孫亞男 徐志文

臨床中與人工流產(chǎn)患者術后宮腔粘連防控相關的措施研究多見，研究顯示，其具有較高的臨床發(fā)生率，對患者的危害極為顯著，因此是人工流產(chǎn)手術患者術后的重點防控方面。而透明質(zhì)酸鈉與雌激素作為近年來在宮腔粘連防控中應用率較高的藥物[1-2]，其對人工流產(chǎn)患者術后宮腔粘連的細致防控作用研究仍相對不足，且對于局部炎性反應狀態(tài)的影響研究不足，而局部炎性反應狀態(tài)不僅僅與宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展密切相關，且是與術后恢復效果密切相關的方面，是本類手術患者術后亟待控制的方面，因此對于透明質(zhì)酸鈉與雌激素在本類患者中的作用機制的探究空間較大。本研究就透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合雌激素降低人工流產(chǎn)術后宮腔粘連及宮頸分泌物炎性因子中的療效及機制進行細致探究，現(xiàn)將探究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年12月2次及2次以上人工流產(chǎn)的早孕產(chǎn)婦156例為研究對象，將其根據(jù)干預方法的不同分為A組（常規(guī)干預組）35例、B組（透明質(zhì)酸鈉組）42例、C組（戊酸雌二醇組）41例和D組（透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合戊酸雌二醇組）38例。A組年齡21～38歲，平均（27.6±3.9）歲，停經(jīng)時間46～66 d，平均（55.1±5.3）d；人工流產(chǎn)次數(shù)：2次者26例，3次及以上者9例。B組年齡21～39歲，平均（27.8±3.7）歲，停經(jīng)時間46～67 d，平均（55.3±5.6）d；人工流產(chǎn)次數(shù)：2次者31例，3次及以上者11例。C組年齡20～39歲，平均（27.9±3.6）歲，停經(jīng)時間46～65 d，平均（55.0±5.6）d；人工流產(chǎn)次數(shù)：2次者30例，3次及以上者11例。D組年齡20～38歲，平均（27.7±3.8）歲，停經(jīng)時間47～66 d，平均（55.2±5.5）d；人工流產(chǎn)次數(shù)：2次者28例，3次及以上者10例。四組的年齡、停經(jīng)時間及人工流產(chǎn)次數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，且患者均對研究知情同意。

納入標準：宮內(nèi)早孕；術前行血常規(guī)、凝血功能檢查及白帶化驗均無異常；符合人工流產(chǎn)手術指征。

排除標準：合并排卵障礙、宮頸粘連、生殖道結核未經(jīng)治療、輔助生殖技術受孕；妊娠物殘留、生殖道畸形、合并動脈或靜脈血栓或有相關高危因素；合并嚴重臟器損傷或功能障礙。

1.2 方法

四組術前禁食禁飲4～6 h，排空膀胱后取膀胱截石位，靜脈麻醉及常規(guī)消毒，探針探測宮腔深度，注意按子宮方向小心進行，避免探針損傷子宮內(nèi)膜，后予擴宮棒緩慢擴張宮頸至7～8號，然后連接吸管、負壓裝置，將吸引負壓控制在400 mmHg，于孕囊所在處吸引妊娠物，最后用小刮匙搔刮宮底及雙側(cè)宮角，避免殘留組織，手術過程順利，術后檢查均可見完整絨毛的操作。

A組患者術后常規(guī)抗感染治療，給予患者左氧氟沙星（河北山姆士藥業(yè)有限公司；國藥準字H20064811；規(guī)格：0.1 g×24粒）口服，0.2 g/次，2次/d，服用1周；B組患者在手術完成后，用特制軟質(zhì)宮腔導管（長15 cm，內(nèi)徑2 mm）將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（常州藥物研究所有限公司；國械注準20173644735）注入宮腔底部2 mL，讓患者平躺1 h。C組患者在術后當天服用戊酸雌二醇（荷蘭雅培制藥；國藥準字J20130009；1 mg×21片）1 mg/d，1次/d，共服用21 d，后10 d加服黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字H20041902；50 mg×20粒）100 mg/d，2次/d。D組患者術后放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，并按C組服藥方式服用藥物。

