倪俊杰，畢永海

（1.天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，天津 301700；2.天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，天津 301700）

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[1]，在發(fā)達(dá)國(guó)家每年約1 000 名成年人中有1.5 人發(fā)生DVT。這種情況隨著年齡的增長(zhǎng)，DVT 風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高。對(duì)于骨科大手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)后發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)更高，約1 000 人中有10 人在全膝或部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT[2]。拜瑞妥（Rivaroxaban，RIV）可抑制游離因子X(jué)a 和結(jié)合在凝血酶原復(fù)合物中的因子X(jué)a，抑制因子X(jué)a 后可阻斷凝血級(jí)聯(lián)的內(nèi)在和外在激活途徑，抑制凝血酶的形成和血栓的形成[3-4]。普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）也通過(guò)與循環(huán)抗凝血酶（AT Ⅲ）結(jié)合，間接抑制因子X(jué)a 的活性，但必須注射給藥，臨床應(yīng)用煩瑣。RIV 在不同種族的患者中具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)特征，在8 倍的劑量范圍（5～40 mg）內(nèi)具有平穩(wěn)的劑量反應(yīng)。近年來(lái)RIV 常被用于預(yù)防大手術(shù)，尤其是下肢大手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換等術(shù)后的DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]，但其遠(yuǎn)期安全性報(bào)道較少?；诖耍狙芯恐饕接戧P(guān)節(jié)置換后口服RIV 預(yù)防DVT 的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年6 月天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院收治的72 例關(guān)節(jié)置換者患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢關(guān)節(jié)置換者；②無(wú)RIV過(guò)敏史；③凝血指標(biāo)無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②已存在DVT 者；③孕產(chǎn)婦；④HIV陽(yáng)性者。采用隨機(jī)對(duì)照表法分為對(duì)照組37 例和試驗(yàn)組35 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較[（±s），n]

表1 兩組一般情況比較[（±s），n]

臨床資料 試驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=37） t/χ2 值 P 值年齡（歲） 66.66±11.89 65.54±10.69 0.421 0.675性別（M/F） 17/18 19/18 0.056 0.813 BMI（kg/m2） 23.88±4.87 23.05±4.21 0.775 0.441膝關(guān)節(jié) 0.050 0.824右側(cè) 18 20左側(cè) 17 17

1.2 方法

兩組患者術(shù)后根據(jù)相關(guān)診療指南給予常規(guī)治療。對(duì)照組術(shù)后低分子肝素（葛蘭素史克＜天津＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130168；規(guī)格：0.4 mL/支）4 000 IU 皮下注射，連續(xù)給藥2 周。試驗(yàn)組術(shù)后6 h 開始給予RIV（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075；規(guī)格：10 mg/片）10 mg/d，口服，1 次/d，連續(xù)口服給藥5 周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，比較兩組術(shù)后發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后引流量和凝血功能[血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）][6]。凝血功能檢查：取患者靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)過(guò)程按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS1 1.2 軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)，血栓風(fēng)險(xiǎn)采用log-rank 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

6 個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)組發(fā)生DVT 6 例，發(fā)生率為17.14%；對(duì)照組發(fā)生7 例，發(fā)生率為18.92%；兩組DVT 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.37，95%CI：0.43～4.29，P＞0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組隨訪期間發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)曲線圖

2.2 兩組引流量比較

試驗(yàn)組引流量為（1 122.24±179.66）mL，低于對(duì)照組的（1 461.54±256.87）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.460，P=0.001）。

2.3 兩組凝血功能比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1 周PLT、APTT、PT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能比較

3 討論

3.1 DVT 概述及危險(xiǎn)因素

DVT 好發(fā)于接受骨科手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，相關(guān)流行學(xué)數(shù)據(jù)顯示，每1 000 人中約有10 人在全膝或部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT，1 000 人中約有5 人在全髖或部分髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT。每年約有40 萬(wàn)美國(guó)人首次發(fā)生DVT，10 萬(wàn)人或以上的死亡歸因于其導(dǎo)致的肺栓塞[2]。研究認(rèn)為[7]，導(dǎo)致血栓形成的必要因素為血流速度降低、血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞出血破損，同時(shí)血液由于某種原因?qū)е缕淠趟俣仍黾?。?guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[8]，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)50%。

3.2 拜瑞妥抗凝機(jī)制及臨床應(yīng)用

RIV 是一種口服Xa 因子直接抑制劑，被批準(zhǔn)用于DVT 和肺栓塞（PE）的初始治療，以及預(yù)防復(fù)發(fā)性DVT 和PE。它以固定的口服劑量給藥，不需要常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)。既往研究認(rèn)為[9-10]，RIV的單藥治療方法被證明不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療方法（包括皮下注射依諾肝素鈉）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但試驗(yàn)組術(shù)后引流量低于對(duì)照組（P＜0.05），提示RIV可明降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 風(fēng)險(xiǎn)，效果不劣于分子肝素。RIV 在DVT 或PE 患者中總體耐受性良好，且藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析表明[11]，RIV 在治療DVT或PE 和預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE 方面可能是依諾肝素的一種經(jīng)濟(jì)有效的替代品。

3.3 總結(jié)與不足

綜上所述，與低分子肝素相比，RIV 在降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)差異，但可以降低術(shù)后引流量。但該研究入組患者例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不高，其結(jié)論需要更大樣本量研究支持。