邱星罡 郭宗信 王玉武 董紅華 陳維東 顧紅林

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，鹽城市 224000，電子郵箱：qiuxinggang294@163.com)

胸腰椎骨折是脊柱外科較為常見的一種創(chuàng)傷，因T11～L2椎體處于脊柱生理性彎曲的位置，承受較大的重力與應(yīng)力，故胸腰段脊椎發(fā)生骨折的概率較高[1]。臨床上針對此類骨折治療的傳統(tǒng)術(shù)式是后路短節(jié)段跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)，其主要利用三柱固定原理來恢復(fù)傷椎的高度[2]。但有研究發(fā)現(xiàn)，后路短節(jié)段跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、傷椎高度再丟失等問題[3]。近年來，經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療，此術(shù)式是在后路短節(jié)段跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上增加傷椎的置釘(一般增加2枚)，以增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性，達到理想的復(fù)位固定效果[4]。本研究采用經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折患者，并觀察其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2019年9月鹽城市第三人民醫(yī)院骨科收治的86例老年胸腰椎骨折患者。納入標準：(1)傷后至就診時間在2周以內(nèi)；(2)無神經(jīng)功能損傷，McCormack載荷分享評分≤6分；(3)年齡>60歲；(4)單一椎體骨折；(5)患者及其家屬均了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標準：(1)MRI檢查顯示相鄰椎間盤重度損傷者；(2)椎弓根骨折呈粉碎性且移位明顯者；(3)病理性椎體骨折者；(4)骨密度異常者；(5)合并嚴重基礎(chǔ)病或重要臟器嚴重功能障礙者；(6)合并精神疾病者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與治療組，每組43例。其中對照組男性25例，女性18例；年齡61～74(67.61±6.02)歲；致傷原因：高空墜落11例，交通事故19例，重物砸傷6例，摔倒7例；骨折累及節(jié)段：T11段6例，T12段15例，L1段12例，L2段7例，L3段3例；Dennis分型：A型8例，B型26例，C型9例。治療組男性26例，女性17例；年齡62～74(68.23±5.89)歲；致傷原因：高空墜落12例，交通事故17例，重物砸傷8例，摔倒6例；骨折累及節(jié)段：T11段7例，T12段16例，L1段11例，L2段6例，L3段3例；Dennis分型：A型11例，B型24例，C型8例。兩組患者一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均于全身麻醉后俯臥于手術(shù)床軟墊上，使傷椎正對手術(shù)床腰橋處，調(diào)整腰橋角度形成V字形，通過體位過伸的方法初步復(fù)位骨折椎體，在C型臂X線機透視下進行骨科手術(shù)。以傷椎為中心做一后正中切口，充分暴露棘突、椎板與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以Weinstein法明確進針位置，先于傷椎上下相鄰正常椎體內(nèi)置入4枚椎弓根螺釘，然后治療組患者增加傷椎置釘，選用萬向螺釘，根據(jù)傷椎兩側(cè)椎弓完整性來決定行一側(cè)或雙側(cè)置釘，置入螺釘時應(yīng)避免損傷終板，且保持置入的萬向螺釘略高于鄰近椎弓根螺釘；安裝適當(dāng)前凸預(yù)彎的連接棒確保其按弧形走向置入螺釘頭部，并撐開提拉復(fù)位，在C型臂X線機透視下確認傷椎椎體高度復(fù)位及內(nèi)固定滿意后，將螺釘擰緊，留置引流管，并逐層縫合切口。對照組患者傷椎上下相鄰正常椎體內(nèi)置入4枚椎弓根螺釘后直接利用撐開器沿固定桿撐開，撐開復(fù)位傷椎后鎖緊，在C型臂X線機透視下確認椎弓根螺釘位置正確、傷椎高度恢復(fù)滿意后，留置引流管，并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者的手術(shù)用時(從切皮至完成切口縫合為止)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期指標。其中術(shù)中出血量(mL)=吸引瓶重量/血液密度-沖洗液量+術(shù)畢和術(shù)前吸水巾重量之間的差值/血液密度，血液密度為1.05 g/mL，其中1 mL=0.95 g(體積=重量/血液密度，血液密度一般取1.05)。(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年(術(shù)后1年為取出內(nèi)固定后)的傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角；傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/相鄰椎體前緣高度平均值×100%；矢狀面Cobb角是指傷椎相鄰上椎體上終板與相鄰下椎體下終板所成的夾角。(3)觀察兩組患者術(shù)后1年內(nèi)內(nèi)固定失敗(松動或斷裂)的發(fā)生情況。(4)分別于術(shù)前和術(shù)后1年(取出內(nèi)固定后)，采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[5]對兩組患者的腰椎功能進行評價，JOA評分范圍為0～29分，分值愈高表示腰椎功能愈好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；重復(fù)測量計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標的比較 兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標的比較 (x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣高度比及矢狀面Cobb角的比較 兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=219.000，P組間<0.001；F組間=181.300，P組間<0.001)，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角均有隨時間變化的趨勢(F時間=10.240，P時間=0.002；F時間=5.608，P時間=0.019)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=4.570，P交互=0.011；F交互=4.511，P交互=0.012)。其中，術(shù)后1周時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術(shù)前均有改善(均P<0.05)，但兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1年時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術(shù)前均有改善，而這改善較術(shù)后1周時有所丟失，且治療組的傷椎前緣高度比大于對照組，矢狀面Cobb角小于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角的比較 (x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)固定失敗發(fā)生率的比較 對照組患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)固定松動1例、斷裂2例，內(nèi)固定失敗率為6.98%(3/43)；治療組患者術(shù)后1年內(nèi)未見內(nèi)固定失敗情況的發(fā)生。兩組患者術(shù)后1年內(nèi)固定失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.382，P=0.240)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后JOA評分的比較 兩組患者術(shù)前JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組患者的JOA評分均高于術(shù)前(均P<0.05)，但兩組患者JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后JOA 評分的比較(x±s，分)

