王琰，李永星，郭華，張浩然，趙澤林

（1.滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)六科，河北滄州 061001；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)二科，河北滄州 061000；3. 孟村縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北滄州 061400）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是心血管常見危重急癥，主要是指因血栓形成、冠狀動脈粥樣硬化等影響心肌組織正常血液供應(yīng)而導(dǎo)致冠狀動脈急性堵塞，從而誘發(fā)的部分心肌缺血性壞死[1-2]。 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療AMI的常見方案，可在短時(shí)間內(nèi)開通梗死血管，縮小心肌梗死面積，恢復(fù)缺血心肌組織的血流灌注，改善左心室功能，但術(shù)后仍有12.0%～32.8%的患者難以獲得理想的心肌組織再灌注，冠狀動脈造影表現(xiàn)為心肌梗死溶栓TIMI 血流分級0～Ⅱ級，即慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象[3-5]。目前，關(guān)于慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與微循環(huán)栓塞、微血管損傷、缺血再灌注損傷、炎癥細(xì)胞浸潤、氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素相關(guān)[6]。研究證實(shí)，PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流將會延長患者住院時(shí)間，加大術(shù)后梗死面積，增加再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性猝死等主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，掌握PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流的危險(xiǎn)因素、篩查高危人群以降低PCI 術(shù)后的住院病死率、減少主要心血管不良事件尤為關(guān)鍵。本研究回顧性分析280 例AMI 患者的臨床資料，探討影響AMI 患者急診PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2020年9月于滄州市中心醫(yī)院接受急診PCI 術(shù)的280 例AMI 患者的臨床資料。其中，男性205 例，女性75 例；年齡29～74 歲，平均（59.05±4.94）歲；Killip 分級：＜Ⅱ級215 例，≥Ⅱ級65 例；合并癥：高血壓159 例，糖尿病45 例，高脂血癥126 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確病情；發(fā)病至急診PCI 術(shù)時(shí)間＜12 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間＞24 h；年齡＞75 歲；伴有嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌疾病、心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭；合并慢性肺源性心臟病、急性肺水腫、呼吸衰竭；既往有冠狀動脈搭橋史、冠狀動脈支架植入史、心肌梗死病史；自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、感染性疾病、外周血管病或大血管疾病；對抗凝劑、麻醉劑、對比劑等藥物過敏；近期接受阿司匹林等抗血小板藥物治療；伴有心臟破裂、二尖瓣腱索斷裂、室間隔穿孔等嚴(yán)重AMI 并發(fā)癥；妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 分組術(shù)后心肌梗死冠狀動脈溶栓后冠狀動脈血流情況采用TIMI 血流分級描述：閉塞遠(yuǎn)端無血流或無再灌注為0 級；部分灌注，部分對比劑可通過閉塞部位，但無法充分顯影遠(yuǎn)端冠狀動脈為Ⅰ級；部分再灌注，對比劑可完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但相比正常的冠狀動脈，對比劑清除及進(jìn)入速度較慢為Ⅱ級；完全再灌注，對比劑在冠狀動脈內(nèi)可快速清除及充盈為Ⅲ級。TIMI 血流分級0～Ⅱ級的患者納入慢血流/無復(fù)流組，共46 例；其余為正常血流組，234 例。

1.2.2 基礎(chǔ)資料采集詢問患者的病史，記錄患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、癥狀至PCI 時(shí)間、Killip 分級等。吸煙判定標(biāo)準(zhǔn)為：每日吸煙至少1 支，且連續(xù)吸煙1年以上。

1.2.3 造影結(jié)果及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)記錄患者的血管直徑、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、支架數(shù)量、球囊擴(kuò)張次數(shù)、病變血管數(shù)量（單支/雙支/3 支）、梗死相關(guān)血管[左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）、左前降支（LAD）]、病變位置（近段、中段、遠(yuǎn)段）及血栓負(fù)荷程度（輕度、中度、重度）。根據(jù)TIMI 血栓分級對血栓負(fù)荷程度進(jìn)行評估，輕度：0、1 級，中度：2、3 級，重度：＞3 級。TIMI 血栓分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級，造影下未見血栓影；1 級，可疑血栓，表現(xiàn)為造影下管腔顯影模糊、云霧影、病變輪廓不規(guī)則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但無法確診血栓；2 級，明確存在血栓，線性尺寸＜1/2 血管直徑；3 級，明確存在血栓，線性尺寸為血管直徑的1/2～2 倍；4 級，明確存在血栓，線性尺寸＞2 倍的血管直徑；5 級，血栓形成導(dǎo)致完全閉塞。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測所有患者入院后即刻采集3 mL 靜脈血，室溫下靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為6 cm，取上清液，采用葡萄糖氧化酶法檢測入院即刻的血糖水平。所有患者入院第2 天清晨空腹抽取5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為6 cm，取上清液待測；通過免疫比濁法（試劑盒購自上海榕柏生物技術(shù)有限公司）測定D-二聚體（D-D）水平；采用AU5400 自動生化分析儀（日本Olympus 公司）測定血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）。

