周 玲

(湖北省武漢市東湖醫(yī)院/武漢市老年病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，武漢市 430074，電子郵箱：zhouling9707@163.com)

帕金森綜合征(Parkinson′s disease)以運(yùn)動(dòng)遲緩、僵直、體位不穩(wěn)、震顫、自主神經(jīng)功能障礙和精神障礙等癥狀為典型特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能[1]。目前，帕金森綜合征的主要治療方式是對(duì)癥治療，尚無(wú)根治的方法。有研究顯示，帕金森病患者對(duì)于疾病、用藥以及康復(fù)訓(xùn)練的了解不足，非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者和家庭成員的生活質(zhì)量[2]。PDCA循環(huán)管理模式主要分為計(jì)劃(Plan,P)、執(zhí)行(Do,D)、檢查(Check,C)和處理(Action,A)四個(gè)部分，其管理模式環(huán)環(huán)相扣、緊密銜接，已經(jīng)廣泛運(yùn)用于高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康教育中，可以動(dòng)態(tài)跟蹤進(jìn)行健康教育，提高健康教育效果及患者疾病的知信行水平[3-4]。相關(guān)研究報(bào)告顯示，帕金森綜合征患者的健康教育多以科普宣傳或強(qiáng)調(diào)飲食、鍛煉、家庭精神支持等方面為主，缺少規(guī)范的健康教育模式[5-6]。本研究采用PDCA循環(huán)模式對(duì)帕金森綜合征患者進(jìn)行知信行教育，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2019年3月在我院“家庭醫(yī)生”簽約的80例帕金森綜合征患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡>58歲；(3)意識(shí)清楚，表達(dá)溝通無(wú)障礙；(4)均為家庭醫(yī)生簽約患者，且患者與家屬均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療期間因故退出者；(2)語(yǔ)言障礙、意識(shí)不清者；(3)合并嚴(yán)重心、肝等器質(zhì)性病變或惡性腫瘤患者；(4)參加過其他形式的康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組男性23例，女性17例；年齡58～82(66.10±3.86)歲；病程1～7(4.28±0.88)年；對(duì)照組男性22例，女性18例；年齡58～84(66.58±3.90)歲；病程1～6(4.25±0.90)年；兩組患者的性別、年齡及病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 健康管理團(tuán)隊(duì)由15名醫(yī)護(hù)人員組成，其中高級(jí)職稱5名，碩士6名，均從事社區(qū)慢病管理工作3年以上，具有扎實(shí)的健康教育知識(shí)，能夠熟練應(yīng)用PDCA 循環(huán)流程進(jìn)行健康教育。

1.2.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的知信行健康教育方式，以及門診健康指導(dǎo)和電話隨訪。健康教育內(nèi)容包括疾病的基本知識(shí)、藥物治療指導(dǎo)、日常生活飲食指導(dǎo)以及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組健康教育的基礎(chǔ)上，采用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行知信行教育。(1)計(jì)劃(P)-制定健康教育方案。充分考慮每位患者病情及患者社會(huì)關(guān)系的復(fù)雜性，依據(jù)患者的性別、年齡、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭功能、有無(wú)共患病、有無(wú)認(rèn)知障礙、用藥情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況等因素進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者及家屬需求，制訂個(gè)體化健康教育方案。(2)執(zhí)行(D)-實(shí)施健康教育。成立家庭醫(yī)生健康教育小組，依據(jù)每位患者具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。對(duì)早期帕金森病患者，指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，積極與患者溝通并給予一定的精神支持，做好帕金森疾病的用藥、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防治等相關(guān)知識(shí)的教育工作，力求控制癥狀，延緩疾病進(jìn)展；對(duì)中晚期帕金森的患者，幫助其妥善處理運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，根據(jù)患者的步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語(yǔ)言和(或)吞咽障礙等情況確定康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率。對(duì)具有感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的患者給予情感支持與疏導(dǎo)。同時(shí)，指導(dǎo)患者家屬掌握相關(guān)的照料護(hù)理技術(shù)，以期提高患者生存質(zhì)量，減少意外事件的發(fā)生。(3)檢查(C)-測(cè)定知信行水平，評(píng)估健康教育效果。健康教育結(jié)束后評(píng)估患者的執(zhí)行情況和生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋分析，并做出調(diào)整。(4)處理(A)-處理、反饋、調(diào)整健康教育方案。對(duì)患者及家屬的積極配合予以肯定，對(duì)癥狀和生活質(zhì)量得到明顯改善的患者予以表?yè)P(yáng)，對(duì)干預(yù)后仍存在一定問題的患者，及時(shí)對(duì)干預(yù)方案的內(nèi)容、方法、頻次等進(jìn)行調(diào)整，制訂新的目標(biāo)，并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。具體的PDCA循環(huán)見圖1。

