馬杰，廖紅娟，張焱，李璐瑜，張潔瓊，趙曙光，宋秀娟

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊 050000）

卵圓孔未閉是成人中常見的先天性心臟異常，發(fā)病率為20%～25%，一般認為卵圓孔未閉的分流量較低，不會引起兩心房間的分流及心臟血流動力學(xué)改變[1]。近年來研究表明[2-3]，卵圓孔未閉與原因不明腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切，可引起下肢深靜脈或盆腔深靜脈血栓等，且發(fā)生過血栓的卵圓孔未閉患者再發(fā)的危險性相對較高，故盡早診斷和治療該病對改善患者的預(yù)后具有重要意義。經(jīng)食管超聲心動圖檢查（transesophageal echocardiography,TEE）是診斷卵圓孔未閉的金標準，能清楚顯示房間隔的細微結(jié)構(gòu)，但因為是有創(chuàng)操作，并需表面麻醉，在診斷時存在一定局限性[4-5]。經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography,cTTE）可通過注射對比劑并結(jié)合聲學(xué)造影對心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流來源進行觀察，對卵圓孔未閉的診斷具有一定的價值[6]。經(jīng)食管超聲心動圖聲學(xué)造影（contrast transesophageal echocardiography, cTEE）可清晰觀察卵圓孔未閉的大小、形態(tài)及周圍情況。經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（contrast transcranial doppler,cTCD）通過注射對比劑檢測大腦中的動脈血流信號，可用于腦血管水平及分流情況的評估[8-9]。以往臨床多比較cTTE 和cTEE 對卵圓孔未閉的診斷效能，但關(guān)于兩項技術(shù)聯(lián)合cTCD 診斷的報道較少，且尚未明確不同檢查手段在臨床治療中的指導(dǎo)作用。鑒于此，本研究探討cTTE、cTEE 分別聯(lián)合cTCD 在卵圓孔未閉診斷及介入封堵術(shù)中的應(yīng)用價值，旨在為臨床早期診斷及預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的551 例高度疑似卵圓孔未閉患者作為研究對象。其中，男性282 例，女性269 例；年齡12～69 歲，平均（41.62±8.83）歲；有吸煙史117 例，無吸煙史434 例；癥狀表現(xiàn)：暈厥34 例，頭痛178 例，頭暈216 例，四肢無力123 例。納入標準：臨床以頭痛、不明原因暈厥、頭暈等為主要癥狀；接受cTTE、cTEE 分別聯(lián)合cTCD 檢查，且對對比劑無過敏反應(yīng)；接受介入封堵術(shù)治療且無手術(shù)禁忌證；患者或家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：妊娠期或哺乳期女性；合并感染性傳染疾??；伴有精神及認知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法

選擇飛利浦EPIQ CVx 彩色超聲診斷系統(tǒng)（飛利浦超聲股份有限公司，國械注進：20203060322）進行檢查，cTTE 探頭頻率為3～5 MHz，cTEE、TEE 探頭頻率為7 MHz。

1.2.1 TEE 檢查叮囑患者空腹8 h，取左側(cè)臥位并屈曲雙下肢，使用1%利多卡因氣霧劑表面麻醉后，將探頭置入患者食管中段處，以0～130°多角度觀察房間隔卵圓孔處，判斷是否有分流信號、歐式瓣或希阿里氏網(wǎng)（Chiari network，CN）等，觀察左心耳是否出現(xiàn)血栓，升主動脈有無斑塊。

1.2.2 cTTE檢查在患者左肘靜脈留置靜脈通道后連接三通管，取2 支10 mL 注射器備用，用其中一支注射器抽取8 mL 的生理鹽水，另外一支抽取1 mL 空氣并連接三通管回抽1 mL 血液，將兩支注射器來回對推20 次左右作為對比劑。在患者靜息狀態(tài)下注射對比劑，觀察右心微泡顯影情況、左心是否存在微泡顯影及顯影時間。在注射對比劑時叮囑患者對著壓力表連接管用力吹氣5 s 以上，至壓力表超過40 mmHg 為有效，待右心內(nèi)充滿微泡時釋放有效Valsalva 動作，觀察左心內(nèi)是否出現(xiàn)微泡顯影及顯影時間。以靜止單幀圖像上左心內(nèi)出現(xiàn)的最大微泡數(shù)量將向右向左分流（right to left shunt, RLS）分為4 級：0 級，左心內(nèi)無微泡；Ⅰ級，左心內(nèi)有1～10 個微泡/幀；Ⅱ級，左心內(nèi)有11～30 個微泡/幀；Ⅲ級，左心內(nèi)有＞30 個微泡/幀。

