余鳳蓮，付肖巖，林巧云，林建龍，王 薇，鐘國棟，陳小玲，

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見三大惡性腫瘤之一，病死率居第二位［1］，在我國發(fā)病率、病死率在持續(xù)增加［2］。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（serrated adenoma/polyp，SSA/P）作為癌前病變之一，其可通過鋸齒狀途徑發(fā)展為CRC［3-4］，且當SSA/P伴異型增生（serrated adenoma/polyp-cytologic dysplasia，SSA/P-CD）時，向CRC發(fā)展的時間將會明顯縮短［5］，因此早期診治SSA/P對預防和減緩該病變發(fā)展至CRC至關重要。鋸齒狀病變癌變通路通常以CpG島甲基化為主要表型，伴隨基因突變和Wnt信號通路異常等，因此遺傳因素是導致CRC發(fā)生的重要因素，而在SSA/P癌變過程中多腫瘤抑制因子1（multiple tumor suppressor 1，P16）、β-連環(huán)蛋白（βcatenin）主要參與其中［6-7］。P16是一種抑癌基因，當基因突變和缺失時，細胞轉(zhuǎn)錄異常引起細胞無限自主增殖，導致腫瘤發(fā)生［8］。P16基因上的CpG島被高甲基化修飾后P16將失活，從而增加了鋸齒狀腺瘤癌變的可能性。β-catenin是Wnt信號通路中起到關鍵作用的分子，是擁有多種不同功能的一種蛋白質(zhì)，主要參與同一類型細胞之間的黏附和作為信號轉(zhuǎn)導分子及基因的表達，在通路異常激活后促進腫瘤發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，β-catenin的異常表達與鋸齒狀腺瘤癌變具有較大相關性，β-catenin表達異常隨著大腸鋸齒狀腺瘤的異型增生程度加重而變化［9］。前期研究和文獻報道發(fā)現(xiàn)，在臨床中大腸腺瘤中醫(yī)證型以大腸濕熱證和脾胃虛弱證居多［10-13］。本研究檢測大腸濕熱型SSA/P中P16、βcatenin的表達水平，并與脾胃虛弱型、健康人群進行比較，觀察3組表達有無差異，以初步探討大腸濕熱型無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉與P16、β-catenin表達的關系。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標準 SSA/P和SSA/P-CD診斷標準根據(jù)WHO提出的《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》［14］中大腸鋸齒狀病變的組織學和分子病理學特征診斷。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》［15］中大腸息肉中醫(yī)診療方案中大腸濕熱證及脾胃虛弱證的辨證標準。

1.3 納入標準 ①符合SSA/P和SSA/P-CD診斷標準者；②年齡18～65歲，不限制性別和種族；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①妊娠及哺乳期婦女；②病理診斷非SSA/P及SSA/P-CD者；③合并其他腺瘤者；④中醫(yī)辨證有兼證者；⑤合并有腸炎、腸潰瘍、消化道腫瘤等疾??；⑥合并有心、腦、腎、肝和血液系統(tǒng)方面等重大疾病，并（或）精神病；⑦不能完成完整的結(jié)腸檢查。

1.5 一般資料 選取2020年2月—2021年2月于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃科住院及門診就診的SSA/P患者60例，中醫(yī)辨證符合大腸濕熱證者納入大腸濕熱證組，符合脾胃虛弱證者納入脾胃虛弱證組，其中大腸濕熱證30例為大腸濕熱證組，脾胃虛弱證30例為脾胃虛弱證組。另選我院健康體檢者的大腸正常黏膜組織20例作為正常對照組。大腸濕熱證組中SSA/P不伴異型增生（單純SSA/P）12例，SSA/P-CD 18例；脾胃虛弱證組中單純SSA/P 19例，SSA/P-CD 11例。3組性別、年齡及有無伴異型增生的情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

組別正常對照組大腸濕熱證組脾胃虛弱證組例數(shù)20 30 30男12 18 16女8 12 14年齡/歲52.95±7.74 53.55±8.45 51.17±9.11單純SSA/P 0 12 19 SSA/P-CD 0 18 11

1.6 檢測指標及方法 采用免疫組織化學法檢測P16、β-catenin的表達情況。P16的陽性表現(xiàn)為胞核或部分胞漿染色為棕黃色者，在×200的高倍鏡下每張玻片隨機選擇5個視野統(tǒng)計陽性細胞數(shù)，按陽性細胞占比率和染色強度進行計分。參照BARNES等［16］半定量法進行評級，即陽性細胞所占比例及顯色深度分級乘積作為評分標準再進行評級。β-catenin蛋白的結(jié)果判定參考MARUYAMA等［17］方法，鏡下見胞膜陽性率大于70%為正常，小于70%為表達減弱或缺失；胞質(zhì)或胞核陽性率大于10%為異位表達；表達減弱或缺失及異位表達均為異常表達。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS24.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料經(jīng)W檢驗（Shapiro-Wilk法）符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組P16陽性表達水平分布情況 見表2。

