張旗，宋萬(wàn)慶，張靖，未紀(jì)濤，桑大森

(保定市第一中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

在過去二十年中，慢性非傳染性疾病已成為主要疾病負(fù)擔(dān)，而心腦血管疾病(cardiocerebral vascular disease, CVD)是慢性疾病死亡的主要原因[1]，動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要原因[2,3]。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，因其無(wú)創(chuàng)、方便已在臨床及體格檢查，中廣泛應(yīng)用[4,5]。有研究顯示baPWV可作為一般人群心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6-8]，在糖尿病人群及高血壓人群中baPWV對(duì)心腦血管事件都有預(yù)測(cè)價(jià)值[9,10]。但在老年人中baPWV與心腦血管事件的關(guān)系研究較少，目前在我國(guó)尚無(wú)研究。人口老齡化已成為人類發(fā)展的大趨勢(shì)，我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，人口老齡化的趨勢(shì)已十分明顯，第七次人口普查顯示我國(guó)60歲以上人群已達(dá)2.64億人。而且老年人的心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率最高，探討老年人的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。為此本研究依據(jù)開灤研究(注冊(cè)號(hào)ChiCTR-TNC-11001489)分析了老年人群中baPWV與心腦血管事件的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

開灤總醫(yī)院及下屬11家醫(yī)院在2006年至2007年對(duì)開灤集團(tuán)在職及離退休職工進(jìn)行健康體檢，首次參加體檢者共101 510名(男性81 110名，女性20 400名)。此后分別于2008～2009、2010～2011、2012～2013、2014～2015、2016～2017年分別進(jìn)行第2、3、4、5、6次健康體檢。在第3、4、5、6次健康體檢時(shí)對(duì)部分觀察對(duì)象進(jìn)行baPWV檢測(cè)。本研究遵照赫爾辛基宣言，并通過開灤總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：(2006)醫(yī)倫字5號(hào)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參加了2010～2011、2012～2013、2014～2015、2016～2017年開灤健康體檢，并完成baPWV檢查,且年齡≥60歲；(2)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體嚴(yán)重殘疾，不能接受檢查；(2)既往CVD、房顫病史及血壓資料不全。

1.2 資料收集、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)定義

流行病學(xué)調(diào)查、生化指標(biāo)測(cè)定及人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)見本課題組已發(fā)表文獻(xiàn)[11]。血壓測(cè)量方法為受試者靜坐15 min，采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔1～2 min，取3次測(cè)量值平均值。平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)=舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)+1/3脈壓差(pulese pressure，PP)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。吸煙定義為近1年平均≥1支煙/d；體育鍛煉定義為每周鍛煉≥3次，每次持續(xù)時(shí)間≥30 min。

1.3 baPWV測(cè)定

采用歐姆龍健康醫(yī)療(中國(guó))有限公司生產(chǎn)的BP-203RPE Ⅲ網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置采集baPWV數(shù)值，通過網(wǎng)絡(luò)連接，直接讀取數(shù)據(jù)。檢查室在室溫下保持安靜，檢查者測(cè)量前休息至少5 min，去枕平臥，雙手置于身體兩側(cè)，四肢血壓袖帶分別縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，連續(xù)測(cè)量2次，取第2次數(shù)據(jù)為最后結(jié)果。本研究取兩側(cè)baPWV中的較大值進(jìn)行分析。

1.4 隨訪和終點(diǎn)事件

以完成baPWV檢查時(shí)間為隨訪起點(diǎn)，每年由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員查閱觀察對(duì)象在開灤集團(tuán)所屬各醫(yī)院及市定點(diǎn)醫(yī)院的住院診斷資料并記錄終點(diǎn)事件的情況。終點(diǎn)事件為隨訪期間發(fā)生的心腦血管事件，包括腦卒中和心肌梗死，采用世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有診斷均由專業(yè)醫(yī)師根據(jù)住院病歷進(jìn)行確認(rèn)。發(fā)生≥2次事件者以首次發(fā)生事件的時(shí)間和事件為結(jié)局，未發(fā)生事件者末次隨訪時(shí)間為2019年12月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究人群一般情況比較

本研究納入完成baPWV檢查且年齡≥60歲的研究對(duì)象10 312名。排除既往心腦血管疾病391例、血壓資料不全169例及心房顫動(dòng)166例。最終有9 586例研究對(duì)象納入心腦血管事件分析，以baPWV檢查最近一次體檢的資料為基線資料。其中男性7 018例(73.21%)，女性2 568例(26.79%)，年齡(69.23±7.68)歲。按baPWV三分位進(jìn)行分組，Q1、Q2及Q3分位組baPWV分別為(1 367.86±129.89)、(1 686.35±85.81)、(2 166.11±327.61)cm/s。3組間男性、年齡、baPWV、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、心率(heart rate，HR)、高血壓、吸煙、體育鍛煉、糖尿病及服用抗高血壓藥物比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 3組研究人群一般資料比較

