李艷萍 李曉芳 宋惠

患者男，54歲，因“陣發(fā)性胸悶、心悸、出汗5 d余”于2021年5月11日入院。5 d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心悸不適，呈壓榨感，以心前區(qū)、胸骨后為主，范圍超過巴掌大，伴有出汗、全身乏力感，伴有左上肢放射痛，持續(xù)十余分鐘至半小時，上述癥狀能自行緩解，無畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、黑矇、暈厥、夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸、雙下肢水腫等癥狀；患者未重視，未予診治。既往有高血壓病史2年余，血壓最高達(dá)160/90 mmHg，長期口服吲達(dá)帕胺治療，平時血壓控制情況不詳。本次入院時患者陣發(fā)性胸悶、心悸、出汗癥狀未見緩解。查體：體溫36.3℃ 、心率81次/min、呼吸18次/min、血壓134/86 mmHg，一般情況可，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心界不大，心率81次/min，節(jié)律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；雙下肢無水腫。實驗室檢查結(jié)果：總膽固醇6.28 mmol/L、三酰甘油2.52 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.93 mmol/L，同型半胱氨酸24.60 μmol/L，抗甲狀腺過氧化物酶抗體69.3 IU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體15.7 IU/mL；電解質(zhì)中，鉀2.90 mmol/L、鈉135.5 mmol/L、氯94.6mmol/L；CK-MB 11.0ng/mL、NT-proBNP619.9 pg/mL。急診肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、新型冠狀病毒核酸檢測未見明顯異常。入科心電圖(圖1)示：竇性心律，正常心電圖。入院診斷：① 不穩(wěn)定型心絞痛；② 冠心?。虎?原發(fā)性高血壓[2級(極高危)]；④ 脂肪肝。完善相關(guān)檢查后，予心電監(jiān)護(hù)，抗血小板聚集、抗凝、擴張冠狀動脈及控制血壓、調(diào)脂等藥物治療，積極準(zhǔn)備行冠狀動脈造影及必要時經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。

患者入院3 h后胸痛發(fā)作，復(fù)查心電圖(圖2)示：竇性心動過速，廣泛ST段改變(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，J點下移1～3 mm，ST段呈上斜型下移；aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，提示de Winter綜合征，考慮前降支閉塞的可能。立即予阿司匹林腸溶片300 mg、硫酸氫氯吡格雷片600 mg，阿托伐他汀鈣片40 mg嚼服，達(dá)藥物負(fù)荷后與患者及家屬溝通后安排急診冠狀動脈造影。

冠狀動脈造影(圖3)示：① 左主干中遠(yuǎn)段斑塊伴狹窄(50%～60%)，TIMI 3級。② 左前降支近段彌漫偏心性斑塊伴狹窄(約95%)；中段彌漫偏心性斑塊、鈣化伴狹窄(約80%)；遠(yuǎn)段斑塊伴狹窄(約80%)。③ 第一對角支近段斑塊伴狹窄(約50%)，TIMI 3級。④ 回旋支近段斑塊伴狹窄(約90%)。⑤ 第二鈍緣支近段斑塊伴狹窄(約90%)，TIMI 3級；遠(yuǎn)段可見逆向供血至右冠狀動脈遠(yuǎn)段。⑥ 右冠狀動脈近段至遠(yuǎn)段彌漫性斑塊伴狹窄(80%～90%)；遠(yuǎn)段以遠(yuǎn)完全閉塞，TIMI 0級。

PCI過程：追加肝素后，局部浸潤麻醉，沿超滑導(dǎo)絲送入6F EBU3.5指引導(dǎo)管至左冠狀動脈開口，使用一Runthough導(dǎo)絲通過狹窄段到達(dá)回旋支遠(yuǎn)端，送入一Sionblue導(dǎo)絲到達(dá)第二鈍緣支遠(yuǎn)端行側(cè)支保護(hù)，沿側(cè)支導(dǎo)絲送入一2.0 mm×15.0 mm預(yù)擴球囊至第二鈍緣支近段狹窄段擴張球囊，沿回旋支內(nèi)導(dǎo)絲送入一2.0 mm×30.0 mm紫杉醇藥物球囊至第二鈍緣支近段病變處，擴張藥物球囊約60 s。沿主支導(dǎo)絲送入一2.5 mm×15.0 mm預(yù)擴球囊至回旋支近段狹窄段擴張球囊，沿主支導(dǎo)絲送入一2.5 mm×19.0 mm西羅莫司(心悅)藥物涂層支架擴張球囊覆蓋回旋支近段狹窄處血管，重復(fù)造影顯示支架以遠(yuǎn)血管夾層，TIMI 1級，沿主支導(dǎo)絲送入一2.25 mm×19.00 mm西羅莫司(心悅)藥物涂層支架擴張球囊覆蓋回旋支中段夾層段血管。重復(fù)造影顯示回旋支血流恢復(fù)至TIMI 3級，近段狹窄消失；第二鈍緣支近段殘余狹窄約20%，TIMI 3級。使用一Runthough導(dǎo)絲通過狹窄段到達(dá)左前降支遠(yuǎn)端，送入一Sionblue導(dǎo)絲到達(dá)第一對角支遠(yuǎn)端行側(cè)支保護(hù)，沿主支導(dǎo)絲送入一2.5 mm×15.0 mm預(yù)擴球囊至左前降支遠(yuǎn)段狹窄段，由遠(yuǎn)及近依次擴張球囊至左主干內(nèi)狹窄段，沿主支導(dǎo)絲送入一3.0 mm×6.0 mm切割球囊至左前降支近段狹窄段擴張球囊。沿主支導(dǎo)絲依次送入3.5 mm×33.0 mm、2.75 mm×36.00 mm、2.5 mm×29.0 mm西羅莫司(心悅)藥物涂層支架擴張球囊覆蓋左主干至左前降支遠(yuǎn)段狹窄處血管。交換導(dǎo)絲沿主支導(dǎo)絲先后送入2.75 mm×12.00 mm、3.5 mm×12.0 mm后擴張球囊至支架內(nèi)擴張球囊行支架內(nèi)后擴張。重復(fù)造影(圖3)提示原左主干開口至左前降支遠(yuǎn)段狹窄消失，TIMI 3級，無并發(fā)癥。

