個月，HR=0.46，P＜0.01），降低疾病進展風險[9]。2021年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）公布阿美替尼一線用于EGFR突變陽性、局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者，Ⅲ期AENEAS研究結(jié)果顯示，阿美替尼組患者中位PFS為19.3個月，顯著長于吉非替尼組患者的9.9個月（HR=0.46，P＜0.01）[10]。在一線TKI治療失敗后二線使用奧希替尼聯(lián)合化療或抗血管治療，患者均無生存獲益[11-12]。一線吉非替尼聯(lián)合化療的NEJ009研究顯示，聯(lián)合組OS有獲益（50.9個月vs 38.8個月，HR=0.722，P=0.021），提示單藥組部分患者在耐藥后迅速死亡，沒有機會接受二線治療[13]?？梢娨痪€TKI耐藥后不僅面臨靶點改變，同時出現(xiàn)的T790M突變腫瘤細胞的克隆可能會影響細胞毒化療的敏感性，以及暴露于聯(lián)合治療前的腫瘤再生引起微環(huán)境變化，從而導致對抗血管生成藥物產(chǎn)生抵抗。初治時緩解率越高，殘余的腫瘤負荷越低，既能減少腫瘤細胞克隆多樣性，又能降低腫瘤細胞耐藥性，能夠更好地延緩耐藥。三代TKI藥物一線聯(lián)合治療是否效果更佳，需等待FLAURA2、WJOG9717L等研究的探索結(jié)果。

1.2 C797S 突變

EGFR C797S突變是奧希替尼耐藥中最常見的突變，一代、二代藥物耐藥后二線奧希替尼治療的AURA3試驗中，有15%的奧希替尼耐藥原因是出現(xiàn)了繼發(fā)性EGFR C797S突變[14]。三代藥物耐藥后，獲得性C797S突變與T790M突變有順式或反式兩種存在。如果C797S與T790M反式存在（兩種突變各自位于不同的等位基因上），第一代和第三代EGFR-TKI聯(lián)用可能會有抗腫瘤效應[15-16]；然而，當C797S和T790M突變以順式存在（兩種突變各自位于相同的等位基因上），即有著EGFR、T790M、C797S三重突變的患者，經(jīng)計算模擬后發(fā)現(xiàn)間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）抑制劑，即布加替尼（Brigatinib）更適合與三突變體EGFR的ATP口袋結(jié)合[17]。有病例報道提出，布加替尼聯(lián)合EGFR單抗西妥昔單抗或血管內(nèi)皮生長因子受體抗體貝伐珠單抗治療三突變患者效果良好[18-19]。未來可考慮聯(lián)合治療為EGFR、T790M、C797S三重突變患者的新方向。除了C797S外，也發(fā)現(xiàn)了新的耐藥突變，如L792突變、G796突變[20-21]等。

隨著腫瘤進展，突變在不斷發(fā)生，C797S順、反式也可以進行轉(zhuǎn)換。有病例報道，患者奧希替尼耐藥后先出現(xiàn)C797S反式突變，進展后又出現(xiàn)順式突變，導致奧希替尼和吉非替尼耐藥，再次進展后發(fā)現(xiàn)C797S的順、反式同時出現(xiàn)[22]。腫瘤的異質(zhì)性及耐藥突變多樣性，提示在靶向治療的各階段多次進行基因檢測很有必要。

