彭姣，王樺，張艷芳，董昱，尹倩

(武漢大學中南醫(yī)院老年病科，武漢 430071)

高血壓是心腦血管疾病的首要危險因素，可導致心、腦及腎等重要器官損傷。老年人是罹患高血壓的主要人群，近一半以上的老年人罹患高血壓[1]?！?0歲長壽老人的血壓通常比一般人群偏高，而長壽人群血壓控制范圍的研究數(shù)據(jù)則較少[2]。湖北省鐘祥市于2015年被聯(lián)合國評定為世界著名長壽之鄉(xiāng)[3]，本研究以湖北省鐘祥市長壽老人作為調(diào)查對象，探討長壽老人不同舒張壓水平對腎功能的影響，為長壽老人腎臟保護提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)鐘祥市民政局提供的人口學信息，由統(tǒng)一培訓的工作人員采取面對面問卷調(diào)查的方式，于2013年1月至2019年3月入戶走訪了湖北省鐘祥市長壽老人330名，逐一核對身份證信息或戶口本是否與真實年齡相符合，剔除不符合條件及資料信息不全者21名，納入有效研究對象309名。所有研究對象或其親屬均已簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥90歲。排除標準：收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓<60 mmHg；原發(fā)性腎臟?。荒I動脈狹窄；調(diào)查資料不全。

1.2 方法

1.2.1 長壽老人的一般資料收集 包括年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、既往史及服藥史。測量身高及體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。高血壓診斷：未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；或既往診斷高血壓，正在服用降壓藥，血壓<140/90 mmHg,仍診斷為高血壓。脈壓=收縮壓-舒張壓。腎功能評估：采用腎臟病飲食改良研究公式(the abbreviated modification of diet in renal disease，MDRD-CKD)計算估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。eGFR=186×血肌酐(mg/dl)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)。慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)診斷：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)或既往診斷CKD。其他慢性病結(jié)合既往史、用藥史、實驗室檢查、醫(yī)療機構體檢資料及第九版《內(nèi)科學》診斷標準綜合評定。

1.2.2 血壓測量及實驗室指標檢測 血壓測量采用經(jīng)核準的水銀柱或電子血壓計，安靜休息至少5 min后，靜坐時測量上臂肱動脈部位血壓，取3次測量平均值記錄血壓數(shù)值。所有調(diào)查對象在正常飲食基礎上，于我院檢驗中心抽取靜脈血行空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血尿素氮及血肌酐檢測。根據(jù)是否罹患高血壓，將患者分為高血壓組和正常血壓組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的人口學特征及慢性病患病情況

共納入長壽老人309名，百歲老人73名。其中男性104名，女性205名；年齡90～113(95.02±4.42)歲。慢性病患病率以高血壓最高，其次為CKD，腦血管病患病率最低(表1)。

表1 納入長壽老年人一般人口學特征及慢性病患病情況

高血壓治療率20.1%(50/249)；服用降壓藥的老人中，血壓<140/90 mmHg的老人占26.0%(13/50)。百歲老人舒張壓(83.29±14.78)mmHg，90～99歲老人舒張壓(78.81±12.29)mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.589，P=0.010)。百歲老人血肌酐(76.38±23.87)mmol/L，90～99歲老人血肌酐(91.11±31.28)mmol/L，百歲老人血肌酐水平低于90～99歲老人(t=3.703，P<0.001)。

2.2 高血壓組和正常血壓組臨床指標比較

高血壓組老人249例，正常血壓組老人60例。高血壓組年齡、收縮壓、舒張壓、脈壓、eGFR、心臟疾病患病率均高于正常血壓組(均P<0.05)，而血尿素氮、血肌酐、CKD患病率均低于正常血壓組(均P<0.05);其余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 長壽老人高血壓組和正常血壓組臨床指標比較

2.3 eGFR與臨床指標的Pearson相關性

eGFR與空腹血糖呈負相關，與年齡、舒張壓及總膽固醇呈正相關, 差異均有統(tǒng)計學意義(r=-0.120、0.160、0.168、0.148，均P<0.05；表3)。

表3 長壽老人eGFR與臨床指標的Pearson相關性

2.4 eGFR與臨床指標的多元線性回歸分析

將年齡、空腹血糖、舒張壓及總膽固醇作為自變量，eGFR作為因變量納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，eGFR與年齡、舒張壓及總膽固醇呈正相關(β=0.721、0.238、3.537，均P<0.05；表4)。

表4 長壽老人eGFR與相關臨床指標的多元線性回歸分析

2.5 舒張壓分層與eGFR多元線性回歸分析

進一步將舒張壓按每10 mmHg分層，以eGFR為因變量，將年齡、舒張壓分層、總膽固醇及空腹血糖作為自變量納入多元線性回歸分析，eGFR與總膽固醇呈正相關(β=3.398，P<0.05)。以舒張壓在60～70 mmHg為參照，舒張壓在81～90、91～100 mmHg時，eGFR逐漸升高(表5)。