2.5 典型病例 患者女性，64歲，因腰部外傷后疼痛、活動受限3 h入院。術(shù)前X線片顯示L3椎體壓縮性骨折(圖1a：腰椎正位；圖1b：腰椎側(cè)位)；術(shù)前MRI顯示椎體壓縮明顯，椎管內(nèi)有骨塊占位(圖1c、1d)；術(shù)前CT顯示椎管內(nèi)有骨塊占位，容積減小(圖1e)；經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療后第5天X線片顯示椎體高度恢復(fù)良好(圖1f：腰椎正位；圖1g：腰椎側(cè)位)；術(shù)后第5天CT顯示傷椎椎管容積恢復(fù)良好，椎體高度恢復(fù)良好(圖1h)；術(shù)后2個月復(fù)查，X線片顯示內(nèi)固定物位置在位，椎體高度維持良好(圖1i：腰椎正位；圖1j：腰椎側(cè)位)；術(shù)后10個月，X線片顯示內(nèi)固定物位置在位，椎體高度維持良好(圖1k：腰椎正位；圖1l：腰椎側(cè)位)，患者已恢復(fù)正?；顒?，并可正常勞動；術(shù)后1年內(nèi)固定物取出后X線片顯示椎體高度恢復(fù)良好(圖1m：腰椎正位；圖1n：腰椎側(cè)位)。

1a 1b 1c 1d

1e 1f 1g 1h

1i 1j 1k 1l 1m 1n

3 討 論

胸腰椎骨折患者須盡快實施手術(shù)治療，其目的是復(fù)位骨折椎體高度，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱解剖形態(tài)[4]。既往臨床上治療胸腰椎骨折通常采取的手術(shù)方法是后路短節(jié)段跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)，其主要是通過在傷椎上下鄰近椎體內(nèi)分別置入2枚椎弓根螺釘，利用縱向撐開力對前后縱韌帶形成夾板作用，促使壓縮骨折椎體恢復(fù)原有高度[6-7]。但若椎體前后縱韌帶斷裂或腰椎間盤纖維環(huán)撕裂，術(shù)中對傷椎鄰近椎體的縱向撐開力則無法向傷椎進行有效傳導(dǎo)，難以實現(xiàn)良好復(fù)位，而且后路短節(jié)段跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)復(fù)位傷椎后，傷椎內(nèi)會形成骨空隙，導(dǎo)致椎體力學(xué)強度下降，使得內(nèi)固定應(yīng)力集中，可能出現(xiàn)傷椎體高度再丟失、后凸畸形加重或螺釘斷裂等內(nèi)固定失敗并發(fā)癥[8-9]。因此，有學(xué)者于2006年首次提出采用經(jīng)傷椎“前凸”置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折，其近期療效較為顯著[10]。曾紅生等[11]采用新鮮小牛胸腰段脊柱標本進行生物力學(xué)測試，結(jié)果顯示傷椎6釘內(nèi)固定術(shù)較跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)的生物力學(xué)穩(wěn)定性更高。鄧海棠[12]發(fā)現(xiàn)，后路傷椎6釘內(nèi)固定術(shù)的軸向承載、抗屈、旋轉(zhuǎn)能力均優(yōu)于跨傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)。另外，在經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定的過程中是否需要進行植骨融合一直存在爭議。既往研究認為[13]，通過內(nèi)固定僅能維持脊柱的暫時穩(wěn)定，而維持遠期的穩(wěn)定需要依靠植骨融合，故在內(nèi)固定術(shù)后需行后外側(cè)植骨融合以獲得更為持久的穩(wěn)定。但此做法會給患者造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷，且融合成功率不高，可能出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[14]。

