秦翔宇，任金龍，王銀霞

（山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山西汾陽 032200）

扁桃體切除術是耳鼻喉科常見手術，是治療慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體角化癥及扁桃體良性腫瘤等疾病的主要手段。臨床上切除扁桃體的手術方法較多，如傳統(tǒng)扁桃體切除術、擠切法、電刀切除、CO2激光切除等[1]。近年來，關于低溫等離子扁桃體切除術與傳統(tǒng)扁桃體切除術的對比研究較多。有研究表明扁桃體切除術后創(chuàng)面的白膜與患者術后創(chuàng)面出血、感染、疼痛有關[2]。然而低溫等離子扁桃體切除術后形成的白膜與傳統(tǒng)扁桃體切除術后形成的白膜是否具有同樣的組織學基礎，是否可以作為術后創(chuàng)面愈合情況的觀察指標尚不明確。本研究擬比較低溫等離子扁桃體切除術與傳統(tǒng)扁桃體切除術后白膜的形成情況、形成及脫落時間，采用動物實驗比較白膜的病理學性質，探討兩種術式所形成的白膜有無差異及是否可以作為術后創(chuàng)面恢復情況的觀察指標。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料選取2018年10月—2019年10月在山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的行扁桃體切除術的患者60 例。納入標準：①慢性扁桃體炎反復急性發(fā)作或形成扁桃體周圍膿腫；②扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸，言語含糊不清；③慢性扁桃體炎引起的風濕熱、腎炎、關節(jié)炎、風濕性心臟病，或與鄰近組織器官病變相關；④扁桃體角化或白喉帶菌，經保守治療無效；⑤扁桃體良性腫瘤；排除標準：①急性扁桃體炎發(fā)作；②血液病、代償機制不全的心臟病、活動性肺結核；③風濕熱及腎炎等全身癥狀未控制者；④脊髓灰白質炎及流感，女性處于月經期。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將60 例患者分為低溫等離子扁桃體切除術組和傳統(tǒng)扁桃體切除術組，每組30 例。低溫等離子扁桃體切除術組，男性17 例，女性13 例；年齡4～48 歲，平均（18.50±14.36）歲；平均體質量指數（20.89±5.82）kg/m2；扁桃體肥大程度：Ⅰ度3 例、Ⅱ度18 例、Ⅲ度9 例；平均病程（46.50±25.50）個月。傳統(tǒng)扁桃體切除術組，男性14 例，女性16 例；年齡4～49 歲，平均（18.20±13.94）歲；平均體質量指數（21.62±4.91）kg/m2；扁桃體肥大程度：Ⅰ度1 例、Ⅱ度15 例、Ⅲ度14 例；平均病程（37.50±25.50）個月。兩組患者的性別構成、年齡、體質量指數、扁桃體肥大程度、平均病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 實驗動物使用ICR 小鼠進行動物實驗[3]。ICR 小鼠30 只，由山西醫(yī)科大學實驗動物中心提供[實驗動物生產許可證號：SCXK（晉）2019-0004]，雄雌各半，體重18～22 g，4～5 周齡，在山西醫(yī)科大學附屬汾陽學院實驗動物中心分籠飼養(yǎng)。

1.2 方法

1.2.1 臨床實驗所有患者術前禁食、水，全身麻醉下由同一醫(yī)師進行手術，術中保持墊肩仰臥位，嚴格遵循無菌操作規(guī)范。低溫等離子扁桃體切除術組患者手術器材為美創(chuàng)低溫等離子手術系統(tǒng)，刀頭402#，切割功率為6 檔，凝血功率為5 檔，切割過程以生理鹽水為介質，完整切除扁桃體，并完善止血。傳統(tǒng)扁桃體切除術組患者采用傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體，完善止血。術后兩組患者均給予常規(guī)抗生素靜脈滴注，連續(xù)2 d，以預防感染。

1.2.2 動物實驗30 只ICR 小鼠均由同一醫(yī)師進行操作。小鼠經腹腔注射0.10 mL 10%水合氯醛麻醉后，以牙線捆綁小鼠牙齒。用傳統(tǒng)手術刀切割每只小鼠左側口腔2.0 cm×2.0 cm 的黏膜及黏膜下組織，棉球壓迫止血；用低溫等離子刀切割右側同樣大小的黏膜及黏膜下組織，踩凝血鍵止血。2 d后白膜完全形成，同法取出白膜。