圖1 帕金森綜合征患者的健康教育PDCA循環(huán)管理路線

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，具體評(píng)估項(xiàng)目如下。

1.3.1 知信行：自制知信行(Knowledge-Attitude-Practice Scale,KAP)量表[8]評(píng)估患者的知信行。該量表主要包括知識(shí)(16個(gè)條目，16分)、信念(8個(gè)條目，40分)、行為(8個(gè)條目，40分)3個(gè)維度，總分96分。(1)知識(shí)維度包含帕金森疾病基本知識(shí)、用藥常識(shí)、病情監(jiān)測(cè)知識(shí)、并發(fā)癥知識(shí)以及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)；(2)信念維度主要考察患者對(duì)于遵醫(yī)囑用藥、病情監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練以及學(xué)習(xí)帕金森病相關(guān)知識(shí)的態(tài)度；(3)行為維度主要調(diào)查患者在用藥管理，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、病情監(jiān)測(cè)等方面的行為。KAP得分越高，表明患者知信行水平越好。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：采用帕金森病評(píng)分量表-Ⅲ(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[9]評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，包括語(yǔ)言、面部震顫、強(qiáng)直、手部、腿部、步態(tài)平衡等14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分，得分越高，運(yùn)動(dòng)能力越差。

1.3.3 平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[10]評(píng)估患者的身體平衡能力，包含站立、起身、轉(zhuǎn)移、彎腰拾物、轉(zhuǎn)圈、雙腳蹬踏等14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分，得分越高，提示患者的身體平衡能力越好。

1.3.4 自我效能：一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[10]包括10個(gè)涉及患者面對(duì)困難或挫折時(shí)的總體自信心，每題1～4分，總分40分，得分越高，表明患者的自我效能感越強(qiáng)。

1.3.5 生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Quality of Life Scale,QOL)[11]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，量表包括患者的心理、生理、社會(huì)、環(huán)境以及整體生活質(zhì)量和健康的問題共26個(gè)，每題1～5分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.6 抑郁：采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[12]評(píng)估患者的抑郁情況，該量表主要包括20個(gè)與患者情緒狀況相關(guān)的問題，每題1～4分，總計(jì)80分，得分越高，抑郁程度越嚴(yán)重，得分>53分為存在抑郁。

1.3.7 睡眠：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]評(píng)估患者的睡眠情況，該量表由19個(gè)自評(píng)條目+5個(gè)他評(píng)條目組成，總分21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.3.8 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者入組前、干預(yù)6個(gè)月后以及干預(yù)12個(gè)月后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括褥瘡、便秘和跌碰傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；知信行水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后KAP評(píng)分比較 兩組患者知、信、行評(píng)分及KAP總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.013，P組間<0.001；F組間=12.849，P組間=0.001；F組間=8.265，P組間=0.005；F組間=36.327，P組間<0.001)，觀察組干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月的知、信、行評(píng)分及KAP總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者知、信、行評(píng)分及KAP總分均有隨時(shí)間變化而升高的趨勢(shì)(F時(shí)間=256.234，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=171.953，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=549.410，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=989.525，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=142.433，P交互<0.001；F交互=61.478，P交互<0.001；F交互=238.556，P交互<0.001；F交互=329.820，P交互<0.001)。詳見表1。

表1 兩組患者KAP評(píng)分比較(x±s，分)

組別n行為入組前干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)12個(gè)月后KAP總分入組前干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)12個(gè)月后對(duì)照組4023.93±4.4125.30±4.8326.53±3.7363.10±5.1665.58±4.6667.85±4.05*觀察組4024.20±4.1128.13±3.46*#31.93±2.90*△#62.88±6.8672.72±4.96*#80.55±3.90*△#

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)能力的比較 兩組患者UPDRS-Ⅲ、BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.409，P組間=0.239；F組間=2.645，P組間=0.108)，兩組患者UPDRS-Ⅲ、BBS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=211.569，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=722.619，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=15.216，P交互<0.001；F交互=48.918，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)能力比較(x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后GSES及QOL評(píng)分比較 兩組患者GSES及QOL評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=63.955，P組間<0.001；F組間=22.664，P組間<0.001)，觀察組干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月的GSES及QOL評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組患者GSES及QOL評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=1 463.475，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=445.499，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=765.303，P交互<0.001；F交互=233.449，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者GSES及QOL評(píng)分比較(x±s，分)

2.4 兩組干預(yù)前后SDS及PSQI評(píng)分比較 兩組患者SDS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.813，P組間=0.011)。干預(yù)12個(gè)月后，觀察組患者SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組患者PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.514，P組間=0.475)。兩組患者SDS及PSQI評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=973.872，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=2529.640，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=104.629，P交互<0.001；F交互=31.132，P交互<0.001)。見表4。

表4 兩組患者SDS及PSQI評(píng)分比較(x±s，分)