1.2.5 住院期間用藥情況記錄患者鈣離子通道阻滯劑、β 受體阻滯劑、血管緊張受體阻滯劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、替羅非班、利尿劑、醛固酮拮抗劑、硝酸脂類的使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢血流/無復(fù)流發(fā)生情況

280 例AMI 患者急診PCI 術(shù)后TIMI 血流分級0 級8例，Ⅰ級20 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級234 例。

2.2 兩組的基線資料比較

兩組患者的收縮壓、吸煙、癥狀至PCI 時(shí)間及Killip 分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），慢血流/無復(fù)流組收縮壓低于正常血流組，吸煙率、癥狀至PCI 時(shí)間≥6 h 及Killip 分級≥Ⅱ級的構(gòu)成比高于正常血流組；兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、舒張壓、心率、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 兩組的造影結(jié)果及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的血栓負(fù)荷程度比較，經(jīng)Z檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），慢血流/無復(fù)流組重度血栓負(fù)荷28 例（60.87%），正常血流組103 例（44.02%），重度構(gòu)成比慢血流/無復(fù)流組高于正常血流組；兩組的血管直徑、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間、支架數(shù)量、球囊擴(kuò)張次數(shù)、病變血管數(shù)量及梗死相關(guān)血管、病變位置的構(gòu)成比，經(jīng)t或Z檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組生化指標(biāo)比較

兩組患者的入院即刻血糖、D-D、LDL-C 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），慢血流/無復(fù)流組入院即刻血糖、D-D、LDL-C 水平高于正常血流組；兩組患者的Scr、UA、TC、TG、HDL-C、WBC、NEU、ALT、AST、GGT 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組生化指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組生化指標(biāo)比較 （±s）

組別正常血流組慢血流/無復(fù)流組t 值P 值n 234 46入院即刻血糖/（mmol/L）10.62±1.02 12.99±2.11 7.254 0.000 D-D/（mg/L）0.43±0.12 0.79±0.18 16.964 0.000 Scr/（μmol/L）70.62±10.15 71.59±10.85 0.586 0.558 UA/（μmol/L）9.98±1.16 10.06±1.55 0.403 0.687 TC/（mmol/L）4.29±0.56 4.18±0.51 0.536 0.598 TG/（mmol/L）1.53±0.82 1.61±0.76 0.384 0.711組別正常血流組慢血流/無復(fù)流組t 值P 值LDL-C/（mmol/L）2.92±0.76 3.41±0.56 4.154 0.000 HDL-C/（mmol/L）1.06±0.39 1.11±0.42 0.695 0.368 WBC/（×109/L）10.92±2.18 10.37±2.58 1.516 0.131 NEU/（×109/L）7.56±2.54 7.99±2.65 0.865 0.228 ALT/（u/L）20.38±4.15 21.14±5.28 1.083 0.280 AST/（u/L）24.56±4.26 23.99±4.85 0.810 0.419 GGT/（u/L）15.02±6.74 15.59±5.48 0.539 0.590

2.5 兩組住院期間用藥情況比較

兩組住院期間用藥情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組住院期間用藥情況比較 例

2.6 影響PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生慢血流/無復(fù)流為因變量，以吸煙、收縮壓、癥狀至PCI 時(shí)間、Killip 分級、入院即刻血糖、D-D、LDL-C及血栓負(fù)荷程度為自變量（賦值見表5）。進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果：吸煙[=2.197（95% CI：1.158，4.167）]、收縮壓＜120 mmHg[=1.889（95% CI：1.564，2.672）]、癥狀至PCI 時(shí)間≥6 h [=3.094（95% CI：1.618，5.914）]、Killip 分級≥Ⅱ級[=2.014（95% CI：1.016，3.989）]、入院即刻血糖≥10.0 mmol/L [=1.546（95% CI：1.168，2.465）]、D-D ≥0.5 mg/L [=1.956（95% CI：1.175，2.745）]、LDL-C ≥3.37 mmol/L [=1.624（95% CI：0.895，2.165）]、重度血栓負(fù)荷[=2.369（95% CI：1.325，5.750）]是PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表6。

表5 自變量賦值表

表6 影響PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流發(fā)生的多因素Logistic回歸模型參數(shù)

3 討論

3.1 慢血流/無復(fù)流的意義及危害

慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象主要發(fā)生在再灌注后的前2 h 內(nèi)，是指在開通梗死相關(guān)動脈并排除動脈內(nèi)膜撕裂、血栓栓塞、動脈夾層等因素后梗死區(qū)域無有效的血流灌注[10]。慢血流/無復(fù)流會誘發(fā)左心室重構(gòu)不良、心肌梗死愈合不良及持續(xù)的心絞痛、惡性心律失常、心功能惡化等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。但目前臨床關(guān)于AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素仍未完全明確。