2.2 baPWV各分位組心腦血管事件的累計(jì)發(fā)病率

本研究平均隨訪(5.68±2.68)年，共發(fā)生心腦血管事件538例，腦卒中事件434例。Q1、Q2、Q3分位組心腦血管事件累計(jì)發(fā)病率分別為5.17%、8.72%、11.53%，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，各分位組間的終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。Q1、Q2、Q3分位組腦卒中事件累計(jì)發(fā)病率分別為4.16%、7.37%、9.27%，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，各分位組間的終點(diǎn)事件累計(jì)發(fā)病率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001；圖1，圖2)。

圖1 不同分位組心腦血管事件的累計(jì)發(fā)病率

圖2 不同分位組腦卒中累計(jì)發(fā)病率

2.3 影響心血管及腦卒中事件發(fā)病的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型

以心腦血管及腦卒中事件為因變量，以baPWV三分位為自變量，以Q1分位組為對(duì)照組，校正年齡、性別后，與Q1分位組相比，Q2、Q3分位組發(fā)生心腦血管事件的趨勢(shì)P<0.001。發(fā)生腦卒中事件的趨勢(shì)P<0.001。baPWV每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差為389.26 cm/s，發(fā)生心腦血管事件及腦卒中事件的HR(95%CI)分別為1.30(1.22～1.39)、1.32(1.24～1.42)。在校正年齡、性別基礎(chǔ)上，進(jìn)一步校正MAP、BMI、HR、TC、FBG、hsCRP、高血壓、吸煙、體育鍛煉、糖尿病及是否服用降壓藥后，與Q1分位組相比，Q2、Q3分位組發(fā)生心腦血管事件的趨勢(shì)P<0.001。發(fā)生腦卒中事件的HR(95%CI)的趨勢(shì)P<0.001。baPWV每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)生心腦血管事件及腦卒中事件的HR(95%CI)分別為1.21(1.12～1.32)、1.22(1.13～1.34)。詳見表2。

表2 影響心血管及腦卒中事件發(fā)病的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型

2.4 敏感性分析

為避免ABI過低會(huì)影響baPWV值，故排除ABI<0.9人群后，進(jìn)一步做baPWV影響心腦血管事件的Cox回歸分析，結(jié)果顯示與之前結(jié)果一致，即隨著baPWV增加，發(fā)生心腦血管及腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，baPWV增加與心腦血管及腦卒中事件的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表3)。

表3 影響心腦血管事件發(fā)病的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型的敏感性分析

3 討 論

年齡是影響動(dòng)脈硬化的重要因素，隨著年齡的增加，血管內(nèi)皮功能受損、血管彈性降低，從而導(dǎo)致動(dòng)脈硬度增加[12]。有研究顯示動(dòng)脈硬度與年齡呈線性關(guān)系，動(dòng)脈硬度在50～60歲之間加速硬化[13]。本研究也顯示高baPWV組年齡高于低baPWV組。以往研究也報(bào)道了baPWV是心腦血管事件和動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但大部分報(bào)道未研究老年人中動(dòng)脈硬化對(duì)心腦血管事件的影響。

本研究的一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)是老年人中動(dòng)脈硬化是心腦血管事件的危險(xiǎn)因素，按baPWV三分位分組后，Q1至Q3分位組的心腦血管事件及腦卒中事件累計(jì)發(fā)病率逐漸增加。提示在老年人中，隨著動(dòng)脈硬化的加重，心腦血管事件的發(fā)病率逐漸增加。

本研究Cox回歸模型顯示在校正了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素后，與baPWVQ1分位組相比，Q2、Q3分位組發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.60、2.21倍。腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.72、2.39倍。baPWV每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心腦血管事件及腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.21、1.22倍?？紤]ABI<0.9人群提示下肢動(dòng)脈疾病，會(huì)影響baPWV值，我們除去ABI<0.9人群，進(jìn)一步做敏感性分析，結(jié)果是一致的。提示在老年人群中，動(dòng)脈硬化是心腦血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

目前，在我國(guó)尚無(wú)老年人群中baPWV對(duì)心腦血管事件影響的前瞻性研究。相似的研究有趙勝仙等[14]對(duì)40歲以上人群baPWV與心腦血管事件關(guān)系的前瞻性研究，研究者對(duì)4 189例40歲以上人群隨訪3年，發(fā)現(xiàn)高baPWV心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約2.78倍。國(guó)外研究中，LILAC研究[15]入選了278例75歲以上人群，隨訪1 227 d，結(jié)果顯示，高baPWV人群與低baPWV人群相比發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)比值為2.80；動(dòng)脈硬化是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Miyano等[16]納入了530例65歲以上人群，平均年齡76歲，隨訪3年，發(fā)現(xiàn)高baPWV組與低baPWV組相比，發(fā)生全因死亡及心血管疾病死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)比值分別為2.98和10.01。這些研究與本研究結(jié)果一致，但這些研究樣本量小，隨訪時(shí)間短。本研究的優(yōu)勢(shì)在于樣本量大，隨訪時(shí)間長(zhǎng)，故更具有說(shuō)服力。

綜上，本研究為大型隊(duì)列研究，在國(guó)內(nèi)首次證實(shí)在老年人群中baPWV是心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究也有一定的局限性，本研究以男性為主，且研究對(duì)象都是北方人群。但開灤研究人群大，隨訪時(shí)間長(zhǎng)，故其結(jié)果也有重要的參考意義。