術(shù)后復(fù)查心電圖(圖4)、腎功能、凝血功能等未見異常。患者住院1周后病情好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉箝T診規(guī)律復(fù)診半個月，每周1次，未再出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀。

圖1 入院時心電圖

圖2 入院3 h胸痛發(fā)作時復(fù)查心電圖

圖3 患者介入治療前后的冠狀動脈造影圖像

圖4 冠狀動脈介入治療術(shù)后復(fù)查心電圖

討論de Winter綜合征是2008年de Winter等首次報道的非ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，即出現(xiàn)特殊的ST段上斜型或水平型壓低，并伴有T波高尖，即de Winter ST-T綜合波[1]。de Winter ST-T綜合波主要是左前降支近段閉塞的特殊心電圖表現(xiàn)，其表明左前降支近段急性閉塞。de Winter綜合征的心電圖特征表現(xiàn)[2]如下：① 胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對稱；② V1—V6導(dǎo)聯(lián)J點下移，ST段呈上斜型壓低1～3 mm；③ QRS波群通常不增寬，或僅有輕微增寬；④ 可能出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良；⑤ 絕大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。目前，對de Winter綜合征心電圖改變的電生理機制還不完全清楚，但劉元生[2]認(rèn)為其出現(xiàn)是由于浦肯野纖維的解剖變異，心內(nèi)膜傳導(dǎo)發(fā)生延遲；而ST段不抬高可能與細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道(KATP)不能被激活有關(guān)，其機制是心肌缺血抑制了體內(nèi)ATP的生成。T波改變則是由嚴(yán)重的前降支次全閉塞所致；心內(nèi)膜嚴(yán)重缺血而心外膜部分缺血，造成急性心肌梗死的超急性期T波樣改變，一般冠狀動脈尚未發(fā)展為完全閉塞，ST段未抬高。de Winter綜合征的心電圖改變須與相似心電圖相鑒別，以免誤診[3]，① 急性心肌梗死的超急性期ST-T改變：心電圖特征為胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大，可不對稱，基底部寬。② 心率增快時(如踏車或平板運動試驗中)常出現(xiàn)ST段上斜型壓低，而de Winter綜合征ST-T改變常在心率不增快時出現(xiàn)。③ 高鉀血癥：心電圖特征為T波高尖，基底變窄且對稱，不伴有ST段上斜型壓低的表現(xiàn)。④ Wellnes綜合征：心電圖特征為胸前導(dǎo)聯(lián)V2、V3呈雙相或倒置的T波，無明顯的ST段偏移。急性冠狀動脈綜合征臨床上包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死。目前心血管疾病相關(guān)指南中并未對de Winter綜合征心電圖的表現(xiàn)類型進(jìn)行明確分類，但有研究者認(rèn)為，應(yīng)將其等同于ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行處理，及早行冠狀動脈造影檢查，盡早通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療打通罪犯血管，實現(xiàn)血運重建，從而減少心肌壞死，改善癥狀及預(yù)后[3-5]。結(jié)合本病例來看，患者入院心電圖正常；胸痛發(fā)作時心電圖提示竇性心動過速，廣泛ST段改變(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，J點下移1～3 mm，ST段呈上斜型下移)，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，符合de Winter綜合征表現(xiàn)。急診行冠狀動脈造影可見左主干中遠(yuǎn)段狹窄50%～60%；左前降支近段狹窄約95%，中段狹窄約80%，遠(yuǎn)段狹窄約80%；第一對角支近段狹窄約50%；回旋支近段狹窄約90%；第二鈍緣支近段狹窄約90%；右冠狀動脈近段至遠(yuǎn)段狹窄80%～90%，故可明確診斷。經(jīng)PCI術(shù)后，患者胸痛胸悶癥狀明顯緩解，復(fù)查心電圖未見異常。由此可見，de Winter綜合征不僅可表現(xiàn)為左前降支閉塞，也有可能表現(xiàn)為左主干或回旋支的閉塞，或者是其他冠狀動脈病變[6-7]，但多以左前降支病變?yōu)橹鳌?/p>

de Winter綜合征在臨床上雖較為罕見，但往往病情兇險，若認(rèn)識不足，則有可能漏診、誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，急診科和心內(nèi)科醫(yī)師必須準(zhǔn)確掌握de Winter綜合征的心電圖特征，對此類患者盡快行急診冠狀動脈造影及PCI治療，盡早恢復(fù)心肌血供，從而減小心肌壞死面積，改善患者預(yù)后。