1.3 20外顯子插入

20外顯子插入突變（exon 20 ins）占EGFR突變的4%～12%，僅次于19del及L858R突變[23]。EGFR exon 20 ins的高度異質(zhì)性導致了患者對EGFR-TKI展現(xiàn)出不同的敏感性，763_764insFQEA是目前發(fā)現(xiàn)的exon 20 ins突變中對一代、二代TKI均有敏感性的突變，而其他突變普遍缺乏敏感性[24]?；仡櫺苑治鯡GFR exon 20 ins患者的PFS和OS同樣發(fā)現(xiàn)，這類患者對化療、TKI及免疫治療效果均欠佳[25]。埃萬妥單抗（Amivantamab）為新型EGFR-cMET特異性雙抗體，可阻斷原發(fā)性及繼發(fā)性EGFR突變體和cMET通道，有效降低EGFR-cMET水平和誘導免疫介導的抗腫瘤活性，抑制細胞增殖[26]。2021年ASCO會議報道了真實世界中埃萬妥單抗對比外部對照（包括化療、免疫治療、EGFR-TKI），中位OS分別為22.8個月和13.1個月（HR=0.53），獲益明顯，埃萬妥單抗已獲批用于EGFR exon 20 ins的非小細胞肺癌治療[27]。2021年ASCO會議中還報道了埃萬妥單抗聯(lián)合Lazertinib（一款三代EGFR抑制劑）針對奧希替尼耐藥后新的治療策略，客觀緩解率（objective response rate，ORR）達到36%，中位緩解持續(xù)時間為9.6個月，中位PFS為4.9個月，初步可見優(yōu)異的療效[28]。

其他EGFR突變罕見，包括T854A、D761Y和L747S等可見于病例報道[29-30]。

2 EGFR 非依賴性耐藥

EGFR胞內(nèi)酪氨酸激酶被EGFR-TKI抑制后，其他酪氨酸激酶受體可形成異源二聚體，代償激活轉(zhuǎn)導下游信號。如肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）/間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）擴增[31]、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）擴增[32]、胰島素樣生長因子 1受體（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF1R）/EGFR異二聚體形成[33]、磷脂酰肌醇-4,5二磷酸3-激酶催化亞單位α（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）突變、磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）缺失、鼠肉瘤病毒基因家族（rat sarcoma virus gene，RAS）突變/擴增、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）融合突變等[34-35]多種信號通路參與EGFR-TKI旁路激活耐藥機制發(fā)生。

2.1 MET 擴增

MET基因擴增激活蛋白誘導自身磷酸化并與人類表皮生長因子受體3（human epidermal growth factor receptor 3，ERBB3）結(jié)合，ERBB3通過激活磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號通路來促進肺癌吉非替尼獲得性耐藥[36]。MET拷貝數(shù)增加并不能用于判斷EGFRTKI療效，除非經(jīng)證實確定存在MET擴增，對此類患者來說EGFR-TKI療效差、易產(chǎn)生耐藥[31]。一代、二代EGFR-TKI耐藥患者中MET基因擴增發(fā)生率為5%～20%[37]，一線及二線的奧希替尼耐藥患者中MET基因擴增患者比例則高達15%～19%[38-39]。MET擴增可致EGFR-TKI耐藥，但EGFR通路仍然活躍，可考慮在原有EGFR-TKI的基礎上聯(lián)合MET抑制劑。TATTON研究顯示，對于一代、二代耐藥后患者，無論T790M狀態(tài)，賽沃替尼聯(lián)合奧希替尼治療的ORR為65%～67%，中位PFS為9～11個月。而奧希替尼耐藥合并MET擴增人群，聯(lián)合治療的ORR為30%，中位PFS為5.4個月[40]。

2.2 HER2基因擴增

HER2和EGFR相互結(jié)合可以不依賴EGFR間接激活PI3K，HER2拷貝數(shù)增加也可能為EGFR靶向治療潛在的耐藥機制[32]。在奧希替尼一線、二線耐藥后分別有2%及5%的患者發(fā)現(xiàn)了HER2擴增[38-39]。對于一線治療的患者，二代藥物作為ERBB家族不可逆抑制劑可供選擇。在肺癌細胞實驗中證明了曲妥珠單抗藥物（T-DM1）可以克服奧希替尼耐藥性[41]。對于存在HER2擴增的奧希替尼耐藥患者，可考慮聯(lián)合T-DM1給藥作為一種潛在治療策略。