1.2.3 cTEE檢查取食管中段45～90°切面，顯示房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔間明確的縫隙，其余操作與cTTE 檢查一致，觀察左心房內(nèi)微泡來源、顯影時間及持續(xù)時間。

1.2.4 cTCD 檢查首先將超聲探頭置于右側(cè)顳窗，觀察右側(cè)大腦中動脈，并調(diào)整超聲參數(shù)，以獲得清晰血流信號。

cTTE 和cTCD 檢查完成后在患者肘靜脈建立靜脈通路，用8 mL 生理鹽水+1 mL 空氣+1 mL 患者自體回血，三通開關(guān)連通后來回快速推注操作20 次以上，保證生理鹽水、空氣、血充分混合。分別于患者靜息狀態(tài)下及Valsalva 動作下注射提前配制好的對比劑，觀察顱內(nèi)微栓子信號（microembolic signals,MES）、左心室四腔心切面在3～5 個心動周期內(nèi)微泡顯影情況。

1.2.5 診斷標準參考《卵圓孔未閉處理策略中國專家建議》[10]中相關(guān)標準，TEE 以卵圓窩繼發(fā)隔與原發(fā)隔存在未融合的裂隙，經(jīng)超聲可見有細束的斜行過隔血流信號則可診斷為卵圓孔未閉；cTTE以左心室四腔心切面在3～5 個心動周期內(nèi)有微泡顯影，存在RLS 則可確診為卵圓孔未閉；cTEE 以觀察到卵圓孔處有分流則可確診為卵圓孔未閉。聯(lián)合診斷以符合cTTE、cTEE 任一標準則可確診為卵圓孔未閉。

1.3 介入封堵術(shù)

對確診為卵圓孔未閉的患者進行介入封堵術(shù)治療[11]?；颊叱Ｒ?guī)麻醉，在右側(cè)股靜脈穿刺，將6 F右心導(dǎo)管及導(dǎo)引鋼絲穿刺于右心房，經(jīng)卵圓孔將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入左心房及左上肺靜脈，更換加硬導(dǎo)絲，將長鞘自下腔靜脈、右心未閉卵圓孔送至左心房，經(jīng)輸送鞘管送入卵圓孔未閉封堵器進行封堵。經(jīng)胸超聲判斷封堵器的位置，觀察封堵位置是否良好、封堵器是否固定良好且不影響心瓣膜功能，確認無誤后釋放封堵器。術(shù)后給予患者阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字HJ20160684，規(guī)格：100 mg）100 mg 口服，1 次/d。

1.4 觀察指標

①以TEE 診斷結(jié)果為金標準，cTTE、cTEE 分別聯(lián)合cTCD 對卵圓孔未閉的診斷效能，包括敏感性、特異性及準確性。②術(shù)后隨訪1年，術(shù)后6 個月的封堵有效率及3 個月、6 個月、1年的心慌、胸悶、胸痛癥狀發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；采用一致性Kappa 檢驗，以κ 值評價各方法單獨及聯(lián)合診斷與金標準的一致性，κ 值≥0.74 提示一致性好，κ 值為0.4～＜0.74 提示一致性一般，κ 值＜0.4 提示一致性差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEE診斷結(jié)果

TEE 確診卵圓孔未閉525 例（95.28%）；其余26 例中，小房間隔缺損21 例（80.77%），肺動靜脈瘺5 例（19.23%）。

2.2 cTTE診斷結(jié)果

cTTE 診斷卵圓孔未閉與TEE 診斷結(jié)果的一致性一般（κ=0.607）。見表1。

表1 cTTE診斷結(jié)果 例

2.3 cTTE聯(lián)合cTCD診斷結(jié)果

cTTE 聯(lián)合cTCD 診斷卵圓孔未閉與TEE 診斷結(jié)果的一致性一般（κ=0.646）。見表2。

表2 cTEE聯(lián)合cTCD診斷結(jié)果 例

2.4 cTEE檢測結(jié)果

cTEE 診斷卵圓孔未閉與TEE 診斷結(jié)果的一致性好（κ=0.790）。見表3。

表3 cTEE診斷結(jié)果 例

2.5 cTEE聯(lián)合cTCD診斷結(jié)果

cTEE 聯(lián)合cTCD 診斷卵圓孔未閉與TEE 診斷結(jié)果的一致性好（κ=0.883）。見表4。

表4 cTEE聯(lián)合cTCD診斷結(jié)果 例

2.6 cTTE、cTEE分別聯(lián)合cTCD的診斷效能比較

cTTE 與cTEE 診斷的敏感性和準確性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.294 和7.682，P=0.001 和0.006），cTEE 高于cTTE；cTTE 聯(lián)合cTCD 與cTEE聯(lián)合cTCD 診斷的敏感性及準確性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.916 和10.235，均P=0.000），cTEE聯(lián)合cTCD 高于cTTE 聯(lián)合cTCD。見表5。