1.3 結果評定

由專人負責觀察并記錄兩種手術方式下創(chuàng)面白膜的形成情況、形成時間、脫落時間，制備小鼠白膜病理切片。結合臨床實踐并參考文獻[4]將創(chuàng)面白膜形成情況分為好、中、差3 個等級：創(chuàng)面被白膜均勻覆蓋，色白，前、后弓和懸雍垂、軟腭無水腫為好；創(chuàng)面白膜不均勻，色灰暗，前、后弓或懸雍垂、軟腭輕度水腫為中；創(chuàng)面白膜紅白相間，前、后弓或懸雍垂、軟腭明顯水腫為差。白膜形成時間：從手術結束到雙側白膜形成的時間。白膜開始脫落時間：從手術結束到雙側白膜開始脫落的時間；白膜完全脫落時間：從手術結束到雙側白膜完全脫落的時間。小鼠白膜標本經10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，HE 染色，采用雙盲法在光學顯微鏡下觀察病理切片的病理形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數資料以構成比（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料以等級表示，比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組創(chuàng)面白膜形成情況的比較

兩組患者創(chuàng)面白膜形成情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.000，P=0.045），低溫等離子扁桃體切除術組好于傳統(tǒng)扁桃體切除術組。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面白膜形成情況的比較 （n=30，例）

2.2 兩組術后白膜形成及脫落時間的比較

兩組患者術后白膜形成時間、開始脫落時間及完全脫落時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），低溫等離子扁桃體切除術組白膜形成時間較傳統(tǒng)扁桃體切除術組早，白膜開始脫落、完全脫落時間較傳統(tǒng)扁桃體切除術組晚。見表2。

表2 兩組術后白膜形成及脫落時間比較 （n=30，xˉ± s）

2.3 小鼠白膜的病理形態(tài)

小鼠口腔右側經低溫等離子刀切割后形成白膜的顯微鏡下表現：表面滲出、壞死不明顯，被覆大量玻璃樣變的膠原蛋白，內可見慢性炎癥細胞浸潤（見圖1）。小鼠口腔左側經傳統(tǒng)手術刀切割后形成白膜的顯微鏡下表現：黏膜面糜爛、滲出、壞死，大量中性粒細胞及個別淋巴漿細胞浸潤，纖維組織增生及間質黏液變性（見圖2）。

圖1 低溫等離子刀切割后形成白膜的病理形態(tài)（HE染色×10）

圖2 傳統(tǒng)手術刀切割后形成白膜的病理形態(tài)（HE染色×10）

3 討論

低溫等離子射頻技術集消融、切割、打孔、降溫、凝血、吸引于一體，操作方便，手術時間短，術中出血少，術后創(chuàng)傷小，對耳鼻咽喉頭頸外科手術的蓬勃發(fā)展有極大促進作用[5-6]。臨床應用低溫等離子射頻技術切除扁桃體已有十余年[7-8]。有研究[9]認為各種熱切器械中，等離子工作溫度最低，又具備多種功能，最具優(yōu)勢。目前國內研究主要通過對比手術時間、術中出血量、術后疼痛、白膜形成及脫落時間等來探究以低溫等離子切除扁桃體為代表的“熱”切法和傳統(tǒng)扁桃體切除術為代表的“冷”切法的優(yōu)劣[10]。臨床上對這兩種手術方式的優(yōu)缺點尚存在爭議[11]，對于白膜的性質，同樣眾說紛紜。

本研究比較低溫等離子和傳統(tǒng)扁桃體切除術的3 項臨床指標，發(fā)現兩種方法各有優(yōu)勢。術后創(chuàng)面白膜形成情況比較，低溫等離子扁桃體切除術組優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體切除術組；白膜形成時間比較，低溫等離子扁桃體切除術組同樣優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體切除術組。其原因在于兩者工作原理不同：低溫等離子射頻技術是通過具有導體性質的介質（鹽）在電極四周形成一個高速運動的等離子體區(qū)，該區(qū)的粒子高度離子化，這些粒子具有巨大的能量，足以破壞機體組織的分子鏈，從而在較低的溫度（40～70℃）下造成分子鍵斷裂，達到消融或切割的效果[12]。低溫等離子扁桃體切除術對扁桃體周圍組織損傷小，術中出血少，創(chuàng)面整潔，有助于白膜的形成。傳統(tǒng)扁桃體切除術則是應用扁桃體剝離子將其從被膜外的周圍組織中鈍性分離，對周圍組織牽拉多。對于反復發(fā)生扁周膿腫、造成扁桃體周圍組織黏連的患者，傳統(tǒng)扁桃體切除術剝離扁桃體時的深度、力度均不易掌握，可能造成術中出血多，創(chuàng)面粗糙、肌層裸露，影響術后白膜的形成。而低溫等離子扁桃體切除術組的白膜開始脫落時間、完全脫落時間較傳統(tǒng)扁桃體切除術組均延遲，這與大多國內、外學者的研究結果[13-16]相符。有學者[10]認為其原因可能有：①等離子的工作溫度相較體溫仍偏高，可對組織產生熱損傷，導致膠原變性后形成覆蓋于扁桃體窩的保護膜，從而延遲了炎癥細胞的浸潤和纖維組織的形成；②低溫等離子扁桃體切除術組的白膜比傳統(tǒng)手術組的厚，厚度的增加延長了白膜脫落的時間。也有研究[17]發(fā)現兩組白膜脫落時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。當然，術后創(chuàng)面白膜的形成及脫落也受口腔衛(wèi)生、炎癥控制、飲食習慣、營養(yǎng)情況、基礎疾病等的影響，所以這一點仍有待研究。