3.2 慢血流/無復(fù)流的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI 術(shù)后的慢血流/無復(fù)流發(fā)生率為16.43%（46/280），與以往報(bào)道[11]相符。高凱等[12]研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張時(shí)間長是PCI 術(shù)后發(fā)生無復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果并不一致，可能與兩個(gè)研究中患者的納排標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)，后期需擴(kuò)大患者樣本量進(jìn)一步研究。本研究采用多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、收縮壓＜120 mmHg、癥狀至PCI 時(shí)間≥6 h、Killip 分級≥Ⅱ級、入院即刻血糖≥10.0 mmol/L、D-D≥0.5 mg/L、LDL-C≥3.37 mmol/L、重度血栓負(fù)荷均是PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.3 危險(xiǎn)因素誘發(fā)慢血流/無復(fù)流的原因

煙草中的尼古丁可提升血小板聚集及黏附程度，增加血液黏稠度，增加心臟冠狀動脈微循環(huán)阻力。曹夢珠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，尼古丁可大幅度提升人體分泌腎上腺素、去甲腎上腺素的速度，導(dǎo)致血管內(nèi)皮縮血管因子、舒血管因子失衡，間接增加血流阻力，從而導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、收縮。同時(shí)，吸煙可增加von Willebrand 因子，介導(dǎo)血小板聚集，促進(jìn)血栓形成。長期吸煙可刺激細(xì)胞外的信號調(diào)節(jié)激酶受體反應(yīng)途徑，影響粥樣硬化相關(guān)基因的表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)膜增生及冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[14]。此外，吸煙過程中產(chǎn)生的氧化性物質(zhì)進(jìn)入人體后，可造成氧化劑/抗氧化劑含量的失衡，激活氧化應(yīng)激、慢性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步增加慢血流/無復(fù)流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

收縮壓＜120 mmHg 時(shí)會減少心肌灌注，降低冠狀動脈血流，增加梗死面積。此外，冠狀動脈側(cè)支血流與收縮壓密切相關(guān)，收縮壓降低會相應(yīng)減少冠狀動脈側(cè)支血流，而冠狀動脈血流減少可增強(qiáng)白細(xì)胞的黏附功能，促使毛細(xì)血管捕獲白細(xì)胞，進(jìn)而誘發(fā)或加重慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象[15-16]。

心肌嚴(yán)重受損可影響缺血區(qū)心肌血流恢復(fù)情況，且會進(jìn)一步破壞缺血心肌組織的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大瀕臨壞死心肌面積，加重心室舒縮功能不全。心肌血流灌注無法早期恢復(fù)，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞腫脹、遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床水腫及中性粒細(xì)胞趨化，進(jìn)一步破壞微血管床，加速微血管閉塞；此外，缺血時(shí)間延長可造成膜結(jié)構(gòu)的融合及內(nèi)皮的突起，進(jìn)而充斥毛細(xì)血管而導(dǎo)致管腔的狹窄、閉塞[17]。高血糖可抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張，促進(jìn)血小板依賴性血栓形成，并通過降低NO 的可利用性而促進(jìn)側(cè)支血流減少，進(jìn)而誘發(fā)慢血流/無復(fù)流。

D-D 是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，可通過血管內(nèi)皮損傷、凝血、抗凝、纖溶等多方面形態(tài)學(xué)、病理學(xué)機(jī)制引起血管腔的相應(yīng)病變，包括鈣化、狹窄、閉塞等，從而誘發(fā)心臟不良事件[18]。GAO 等[19]研究報(bào)道，D-D 可作為2 型糖尿病伴ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者PCI 術(shù)后無復(fù)流發(fā)生及預(yù)后的危險(xiǎn)因素。GONG 等[20]經(jīng)單因素及多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，D-D 可獨(dú)立預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生[=2.52（95% CI：1.16，5.47），P=0.019]，與本研究結(jié)論相似。

因PCI 手術(shù)操作損傷、術(shù)中異物置入等因素，可能會誘發(fā)環(huán)狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，溢出大量脂質(zhì)，而LDL-C 被動脈壁細(xì)胞氧化修飾后可進(jìn)一步促進(jìn)粥樣斑塊形成，誘發(fā)冠狀動脈痙攣、急性血栓，進(jìn)而增加慢血流/無復(fù)流發(fā)生概率[21]。

重度血栓負(fù)荷可增加手術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)中的損傷程度，易增加血栓及粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而破裂的碎片可通過激活血小板、激活外源性凝血途徑、誘發(fā)遠(yuǎn)端血管炎癥反應(yīng)等途徑而導(dǎo)致微血管阻塞、破壞心肌細(xì)胞水平，破壞毛細(xì)血管完整性，從而形成慢血流/無復(fù)流[22]。

綜上所述，收縮壓、癥狀至PCI 時(shí)間、入院即刻血糖、D-D、LDL-C 及血栓負(fù)荷程度是AMI 患者PCI 術(shù)后慢血流/無復(fù)流發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故臨床應(yīng)規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)因素，密切監(jiān)測圍手術(shù)期血糖、D-D、LDL-C 水平變化，以降低術(shù)后慢血流/無復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在樣本量有限、隨訪時(shí)間短、危險(xiǎn)因素納入不全面等不足，且本研究屬于小樣本、單中心的回顧性研究，故后期仍需開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床試驗(yàn)，以證實(shí)本研究結(jié)論的可靠性。