近年來，Cui等[15]發(fā)現(xiàn)，對于Dennis B型且McCormack載荷分享評分≤6分的胸腰椎骨折患者，內(nèi)固定術(shù)后采用后外側(cè)植骨融合或不融合均可獲得理想的療效。另有研究表明，正確把握適應(yīng)證(如非Dennis D、E型，McCormack載荷分享評分≤6分)是胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療取得良好療效的前提[16]。因此，本研究納入無骨質(zhì)疏松的Dennis A、B、C型且McCormack載荷分享評分≤6分的胸腰椎骨折患者，其中對照組后路傷椎4釘內(nèi)固定術(shù)，治療組經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)后1周時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術(shù)前均有改善(均P<0.05)，而兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后1年時，兩組患者的傷椎前緣高度比和矢狀面Cobb角較術(shù)前均有改善，而這改善較術(shù)后1周時有所丟失，且治療組的傷椎前緣高度比大于對照組，矢狀面Cobb角小于對照組(均P<0.05)。提示采取后路傷椎6釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療可提高固定穩(wěn)定性，減少復(fù)位高度與角度的丟失。分析其原因可能是：(1)附加傷椎“前凸”螺釘，于傷椎上建立一個支點，在擰緊螺釘后對傷椎產(chǎn)生向前推頂?shù)牧α浚欣谧倒軆?nèi)骨塊的還納，可有效矯正后凸畸形，同時可對椎管起到減壓作用[17-18]；(2)通過傷椎置釘使傷椎偏于腹側(cè)，可有效克服跨傷椎內(nèi)固定所形成的懸掛效應(yīng)，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性；(3)傷椎“前凸”置釘可縮小傷椎體內(nèi)的骨空隙，使傷椎前柱穩(wěn)定性得以重建，并可減少后期傷椎高度的丟失[19]。對照組有3例患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，而治療組術(shù)后均無內(nèi)固定失敗的發(fā)生，提示采取經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)式可降低患者內(nèi)固定失敗率。這是由于傷椎“前凸”置釘可對前柱提供間接支撐，減輕釘-棒應(yīng)力負荷，從而降低術(shù)后內(nèi)固定失敗率[20]。兩組術(shù)后1年JOA評分均較術(shù)前有明顯增高(P<0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與祁騰民等[21]的研究結(jié)果基本一致。提示采取經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)式可有效提高腰椎功能恢復(fù)效果。該術(shù)式無須進行植骨融合，從而減少取骨及準備植骨床等手術(shù)步驟，同時可降低供區(qū)痛等并發(fā)癥的發(fā)生概率。更為重要的是可最大限度地減少對鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不良影響，保留更多的脊柱活動度，從而利于患者術(shù)后恢復(fù)[22-23]。

綜上所述，在嚴格掌握適應(yīng)證的前提條件下，對老年胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎“前凸”置釘不植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，可取得良好的復(fù)位固定效果，減少傷椎復(fù)位后高度及后凸畸形矯正的丟失，避免術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生。但本研究選取的樣本量仍顯不足，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差；此外，因隨訪觀察時間較短(少于2年)，遠期預(yù)后效果尚不能充分明確。故有待后續(xù)擴大樣本量、延長隨訪時間來做進一步研究。