劉華緣，王文江，林華琴，2

（1.福建省泉州市豐澤街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建 泉州 362600；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000）

盆底肌對(duì)子宮、盆腔、膀胱等重要臟器有承托作用，它可使盆腔維持正常的結(jié)構(gòu)和功能。妊娠、分娩等不僅會(huì)使孕、產(chǎn)婦身體各方面的機(jī)能發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底肌肉受壓牽拉、肌纖維變形或肌力減退，甚至可能會(huì)引起盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）［1］。研究顯示，產(chǎn)婦PFD的發(fā)病率為10%～30%。PFD可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆腔疼痛、尿/糞失禁、便秘、盆腔臟器脫垂和女性性功能障礙等問(wèn)題［2］，這將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能會(huì)導(dǎo)致抑郁情緒，影響社交關(guān)系。目前，盆底生物肌電反饋療法［3］、盆底肌鍛煉［4］、盆底康復(fù)器療法［5］、中藥療法［6］等被認(rèn)為是有效的治療方式。由于產(chǎn)婦產(chǎn)后忙于哺育嬰兒、恢復(fù)身體，精力有限，再加上知識(shí)普及缺乏等原因，患者對(duì)盆底功能康復(fù)治療依從性較低，影響臨床療效。此外，部分產(chǎn)婦因擔(dān)心服用中藥會(huì)影響嬰兒健康，中藥治療依從性不強(qiáng)。研究顯示，穴位刺激療法可以有效改善產(chǎn)后壓力性尿失禁等癥狀［7］。本研究采用社區(qū)康復(fù)護(hù)理路徑聯(lián)合針灸療法對(duì)PFD患者進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》［8］有關(guān)盆底功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］中陰挺氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～40歲；③單胎，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后42 d～1年；④未接受過(guò)盆底康復(fù)治療或盆腔手術(shù)；⑤患者認(rèn)知功能正常，能配合完成訓(xùn)練；⑥患者或家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并泌尿系統(tǒng)感染或陰道炎；②合并高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病；③合并心、肝、腎等重要臟器疾病；④存在逼尿肌障礙或者神經(jīng)源性等非壓力性尿失禁；⑤對(duì)穴位敷貼中藥過(guò)敏等。

1.5 中止或脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中依從性不佳，無(wú)法配合完成全程治療者；②治療過(guò)程中擅自接受可能影響療效觀(guān)察的其他治療；③治療過(guò)程中因各種原因失聯(lián)無(wú)法繼續(xù)觀(guān)察者。

1.6 一般資料 選擇2019年11月—2021年5月于泉州市豐澤街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的PFD患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組32例。2組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀(guān)察組例數(shù)32 32年齡/歲28.32±4.52 27.84±5.21病程/周4.27±1.23 4.02±1.35 BMI/（kg/m2）25.02±1.24 24.85±1.45

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 在對(duì)PFD患者進(jìn)行疾病知識(shí)、治療說(shuō)明、飲食指導(dǎo)、心理健康和產(chǎn)褥期衛(wèi)生等常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)康復(fù)護(hù)理路徑治療，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

2.1.1.1 腹式呼吸訓(xùn)練 患者處平臥位，先行縮唇呼吸訓(xùn)練（用鼻子吸氣后，嘴唇縮成口哨狀呼氣）；再行腹式呼吸（1只手掌置于劍突下，吸氣時(shí)頂起手掌，呼氣時(shí)手掌稍稍向下用力，協(xié)助呼氣）；最后行縮唇呼吸聯(lián)合腹式呼吸（吸氣約5 s，呼氣約10 s）。初期由護(hù)理人員指導(dǎo)練習(xí)，待熟練后患者自行訓(xùn)練，以不感覺(jué)疲勞為度。

2.1.1.2 膀胱功能訓(xùn)練 鼓勵(lì)患者根據(jù)自身排尿規(guī)律定時(shí)排尿，白天多喝水盡可能憋尿，晚上少喝水盡可能延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿感覺(jué)訓(xùn)練。

2.1.1.3 盆底肌康復(fù)訓(xùn)練 針對(duì)PFD患者進(jìn)行盆底功能（包括引道收縮、肌纖維力、性功能等）評(píng)價(jià)，基于評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行陰道啞鈴訓(xùn)練。具體如下：囑患者排空膀胱，選擇大小合適的啞鈴，清潔陰道啞鈴，置于安全套內(nèi)放置于產(chǎn)婦陰道內(nèi)（距離陰道口約2 cm），處平臥位、站位或立位，放松身心，呼吸平穩(wěn)、均勻，通過(guò)鼻呼氣，保持肛門(mén)放松狀態(tài)，維持5 s后自然吸氣，保持肛門(mén)收縮狀態(tài)，維持10 s。每次15 min，3次/d（月經(jīng)期期間暫停）。

2.1.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，其中盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的次數(shù)減半，即每日3次，隔天訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練3 d（月經(jīng)期期間暫停）。參照《石學(xué)敏實(shí)用針灸學(xué)》［10］選取雙側(cè)陰陵泉、足三里、三陰交、關(guān)元、中極、氣海等穴位進(jìn)行針刺治療。治療前囑患者排空膀胱，取仰臥位，采用醫(yī)用酒精棉球?qū)︶槾萄ㄎ恢車(chē)つw進(jìn)行消毒，應(yīng)用華佗牌一次性無(wú)菌針灸毫針（蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司）進(jìn)行針刺。陰陵泉直刺0.5～0.8寸，足三里、三陰交直刺0.8～1.2寸，關(guān)元、氣海與上皮呈45°～60°向上斜刺1～1.5寸，中極穴與皮膚呈30°～45°向曲骨方向斜刺1～1.5寸。每次治療留針30 min，隔天治療1次，每周治療3次，持續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)