2.5 兩組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 入組前，兩組患者褥瘡、便秘和跌碰傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，觀察組跌碰傷的發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)12個(gè)月后，觀察組褥瘡及跌碰傷的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 干預(yù)后患者知信行水平與生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性 干預(yù)6個(gè)月后，患者知識(shí)、行為評(píng)分與UPDRS-Ⅲ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與GSES評(píng)分呈正相關(guān)；信念、行為評(píng)分與SDS、PSQI評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)；知識(shí)評(píng)分與QOL評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，知識(shí)、行為評(píng)分與UPDRS-Ⅲ評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)；與BBS評(píng)分呈正相關(guān)；知識(shí)、信念、行為評(píng)分與SDS、PSQI評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，與GSES、QOL評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表6。

表6 干預(yù)后患者知、信、行評(píng)分與UPDRS-Ⅲ、BBS、GSES、QOL、SDS、PSQI評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

帕金森綜合征是一種復(fù)雜、多癥狀的神經(jīng)退行性疾病，其發(fā)病率僅次于阿爾茲海默病，在老年人群中多發(fā)?，F(xiàn)階段，我國(guó)大約有170萬(wàn)帕金森病患者，且每年約新增10萬(wàn)例[7]。目前帕金森綜合征尚無(wú)根治的治療手段，患者出院后仍需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和精神支持，以達(dá)到延緩疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的目的。因此，帕金森綜合征患者出院后進(jìn)行規(guī)范有效的家庭健康教育，是治療疾病的重要途徑[14-15]。然而，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)帕金森綜合征的診療指南多著重于疾病的診斷方法和藥物治療，缺乏對(duì)疾病的家庭護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)，尤其是有針對(duì)性的健康指導(dǎo)。PDCA循環(huán)健康教育以策劃、實(shí)施、檢查和處理為路徑形成有機(jī)的管理環(huán)節(jié)，并在實(shí)施過程中根據(jù)效果對(duì)方案進(jìn)行不斷優(yōu)化改進(jìn)，是一個(gè)科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的循環(huán)管理體系[4]。臨床上，PDCA循環(huán)在提高老年慢性病患者的生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為等方面都取得了顯著成果[16]。林淑惠等[17]研究顯示，采用PDCA循環(huán)模式干預(yù)可顯著提高帕金森綜合征患者的用藥依從性，改善負(fù)面情緒。本研究對(duì)觀察組患者制訂出針對(duì)性的健康教育方案，通過科學(xué)規(guī)范的計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)和處理(A)四個(gè)環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣地對(duì)患者進(jìn)行健康教育和精神支持，以達(dá)到健康教育的動(dòng)態(tài)跟蹤和階梯上升的作用。結(jié)果顯示，與接受傳統(tǒng)健康教育模式的對(duì)照組比較，觀察組患者知信行水平均得到提高(均P<0.05)。提示PDCA循環(huán)可以將疾病知識(shí)和患者病情相結(jié)合，有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，提升患者的知信行水平。

自我效能可以體現(xiàn)患者克服困難或者挫折的信心，在個(gè)體行為中發(fā)揮著重要作用[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受有針對(duì)性的健康教育指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練后，其運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量、日常生活能力、自信心以及康復(fù)鍛煉的積極性均有所提高，且褥瘡、跌碰傷的發(fā)生率也低于對(duì)照組(P<0.05)。提示患者知信行水平提高后，能夠更加詳細(xì)地了解疾病相關(guān)知識(shí)，意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練、用藥護(hù)理對(duì)于緩解病情和功能恢復(fù)有重要意義，同時(shí)結(jié)合家庭情感支持，可以讓患者的自我效能得到進(jìn)一步提高，從而提高患者自我管理水平[10，19]。相關(guān)分析結(jié)果也顯示，患者的知信行水平與生活質(zhì)量的改善具有相關(guān)性，進(jìn)一步說(shuō)明采用PDCA循環(huán)模式的健康教育可以提高患者的知信行水平，從而改善其自我效能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

帕金森病患者大腦內(nèi)的多巴胺、血清素等分泌紊亂，常伴隨著焦慮、失眠和抑郁等情感障礙[20-21]。傳統(tǒng)的健康教育模式多以圖文形式開展，雖然可以向患者傳授疾病和護(hù)理相關(guān)知識(shí)，但由于缺乏針對(duì)性，仍無(wú)法有效緩解患者的情感障礙。研究顯示，PDCA指導(dǎo)的健康教育可以使患者的知、信、行處于良性循環(huán)中，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的情緒以及睡眠狀況較對(duì)照組改善。提示PDCA循環(huán)模式的知信行教育，可以有效減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善情緒及睡眠障礙，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的健康教育，以PDCA循環(huán)為基礎(chǔ)的家庭健康教育模式可以提高帕金森綜合征患者的知信行水平及運(yùn)動(dòng)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量，值得推廣。