表5 長壽老人舒張壓分層與eGFR的多元線性回歸分析

3 討 論

高血壓是老年人最常見的慢性病，尤以單純收縮期高血壓為多，其發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高，顯著增加心、腦、腎和其他疾病的風險[4]。研究報道，我國≥80歲老人高血壓患病率達56.5%，知曉率為52.2%，而血壓控制率僅占22.2%[5]。本研究顯示，鐘祥市長壽老人高血壓患病率高達80.6%(249/309)，而治療率較低，僅占20.1%(50/249)，且僅26.0%(13/50)的高血壓患者可將血壓控制在140/90 mmHg以下。高血壓組平均年齡高于正常血壓組，提示年齡是老年人罹患高血壓的危險因素。Lv等[6]報道在平均年齡為92.1歲的中國高齡老人中，收縮壓與3年內(nèi)全因死亡率呈U型關系，較高的收縮壓預示較高的心血管病死亡風險，而較低的收縮壓與非心血管病死亡風險相關。本研究顯示，罹患高血壓的老人心臟疾病風險更高，差異顯著；而鐘祥市長壽老人心臟疾病、腦血管病患病率低，2組腦血管病患病率無明顯差異。

目前國內(nèi)外指南關于高齡老人的降壓目標仍存在爭議。2017年美國高血壓指南參考收縮壓干預試驗(強化降壓：收縮壓<120 mmHg)以130/80 mmHg為界限定義高血壓，并將所有年齡段患者降壓目標設為130/80 mmHg[7]。《ISH2020全球高血壓實踐指南》[8]與《中國老年高血壓管理指南2019》[1]均以140/90 mmHg為界限定義高血壓。ISH2020指南[8]建議CKD患者，血壓控制在<130/80 mmHg，老年人<140/80 mmHg。中國老年高血壓管理指南[1]則指出，>80歲患者首先將血壓降至≤150/90 mmHg，若能耐受則可降至<140/90 mmHg。研究報道，強化降壓盡管會增加eGFR下降、暈厥、血鉀紊亂及急性腎損傷風險，但并不會導致腎小管損傷及主要腎臟不良事件的增加[9,10]。但也有研究顯示，強化降壓會增加CKD風險[11]。本研究長壽老人高血壓組血尿素氮、血肌酐反而低于正常血壓組，高血壓與CKD呈負相關，這與海南省長壽老人的報道一致[12]；江蘇省如皋市長壽老人報道則顯示，高血壓與CKD無相關性[13]。分析原因，可用選擇性生存理論的角度解釋[14]，即合并年齡相關致死性疾病的個體隨著年齡增長而淘汰，存活下來的長壽個體較為健康，雖然血壓高于正常值，但eGFR并未明顯受損。因此，以收縮壓<120 mmHg的強化降壓目標是否適合于高齡老人仍存在爭議。于長壽群體而言，高血壓與CKD的相關性是否與普通人群一致仍有待進一步研究。

本研究2組eGFR均低于正常值，正常血壓組eGFR比高血壓組降低更明顯，差異顯著。這可能與長壽個體一定范圍的血壓升高可增加腎臟血流灌注有關。雖然普通人群中收縮壓升高與腎功能快速下降有關[15]，收縮壓與CKD死亡率呈U形關系，但在年齡較大的群體中，這一效應減弱，>70歲患者中，收縮壓140～169 mmHg與收縮壓130～139 mmHg相比，并沒有增加死亡率[16]。本研究長壽老人eGFR與收縮壓無相關性，對長壽老人收縮壓控制目標仍有待探索。

本研究進一步將舒張壓按每10 mmHg進行分層，舒張壓在81～90、91～100 mmHg分別與舒張壓在60～70mmHg對比，eGFR明顯升高。我國一項涉及>80歲老人的隨訪研究顯示，舒張壓每升高10 mmHg，腎功能快速下降風險減少10%[17]，這與本研究結(jié)果一致。舒張壓控制在81～100 mmHg，與指南推薦>80歲以上高齡老年人的降壓目標值150/90 mmHg[1]的舒張壓建議基本符合。長壽老人的降壓目標可結(jié)合共病、經(jīng)濟條件采取個體化治療方式。可適當放寬舒張壓干預目標，以促進健康長壽，帶病生存的同時，提高生活質(zhì)量。

研究顯示，CKD患者的血脂模式通常為高甘油三脂血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥和可變水平的低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇[18]。本研究舒張壓分層與eGFR的線性回歸分析中顯示，eGFR與總膽固醇呈正相關，總膽固醇每升高1 mmoL/L，eGFR則升高3.398 ml/(min·1.73m2)。這與部分研究一致[19]。有研究認為，總膽固醇水平與CKD死亡風險呈負相關[20]，營養(yǎng)不良和炎癥的降膽固醇效應可以解釋此結(jié)果[21]。因此，總膽固醇與腎功能關聯(lián)的潛在機制仍有待進一步證實。本研究顯示，百歲老人血肌酐反而低于90～99歲老人，依據(jù)年齡、血肌酐共同計算出的eGFR與年齡呈正相關，這一反向流行病學現(xiàn)象推測與納入長壽群體的選擇性偏差有關，血肌酐對eGFR的貢獻可能比年齡更大，與年齡相關的eGFR下降，可在與低齡老年人群對照時或隊列隨訪研究顯現(xiàn)。

本研究腎功能評估只納入eGFR，對CKD的評估可能遺漏部分蛋白尿陽性或影像學提示CKD的患者。本研究未將低血壓的長壽老人納入分析，關于低血壓與腎功能是否存在相關性，需要進一步擴充樣本量研究。

綜上，鐘祥市長壽老人高血壓患病率高，而治療率低。舒張壓分層與eGFR的關系顯示，舒張壓81～100 mmHg，能保證腎臟良好的血流灌注。長壽老人血壓目標值，尤其是舒張壓，可適度放寬，長期平穩(wěn)降壓以改善遠期預后。本研究為長壽老人的腎臟保護提供一定的臨床參考，關于長壽老人血壓分層與腎功能相關性分析仍有待更大規(guī)模的前瞻性隊列研究。