白膜的成分目前尚無定論。項光早等[13]認為傳統(tǒng)扁桃體切除術形成的白膜單純由炎癥細胞浸潤和纖維組織組成，低溫等離子扁桃體切除術后形成的白膜是變性的膠原形成薄膜覆蓋于扁桃體窩表面，但缺乏病理學支持。郭筠芳等[18]認為傳統(tǒng)扁桃體切除術后24 h 內扁桃體窩形成白色假膜，低溫等離子切除術則即刻形成蛋白質假膜。葉鈺華等[19]則認為低溫等離子扁桃體切除術后創(chuàng)面是淺潰瘍。祝小莉等[20]發(fā)現低溫等離子刀輔助內鏡下切除扁桃體術后假膜形成和傷口恢復等臨床表現與傳統(tǒng)手術方式的臨床表現類似，但同樣無確切病理學支持。本研究通過比較經低溫等離子刀和傳統(tǒng)手術刀切割小鼠口腔黏膜后分別形成的白膜的病理形態(tài)，發(fā)現傳統(tǒng)手術刀切割后形成的白膜鏡下顯示黏膜面糜爛、滲出、壞死，大量中性粒細胞及個別淋巴漿細胞浸潤，纖維組織增生及間質黏液變性；低溫等離子刀切割后形成的白膜鏡下顯示黏膜表面滲出、壞死不明顯，被覆大量玻璃樣變的膠原蛋白，內可見慢性炎癥細胞浸潤。

本研究小鼠經低溫等離子刀切割后形成的白膜是由變性的膠原蛋白與炎癥細胞浸潤而成，炎癥細胞浸潤相對較輕，這與國外相關研究一致[21]。膠原蛋白是由成纖維細胞分泌合成的，具有支持、營養(yǎng)、聯結，保護的作用[22]；傳統(tǒng)手術刀切割后形成的白膜是纖維組織增生和炎癥細胞浸潤而成。纖維組織的細胞成分很少，主要是由成纖維細胞分泌的細胞間質和巨噬細胞、漿細胞等組成，具有結合、支撐、儲存水分和防御細菌入侵的功能。因此，低溫等離子扁桃體切除術后的白膜僅具有支持、營養(yǎng)、保護的作用；雖然其本身有屏障的作用，但其抗感染作用依賴于自身的免疫功能。而傳統(tǒng)手術后的白膜除支持、保護等作用外，還有防御細菌入侵、抗感染功能，可以更好地預防術后感染。然而有研究[23]發(fā)現低溫等離子射頻技術能減輕豬皮膚感染創(chuàng)面的炎癥反應，減少創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合，可能與低溫等離子工作時等離子體殺滅病原菌及流動的生理鹽水帶走部分細菌、組織碎片有關，但皮膚與口腔黏膜創(chuàng)面愈合過程不盡相同[24]。

本研究也有不足之處，如動物實驗不能完全模擬人體扁桃體手術切除的組織結構和術后轉歸，且本研究的病理結果反映的是術后早期白膜的組織形態(tài)學結構，可完善術后7 d、14 d 的標本，進一步觀察、分析術后白膜的演變，結果可能更可靠。低溫等離子扁桃體切除術后熱損傷的深度、射頻功率、口腔唾液的殺菌作用，同樣影響術后白膜的形成及創(chuàng)面的愈合，仍需進一步探究。

綜上所述，本研究認為低溫等離子扁桃體切除術具有創(chuàng)面白膜形成早，白膜生長好的優(yōu)勢，有助于患者術后創(chuàng)面的恢復；但白膜脫落時間長于傳統(tǒng)扁桃體切除術，通過對白膜性質的病理學分析，提示在扁桃體切除術后的預防感染方面，傳統(tǒng)切除術則更有優(yōu)勢。