楊廣華，邵欣慰

（許昌市中心醫(yī)院 中醫(yī)骨傷科，河南 許昌 461000）

青壯年（年齡＜65歲）股骨頸骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，按股骨頸骨折Pauwels分型多為PauwelsⅢ型或Ⅳ型骨折［1］。青壯年PauwelsⅢ型股骨頸骨折因骨折斷端垂直剪切應力大，術后骨不連發(fā)生率為9.3%，內固定失敗率為9.7%，股骨頭缺血壞死率為14.3%［2］。目前股骨頸骨折固定方式主要包括空心螺釘、滑動髖螺釘、頭髓釘、股骨近端鎖定板、髖關節(jié)置換等。對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生來說，沒有單獨一項固定方式能完全適合治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折［3］。近年來，內側支撐鋼板聯(lián)合經皮空心螺釘是治療青壯年PauwelsⅢ型股骨頸骨折新手段，此方法可有效減少復位丟失、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥［4-5］。本研究回顧性分析11例青壯年PauwellsⅢ型股骨頸骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月至2020年10月許昌市中心醫(yī)院骨科收治的11例閉合性PauwellsⅢ型青壯年股骨頸骨折患者的臨床資料。術前均行患髖關節(jié)正位X線、CT平掃及三維重建檢查。男7例，女4例；年齡19～58歲，平均42.5歲；患者受傷至手術時間為24～72 h，平均30.5 h；左側股骨頸骨折6例，右側股骨頸骨折5例；致傷原因為交通事故傷8例，高處墜落傷1例，電動車摔傷2例。（1）納入標準：①股骨頸骨折Pauwels分型為Ⅲ型（Pauwels角≥50°）；②年齡19～59歲；③單側閉合性新鮮股骨頸骨折；④股骨頸內側骨折缺乏有效骨性支撐。（2）排除標準：①股骨頸骨折非PauwelsⅢ型（Pauwels角＜50°）及頭下型；②合并同側髖臼或股骨骨折；③嵌插型或無移位股骨頸骨折；④合并其他嚴重內科疾病，如糖尿病、肝炎、腎病綜合征等。

1.2 手術方法 患者全麻或腰麻滿意后，患側下肢伸直，健側下肢取半截石位。術區(qū)消毒后鋪無菌巾，采用直接前側入路，具體如下。自髂前上棘外2 cm、下2 cm部位向遠端指向腓骨頭方向縱形切開一長8～10 cm的切口。鈍性分離闊筋膜張肌與股直肌之間的間隙，注意保護股外側皮神經，用拉鉤將闊筋膜張肌拉向外側，股直肌拉向內側，結扎旋股外側動脈升支，顯露關節(jié)囊。T型切開髖關節(jié)囊，直視下解剖復位股骨頸骨折斷端，以2枚克氏針臨時固定骨折端。在C型臂透視下自股骨大粗隆下方經皮置入3枚倒“品”字空心螺釘。外旋及屈曲患髖，顯露股骨頸斷端，放置預彎內側支撐鋼板；再次活動患髖關節(jié)，檢查患髖關節(jié)有無撞擊及骨折端牢固程度。C型臂透視見股骨頸骨折端對位、對線良好，內固定物位置滿意。使用生理鹽水沖冼切口后修補關節(jié)囊，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用下肢氣壓泵治療，給予皮下注射低分子肝素鈣或口服利伐沙班抗凝治療，以預防下肢深靜脈血栓形成。術后在床上行股四頭肌功能鍛煉，踝關節(jié)背伸及跖屈主動活動。術后8周扶雙拐患肢無負重下地活動。術后2 d及術后1、3、6、9、12、18個月復查患側股骨頸X線，根據(jù)股骨頸骨折愈合情況決定部分負重時間和完全負重時間。

1.4 隨訪及療效 分別于術后1、3、6、9、12、18個月隨訪并行影像學檢查，觀察術后股骨頸骨折愈合情況、有無復位丟失、股骨頭缺血性壞死、切口感染、重要神經血管損傷等并發(fā)癥。采用髖關節(jié)功能Harris評分評估患髖關節(jié)功能恢復情況。

1.5 主要觀察指標 觀察股骨頸骨折愈合及內固定復位丟失情況、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥、髖關節(jié)功能Harris評分。髖關節(jié)功能Harris評分主要包括疼痛、關節(jié)功能、活動度、畸形幾個方面：≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2 結果