2.2.1 盆底肌力評(píng)價(jià) 采用S9800生物刺激反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司）評(píng)估患者盆底力。共分為0～Ⅴ級(jí)，0級(jí)為肌力最弱，Ⅲ級(jí)以上為合格，等級(jí)越高表示肌肉收縮力越好［11］。

2.2.2 尿失禁評(píng)分 按《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［12］有關(guān)壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者每周不同漏尿次數(shù)進(jìn)行評(píng)分。①1分：每周1次；②2分：每周2～3次；③3分：每周4～7次；④4分：每日2次；⑤5分：一直漏尿。

2.2.3 盆底功能情況評(píng)分 采用盆底功能障礙簡(jiǎn)表（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）［13］對(duì)盆底功能進(jìn)行評(píng)分。該量表主要包括盆腔器官脫垂、肛門(mén)直腸、泌尿生殖等3個(gè)障礙亞量表，共20個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分0～4分，分別表示無(wú)癥狀、有癥狀無(wú)影響、輕度影響、中度影響和重度影響。得分越低表示PFD癥狀越輕，對(duì)患者的影響越小。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組病例完成情況 對(duì)照組和觀(guān)察組在治療過(guò)程中分別有3例、2例因各種原因中途退出或中止治療，最后2組分別納入29例、30例。

3.2 2組治療前后盆底肌力比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后盆底肌力比較

3.3 2組治療前后尿失禁評(píng)分和PFDI-20評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后尿失禁評(píng)分和PFDI-20評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組治療前后尿失禁評(píng)分和PFDI-20評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀(guān)察組例數(shù)29 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后尿失禁評(píng)分3.56±1.02 3.02±1.211）3.48±1.24 1.22±1.541）2）PFDI-20評(píng)分86.82±18.24 73.52±12.421）85.24±19.52 64.21±11.821）2）

4 討論

關(guān)于盆底功能障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但大部分研究認(rèn)為妊娠、分娩是盆底肌肉松弛的主要因素之一［14］，許多婦女產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁、盆底臟器脫垂、性功能障礙等癥狀。社區(qū)康復(fù)護(hù)理路徑治療可以刺激尿道外括約肌，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮性，抑制交感通路和膀胱收縮能力，降低患者逼尿肌代謝水平，提高膀胱安全容量，增強(qiáng)PFD患者儲(chǔ)尿能力，減少尿失禁發(fā)生。此外，還可以松弛盆底肌，緩解盆底肌痙攣所引起的疼痛，增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉依從性，使患者在科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練下形成條件反射，提高盆底肌肌力，改善盆底功能。

根據(jù)臨床癥狀，產(chǎn)后盆底功能障礙歸屬中醫(yī)學(xué)“陰挺”“遺溺”范疇。產(chǎn)婦分娩后，容易氣血虧虛，盆底臟器失濡養(yǎng)而致功能低下，其主要治則是調(diào)補(bǔ)肝腎、益氣固脫。根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的原理，本研究主要選擇腹部、下肢部的穴位進(jìn)行針刺。三陰交歸屬脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)的交會(huì)點(diǎn)，具有調(diào)補(bǔ)肝腎、固攝脾氣的功效，為治療各種婦科疾病之要穴；足三里歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，有調(diào)理脾胃、扶正祛邪的功效，針刺足三里可以調(diào)理脾胃以補(bǔ)肺氣，達(dá)通調(diào)水道之效，還可以補(bǔ)中益氣，增加子宮及周?chē)M織的收縮能力，起到益氣固脫之效；關(guān)元穴、中極穴為足三陰經(jīng)與任脈之交會(huì)，可溫腎固元、補(bǔ)益下焦、調(diào)節(jié)膀胱氣化；氣海為氣之海，可調(diào)補(bǔ)元?dú)?、通利下焦；陰陵泉?dú)w屬足太陰脾經(jīng)，具有清利下焦、健脾益腎之功。足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、中極、陰陵泉等穴位是針刺治療PFD的基礎(chǔ)穴位，主要體現(xiàn)了循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)近配合的取穴原則。針刺任脈相關(guān)穴位可起補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固脫之功，同時(shí)針刺關(guān)元、中極、三陰交等穴位可同調(diào)肝、脾、腎，增強(qiáng)健脾益氣、固攝止脫、通調(diào)水道之功。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組盆底肌力情況、盆底功能評(píng)分明顯升高，尿失禁次數(shù)明顯降低，提示社區(qū)康復(fù)護(hù)理路徑聯(lián)合針灸可促進(jìn)PFD患者膀胱功能恢復(fù)，提升盆底肌力，從而改善盆底功能。

綜上所述，采用社區(qū)康復(fù)護(hù)理路徑聯(lián)合針刺治療可以有效改善產(chǎn)后PFD患者盆底肌力，減少尿失禁，提高盆底功能，且操作簡(jiǎn)單，患者治療依從性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、觀(guān)察時(shí)間較短、未進(jìn)行隨訪(fǎng)等，下一步研究將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，并加強(qiáng)出院后隨訪(fǎng)，對(duì)出院后PFD患者康復(fù)訓(xùn)練情況及復(fù)發(fā)率進(jìn)行跟蹤，為制定PFD患者的延續(xù)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃提供可借鑒依據(jù)。