表2 3組P16陽性表達水平分布情況

2.2 3組β-catenin陽性表達水平分布情況 見表3。

表3 3組β-catenin陽性表達水平分布情況

2.3 2組不同病理分類中P16表達水平分布情況見表4。

表4 2組不同病理分類中P16表達水平分布情況

2.4 2組不同病理分類中β-catenin表達水平分布情況 見表5。

表5 2組不同病理分類中β-catenin表達水平分布情況

3 討論

中醫(yī)學認為，大腸息肉的致病因素與濕熱病邪有非常大的關聯(lián)，通常認為氣候環(huán)境、地理位置、飲食習慣、外感濕邪與內(nèi)濕等因素均易導致濕熱證的發(fā)生，從而引起腫瘤易感性增加。分子機制研究表明，濕熱證候可通過炎癥、免疫、代謝、胃腸道微生態(tài)等環(huán)節(jié)塑造腫瘤免疫微環(huán)境的形成，促進腸道腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移。福州位于東南沿海，氣候潮濕，易感濕熱之邪，加之飲食習慣，口味偏甘，嗜食肥膩及煙酒之品，極易損傷脾胃、腸道。脾胃即傷則臟腑失和，濕邪內(nèi)生，濕重濁而趨下，下犯腸腑，濕與熱搏結(jié)于腸道導致大腸腺瘤發(fā)病，故本病多見大腸濕熱證。謝丹楓等［18］研究提出濕熱可促進腫瘤發(fā)生發(fā)展，在基因水平上影響機體免疫和炎癥反應，修飾腫瘤微環(huán)境。P16和β-catenin作為腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的重要指標，P16蛋白也稱細胞周期調(diào)控蛋白，其一旦發(fā)生缺失或突變，將引起惡性腫瘤發(fā)生，目前已發(fā)現(xiàn)它具有較高的缺失或突變頻率，主要表現(xiàn)在腸癌、食管癌、胃癌、肺癌、宮頸癌和卵巢癌以及其他惡性腫瘤中［19-23］。β-catenin則是Wnt經(jīng)典信號通路上的關鍵調(diào)控因子，如果出現(xiàn)調(diào)節(jié)異常，則會導致通路異常激活，β-catenin蛋白的表達水平隨之上升，從而導致腫瘤的發(fā)生［24］。

本研究結(jié)果顯示，P16蛋白的陽性表達率在大腸濕熱證組、脾胃虛弱證組中均低于正常對照組，P16蛋白隨著病變的發(fā)展，表達呈下調(diào)狀態(tài)，提示P16調(diào)控細胞周期并維持細胞有序增殖，推測P16基因失活使細胞生長失去控制，可能是導致大腸濕熱型SSA/P發(fā)生的重要因素，并在SSA/P病變通路中起推動作用。β-catenin蛋白陽性表達率在大腸濕熱證組、脾胃虛弱證組中均顯著高于正常對照組，提示β-catenin作為Wnt信號通路的關鍵分子，在轉(zhuǎn)錄黏附調(diào)劑機制中起著分子開關的作用，推測β-catenin異位表達增加使細胞黏附功能降低，參與SSA/P的形成。提示P16、β-catenin表達水平的變化可能在SSA/P的早期發(fā)生起作用。

單純SSA/P中P16蛋白和β-catenin在大腸濕熱證組、脾胃虛弱證組中陽性表達率差異無統(tǒng)計學意義；在SSA/P-CD中，P16蛋白和β-catenin在大腸濕熱證組的陽性率明顯較脾胃虛弱證降低和提高，提示SSA/P-CD中P16的低表達和β-catenin高表達可能與大腸濕熱證具有一定關系。P16低表達和β-catenin的高表達均參與了腺瘤的發(fā)生及癌變［6-7，9，25］，并在SSA/P到SSA/P-CD的發(fā)展進程中起重要作用。本研究提示，SSA/P伴有異型增生者，大腸濕熱證是一個應引起重視的證型，充分將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，提高對臨床疾病的綜合判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)在大腸濕熱型SSA/P-CD中，P16低表達和β-catenin高表達，提示SSA/P病變過程中大腸濕熱證的惡變可能性更高，針對大腸濕熱型的SSA/P內(nèi)鏡下應積極治療和密切隨訪，但能否通過清熱化濕中醫(yī)干預治療，有待進一步研究。