2.1 隨訪情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均隨訪18.4個月。末次隨訪時，患者股骨頸骨折均一期愈合，內固定位置可，無內固定復位丟失、股骨頭缺血性壞死、切口感染、重要血管神經損傷等并發(fā)癥。髖關節(jié)功能 Harris評分72～95（86.20±5.25）分，優(yōu)7例，良2例，可2例，優(yōu)良率為81.82%。

2.2 典型病例 患者男，19歲，因“高空墜落傷致腰部及右髖部疼痛、活動受限1 h”入院。X線及CT示右股骨頸骨折，雙側髂骨上下支骨折，骶尾骨骨折，第2腰椎骨折。根據(jù)股骨頸骨折Pauwels分型標準為PauwelsⅢ型骨折。入院后完善相關術前檢查及準備后，分期行直接前側入路內側支撐鋼板聯(lián)合經皮空心螺釘固定右股骨頸骨折術、右骶髂關節(jié)閉合復位骶髂螺釘內固定術、骨盆骨折閉合復位infix內固定術及腰2椎體骨折切開復位內固定術?；颊咝g前髖部圖像見圖1。患者術后骨盆正位X線圖像圖2。

圖2 患者術后骨盆正位X線圖像

3 討論

股骨頸骨折發(fā)病年齡呈雙峰分布，最常見高峰出現(xiàn)于80歲左右的老年患者，多為脆性骨折，青壯年人群中股骨頸骨折發(fā)病率較低，高能量創(chuàng)傷后發(fā)病率較高，如車輛碰撞或高空墜落傷等［6］。對于青壯年PauwellsⅢ型股骨頸骨折，由于其年齡特點、對重返運動的要求及術后骨折端復位丟失、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥較多，缺少統(tǒng)一的治療方案。

股骨頸骨折分型主要包括Pauwels分型、Garden分型和AO分型等。德國醫(yī)生Pauwels 1935年首次提出Pauwels分型，將股骨頸骨折線和與水平線之間的夾角定義為Pauwels角。根據(jù)Pauwels角大小將股骨頸骨折分為3種類型：Pauwels角＜30°為Ⅰ型，30°～50°為Ⅱ型，＞50°為Ⅲ型。Pauwels分型是目前較常用的股骨頸骨折分型，主要用于評估骨折的穩(wěn)定性，指導骨折治療及預后。傳統(tǒng)股骨頸骨折Pauwels分型易受患者體位及醫(yī)生測量的影響，近年有研究提出改良Pauwels分型［7-8］。

治療股骨頸骨折的常用手術方式主要包括閉合復位空心螺釘內固定術、切開復位內固定術及髖關節(jié)置換術等。對于老年人股骨頸骨折，半髖置換和全髖置換是較好的選擇，而對于青壯年股骨頸骨折，由于患者有較長的預期壽命及希望維持術前的活動水平，內固定治療是更好的選擇［9］。內固定的選擇主要包括空心螺釘、動力髖螺釘、股骨近端鎖定板、頭髓釘、內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘固定等。對于以壓應力為主導的PauwelsⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，目前多采用閉合復位經皮3枚空心螺釘固定或切開復位內固定術［8］。青壯年PauwelsⅢ型不穩(wěn)定型股骨頸骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，由于骨折線偏垂直、斷端剪切力大，目前仍為創(chuàng)傷骨科面臨的挑戰(zhàn)，空心螺釘滑動加壓固定聯(lián)合內側支撐鋼板增強固定是新的治療方式［4，10］。

支撐鋼板又稱為buttress鋼板，目前廣泛被用來治療股骨髁骨折、脛骨平臺骨折及踝關節(jié)骨折等需要對抗剪切力的骨折。在治療股骨頸骨折方面，2007年Molnar等［11］提出用3.5 mm骨盆重建鋼板固定股骨頸骨折，對局部骨缺損可同時進行植骨。2015年，Mir等［10］首次提出用內側支撐鋼板治療青壯年移位垂直型股骨頸骨折，支撐鋼板固定能抵抗骨折端剪切力并將其轉變?yōu)閴簯Γ瑴p少股骨頭缺血性壞死、骨不連、畸形愈合、內固定失敗等并發(fā)癥。這為支撐鋼板在青壯年移位垂直型股骨頸骨折治療中的應用奠定了基礎。Ye等［4］用內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療28例垂直不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者，骨折愈合（無股骨頸短縮）率為89.0%，無股骨頭缺血壞死。對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折，用內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘與單獨用空心螺釘治療相比可提高骨折愈合率，不會增加與內植物相關的并發(fā)癥［4］。Zhuang等［12］用前內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療26例閉合復位失敗的難復性股骨頸骨折，并發(fā)癥（骨不連、缺血性壞死等）發(fā)生率較低。耿大偉等［5］采用直接前入路下空心螺釘聯(lián)合內側支撐鋼板治療11例PauwelsⅢ型股骨頸骨折，指出此手術方式能有效降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，允許早期功能鍛煉，利于恢復髖關節(jié)功能。