2.3 BRAF 突變

1.5%～3.5%的非小細胞肺癌患者存在BRAF突變[42]，可分為V600E和非V600E BRAF突變。BRAF突變可激活下游MEK-ERK通路，也是三代EGFRTKI的耐藥機制之一[43]。約3%奧希替尼耐藥患者繼發(fā)BRAF V600E突變[44]。BRF113928研究結(jié)果顯示，BRAF V600E突變非小細胞肺癌患者一線接受達拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療后，中位PFS和OS分別達到了14.6個月和24.6個月[45]。對于奧希替尼耐藥誘導的BRAF V600E突變，已有多個病例報道使用達拉非尼、曲美替尼聯(lián)合奧希替尼來探索治療[46-47]。雖然聯(lián)合治療患者療效尚可，但最佳藥物關聯(lián)和劑量以及不良反應在很大程度上是未知的，因此需要對聯(lián)合機制進一步研究，在此基礎上再開展相應臨床研究。

2.4 PI3K/AKT/雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase，MTOR）通路激活

作為EGFR下游通路，PI3K通路的旁路激活可以通過PIK3CA突變/擴增和PTEN缺失兩種途徑發(fā)生[34]。與大多數(shù)致癌驅(qū)動基因突變的互斥性相反，肺腺癌TKI耐藥后的患者可見PIK3CA突變與其他致癌驅(qū)動基因突變同時發(fā)生的現(xiàn)象[48]。在AURA3研究后續(xù)進行二代測序分析中，2/3的奧希替尼耐藥病例中有PIK3CA擴增與HER2擴增共同發(fā)生[39]。但依維莫司作為MTOR1抑制劑聯(lián)合EGFR-TKI對PI3K通路異常的非小細胞肺癌患者的抗腫瘤活性有限[49]。

3 細胞表型轉(zhuǎn)變

盡管非小細胞肺癌和小細胞肺癌病理學特征和基因組不同，但其可能具有共同的細胞來源。EGFR-TKI耐藥的患者中存在非小細胞肺癌轉(zhuǎn)化為小細胞肺癌的現(xiàn)象從而產(chǎn)生耐藥，占3%～15%的比例[50]，可嘗試選擇使用傳統(tǒng)依托泊苷/伊立替康聯(lián)合鉑類藥物化療方案進行治療，在小細胞肺癌的標準化療方案進展后可以選擇安羅替尼進行治療[51]。非小細胞肺癌患者的視網(wǎng)膜母細胞瘤基因1（retinoblastoma 1，RB1）[52]和腫瘤蛋白53基因（tumor protein 53，TP53）失活[50]以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）[53]、血漿胃泌素釋放肽前體（progastrin-releasing peptide，ProGRP）[54]可作為揭示潛在的小細胞肺癌轉(zhuǎn)化的臨床監(jiān)測指標。靶向治療進展后腫瘤活檢成為常規(guī)項目，存在小細胞肺癌轉(zhuǎn)化的耐藥患者將會被更多地發(fā)現(xiàn)。一項多中心回顧性研究表明，轉(zhuǎn)化后仍然存在EGFR突變的患者可繼續(xù)接受靶向治療聯(lián)合化療或化療間期服藥，有部分患者可獲益，而后續(xù)選擇使用免疫治療的患者則沒有應答[55]。這讓人進一步聯(lián)想到是否存在小細胞肺癌轉(zhuǎn)化的腫瘤在生物學行為學上更類似于親代的EGFR突變型腺癌，而不是傳統(tǒng)的小細胞肺癌病例，也就意味著EGFR突變患者免疫治療效果欠佳。

4 其他非典型機制

另外腫瘤通過外泌體包裝釋放lncRNA H19也可促進非小細胞肺癌對吉非替尼耐藥[56]。miRNA可通過對PI3K/AKT/MTOR信號通路的調(diào)控、介導上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)以及干擾EGFR-TKI誘導的細胞凋亡來導致耐藥[57]。