表5 cTTE、cTEE及分別聯(lián)合cTCD的診斷效能 %

2.7 預(yù)后情況

經(jīng)術(shù)后1年隨訪，介入封堵術(shù)后6 個月封堵有效率為81.30%；術(shù)后3 個月出現(xiàn)心慌34 例，胸悶40 例，胸痛48 例，總發(fā)生率為22.14%；術(shù)后6 個月出現(xiàn)上述癥狀67 例，總發(fā)生率為12.76%；術(shù)后1年仍有上述癥狀2 例，總發(fā)生率為0.38%。

3 討論

卵圓孔未閉屬于一種先天性心臟結(jié)構(gòu)異常的疾病，由于大部分患者患病后不會出現(xiàn)心臟內(nèi)血液分流或分流量很小，故常無明顯癥狀。近年來，隨著臨床對卵圓孔未閉的關(guān)注度越來越高，多項研究均表明卵圓孔未閉可加劇心腦血管疾病的癥狀，且與外周動脈栓塞、腦卒中等疾病密切相關(guān)[11-12]。目前，臨床針對卵圓孔未閉的治療以介入封堵術(shù)為主，雖通過關(guān)閉卵圓孔可達到根治的目的，但由于該術(shù)式不適用于所有患者，且具有嚴格的適應(yīng)證及禁忌證，故在手術(shù)前需要進行全面的評估[13]。因此，尋找更為有效的診斷方式對提高卵圓孔未閉的診斷效能、定量評估治療效果具有重要意義。

目前，臨床將TEE 診斷結(jié)果作為診斷卵圓孔未閉的金標準。TEE 可清楚顯示房間隔的細微結(jié)構(gòu)，有利于疾病周圍病灶形態(tài)、大小及周邊情況的評估，但該診斷方法還存在一定的局限性，不僅需要表面麻醉，且對患者具有一定的創(chuàng)傷性，存在較大的風(fēng)險[14-15]，對RLS Ⅱ、Ⅲ級患者會出現(xiàn)觀察不到部分分流信號的情況，影響檢出率[16]。本研究將TEE 作為金標準，結(jié)果顯示，cTTE、cTEE、cTTE 聯(lián)合cTCD、cTEE 聯(lián)合cTCD 診斷卵圓孔未閉與TEE 的一致性分別為0.607、0.790、0.646 及0.883，進一步分析診斷效能發(fā)現(xiàn)，cTEE 聯(lián)合cTCD 診斷的敏感性及準確性高于cTTE 聯(lián)合cTCD，提示兩種診斷方式聯(lián)合cTCD 均可對卵圓孔未閉進行診斷，但cTEE 聯(lián)合cTCD 的診斷效能更高。其原因可能是因為cTEE 作為檢查心臟及大血管解剖結(jié)構(gòu)及功能的無創(chuàng)診斷方式，可在透聲窗狹窄的情況下減少胸骨與肋骨的阻擋，進而將心內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間方位清晰地擴大顯示；而cTCD 不僅可通過對腦底動脈血流信號的直接描述反映腦血管的功能狀態(tài)，還可對腦血管閉塞的程度及范圍進行評估[17-18]。在聯(lián)合cTCD 后，cTTE 仍會受到肺氣過多、肥胖等因素的限制，導(dǎo)致檢出率較低，而cTEE 在聯(lián)合cTCD 后的檢查視野完整，有利于觀察卵圓孔未閉的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征，且更容易區(qū)分心臟內(nèi)血液異常分流情況，對微泡的監(jiān)測敏感性更高[19-21]。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)術(shù)后1年隨訪，介入封堵術(shù)后6 個月封堵有效率為81.30%，術(shù)后3 個月、6 個月、1年出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛等總發(fā)生率為22.14%、12.76%及0.38%，表明cTTE、cTEE 分別聯(lián)合cTCD 可為介入封堵術(shù)的治療預(yù)后提供重要的參考信息，確認封堵的成功率，最大程度地保證了手術(shù)治療的準確性。

綜上所述，cTTE、cTEE 分別聯(lián)合cTCD 均可診斷卵圓孔未閉，但cTEE 聯(lián)合cTCD 的診斷效能更高，有助于指導(dǎo)介入封堵術(shù)。