對于青壯年PauwelsⅢ型股骨頸骨折的最佳內植物固定方式，目前仍然存在爭議。在內固定物設計和評估方面，有限元分析在模擬生物力學、受力情況等方面具有一定優(yōu)勢。Giordano等［13］模擬PauwelsⅢ型股骨頸骨折并進行軸向載荷加壓試驗，得出內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘組較空心螺釘組顯著增加軸向最大載荷。Li等［14］設計用內側解剖支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘、內側管形支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘、空心螺釘3種方式固定移位的股骨頸骨折，通過有限元分析得出內側解剖支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘在壓力分布、壓力峰值及軸向位移方面更具有維持股骨頸骨折斷端穩(wěn)定的優(yōu)勢。Zeng等［15］通過有限元分析提出對于股骨頸骨折，內側支撐鋼板聯(lián)合動力髖釘或空心螺釘與單獨的動力髖螺釘或空心螺釘固定相比，特別是在動態(tài)載荷狀態(tài)下提供了股骨頸內側骨折塊額外支持，降低了動力髖螺釘及空心螺釘失效率。Zhan等［16］對內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療垂直型股骨頸骨折進行三維有限元分析，得出支撐鋼板能抵抗剪切力和阻止髖內翻，支撐鋼板近端螺釘在提高抗剪切力、阻止空心螺釘再移位方面可能是1個關鍵的技術特征。

內側支撐鋼板選擇和術中注意事項：（1）2.7 mm或3.5 mm非鎖定型重建1/3管型板在發(fā)揮支撐、加壓作用的同時可減少對股骨頸內側結構的激惹，重建鎖定鋼板會阻止股骨頸骨折斷端動態(tài)加壓作用，增加骨不連發(fā)生的風險；（2）為避免股骨頸骨折復位后位置丟失，需要置入股骨頭螺釘，垂直股骨頸置入螺釘；（3）置釘順序依次為3枚經股骨頭空心螺釘、支撐鋼板大轉子處螺釘、支撐鋼板遠端螺釘、支撐鋼板近端股骨頭螺釘；（4）放置內側支撐鋼板時，避免將支撐鋼板放置太靠上或太靠前以避免醫(yī)源性撞擊［4］。

相對于以Smith-Peterson（S-P）為代表的前入路、Waston-Jones（W-J）為代表的外側入路，直接前側入路是從闊筋膜張肌與縫匠肌及股直肌和臀中肌間隙（Hueter間隙）進入，術中可有效減少周圍組織損傷及出血，手術操作簡便、創(chuàng)傷小、術后康復快［17］。Gautier等［18］提出旋股內側動脈深支提供股骨頭主要血供，術中結扎旋股外側動脈及其分支不會引起股骨頭缺血壞死。股骨頸囊內骨折后關節(jié)腔積血使囊內壓增加，減少了股骨頭血供，增加股骨頭壞死率；及時切開關節(jié)囊減壓，清除關節(jié)囊內血腫可降低囊內壓，減少股骨頭缺血壞死風險［19］。直接前側入路術中放置股骨頸內側支撐鋼板時需切開股骨頭關節(jié)囊，可降低囊內壓及股骨頭缺血性壞死率。

本研究存在的局限性：（1）未設對照組，未與其他內固定方式進行對比；（2）無針對國人股骨頸設計的解剖型鋼板；（3）本研究病例數(shù)較少，隨訪時間短，缺乏前瞻性隨機對照研究；（4）術后僅拍髖關節(jié)平片對股骨頸骨折愈合情況進行評估，而髖關節(jié)平片對診斷早期股骨頭壞死的敏感性不高。

對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折，目前手術治療無金標準。采用內側支撐鋼板聯(lián)合空心螺釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折時，有限元分析及生物力學測試有優(yōu)勢，短期臨床療效好，主要適用于青壯年PauwelsⅢ型骨折，特別是對于熱愛運動的年輕人群。采用直接前側入路內側支撐鋼板聯(lián)合經皮空心螺釘治療股骨頸骨折，需要多中心隨機對照研究來比較此手術方式與其他傳統(tǒng)手術方式的長期臨床療效。