5 EGFR-TKI 原發(fā)性耐藥與程序性死亡受體配體1（programmed cell death1 igand 1，PDCD1 LG1，也稱PD-L1）表達

目前EGFR-TKI獲得性耐藥的部分機制已明確，但原發(fā)性耐藥機制研究卻相對較少。不同于獲得性耐藥會通過上調(diào)PD-L1表達促進肺癌細胞的免疫逃逸[58]，有多項研究探討了PD-L1表達水平與原發(fā)性耐藥之間的關系[59]。其中Su等[60]發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達與PD-L1低表達、陰性表達患者相比，客觀反應率顯著降低（35.7%vs63.2%vs67.3%，P=0.002），PFS縮短（3.8個月vs6.0個月vs9.5個月，P＜0.01）。此外，PD-L1陽性表達多見于原發(fā)性耐藥患者，而非獲得性耐藥患者（66.7%vs30.2%，P=0.009）。有研究認為，PD-L1可能通過上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）/Smad信號通路進一步誘導上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化并促進遷移和侵襲，最終導致EGFR-TKI原發(fā)性耐藥[61]。聯(lián)合靶向PD-L1的免疫治療也許能逆轉(zhuǎn)EGFR-TKI耐藥性。

本文總結(jié)一些常見的耐藥機制及用藥選擇，詳見表1。

表1 常見耐藥機制及用藥選擇

6 EGFR-TKI與免疫治療

研究顯示存在EGFR突變的腫瘤總體上對免疫檢查點抑制劑的反應率較低，但仍有一些報道稱EGFR突變亞型會影響免疫檢查點抑制劑的效果。EGFR 19外顯子缺失相比EGFR野生型患者，運用PD-L1拮抗劑后總體反應率（7%vs 22%，P=0.002）及OS更差（HR=0.69，P=0.03），L858R突變患者與野生型患者相似。對于EGFR-TKI耐藥患者，T790M的狀態(tài)并不影響治療獲益[62]。然而，實際臨床上效果欠佳，與納武單抗聯(lián)合治療時EGFR-TKI導致的間質(zhì)性肺炎風險顯著增加（5.09%vs 1.22%）[63]。奧希替尼聯(lián)合度伐利尤單抗致間質(zhì)性肺病的發(fā)生率高達38%[64]。度伐利尤單抗和吉非替尼聯(lián)合應用后PFS未見顯著延長，且有35%的患者因轉(zhuǎn)氨酶升高而停藥[65]。應用PD-L1抑制劑后繼續(xù)使用奧希替尼會發(fā)生嚴重的免疫相關不良事件。但當奧希替尼先于PD-L1抑制劑或當PD-L1抑制劑后使用其他EGFR-TKI時，未觀察到免疫相關不良事件[66]。EGFR-TKI和PD-L1抑制劑的使用順序也是一個非常值得關注的問題。必要時二次活檢評估PD-L1表達是否出現(xiàn)變化，同時可完善組織免疫浸潤細胞分類，明確腫瘤微環(huán)境是否能產(chǎn)生免疫應答。避免無法產(chǎn)生免疫應答情況下長時間使用免疫檢查點抑制劑帶來的相應不良反應?？傊@得更多證據(jù)之前，臨床上應謹慎使用PD-L1抑制劑聯(lián)合EGFR-TKI治療。

7 小結(jié)與展望

晚期非小細胞肺癌患者雖然經(jīng)過EGFR-TKI靶向治療有較好的臨床療效，但隨著治療時間延長部分患者會導致繼發(fā)性耐藥。充分了解耐藥的機制有助于臨床針對性治療，大部分晚期非小細胞肺癌再次完善活檢較為困難，為更加明確耐藥基因改變，建議采用二代測序檢測技術(shù)，以防止不斷更換的治療藥物選擇壓力下出現(xiàn)未識別到的新耐藥突變，從而降低患者的臨床獲益。

對于晚期非小細胞肺癌靶向治療耐藥后患者的處理，需要根據(jù)耐藥的新突變制訂方案。新突變出現(xiàn)后既往的驅(qū)動基因并未完全失活，聯(lián)合用藥可以做到更全面覆蓋突變通路，但聯(lián)合用藥如何做到療效與不良反應協(xié)調(diào)、藥物減量及如何選擇最佳組合模式，需要針對聯(lián)合藥物進行基礎機制探索，進而推進臨床試驗。晚期耐藥肺癌治療復雜且多變，必要時可結(jié)合公共數(shù)據(jù)庫信息，采用大數(shù)據(jù)個體化方法分析實際耐藥相關基因，也鼓勵針對個體化方案及劑量的深入探索，等待將來更多更好的藥物為患者帶來最大的生存獲益。