1.3 觀察指標

（1）術后行B超檢查并隨訪3個月，觀察四組術后平均陰道出血時間、月經(jīng)復潮時間。（2）子宮內(nèi)膜厚度：術后第10天，超聲復查檢查患者子宮內(nèi)膜恢復情況。（3）宮腔粘連等情況：采用美國生殖協(xié)會（American Fertility Society,AFS）宮腔粘連診斷標準進行評估，對宮腔粘連范圍、粘連類型及月經(jīng)狀態(tài)等方面進行評估，其中1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連[3]。（4）宮頸分泌物炎性因子：四組患者分別于術后7～10 d以棉拭子取其宮頸分泌物，將標本置于PBS緩沖液中，采用酶聯(lián)免疫檢測試劑盒，對其前炎因子（IL-6、IL-8、TNF-α）以及抗炎因子（IL-2、IL-4、IL-10）進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用獨立樣本方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組的陰道出血時間、子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)復潮時間比較

D組的陰道出血時間及月經(jīng)復潮時間顯著短于A組、B組及C組，B組及C組的陰道出血時間則顯著短于A組，D組的子宮內(nèi)膜厚度顯著高于A組、B組及C組，B組及C組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組的陰道出血時間、子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)復潮時間比較（±s）

注：比較陰道出血時間、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)復潮時間，其中A組與B組比較，t=3．683、2．497、0．282，P＜0．001、P=0．015、0．389；A組與C組比較，t=5．096、4．686、0．161，P＜0．001、＜0．001、P=0．435；A組與D組比較，t=11．035、11．290、11．987，P＜0．001；B組與C組比較，t=1．713、2．333、0．144，P=0．090、0．022、0．443；B組與D組比較，t=7．992、9．237、7．653，P＜0．001；C組與D組比較，t=5．993、6．819、8．413，P＜0．001。

組別 陰道出血時間（d） 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 月經(jīng)復潮時間（d）A組（n=35） 9．23±1．07 6．01±1．02 37．21±3．80 B組（n=42） 8．30±1．13 6．59±1．01 36．97±3．69 C組（n=41） 7．85±1．26 7．11±1．02 37．08±3．20 D組（n=38） 6．11±1．32 8．64±0．97 31．09±3．12 F值 43．953 47．040 28．752 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 四組的宮腔粘連發(fā)生率比較

C組及D組的宮腔粘連發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 四組的宮頸分泌物前炎因子水平比較

D組的宮頸分泌物前炎因子顯著低于A組、B組及C組，B組及C組顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組的宮頸分泌物前炎因子水平比較（pg/mL，±s）

表3 四組的宮頸分泌物前炎因子水平比較（pg/mL，±s）

注：比較IL-6、IL-8、TNF-α，其中A組與B組比較，t=16．435、37．137、11．581，P＜0．001；A組與C組比較，t=8．107、25．217、7．010，P＜0．001；A組與D組比較，t=19．915、59．826、15．606，P＜0．001；B組與C組比較，t=5．041、13．316、3．821，P＜0．001；B組與D組比較，t=3．594、6．096、4．183，P＜0．001；C組與D組比較，t=7．155、23．672、7．479，P＜0．001。

組別 IL-6 IL-8 TNF-α A組（n=35） 24．55±5．05 433．23±26．41 121．71±23．09 B組（n=42） 9．34±2．96 164．28±35．40 68．89±16．86 C組（n=41） 14．39±5．76 262．61±31．72 85．34±22．07 D組（n=38） 7．50±1．48 125．86±16．79 55．00±12．20 F值 123．052 830．760 83．766 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.4 四組的宮頸分泌物抗炎因子水平比較

D組的宮頸分泌物抗炎因子顯著高于A組、B組及C組，B組及C組則顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 四組的宮頸分泌物抗炎因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 四組的宮頸分泌物抗炎因子水平比較（pg/mL，±s）

注：比較IL-2、IL-4、IL-10，其中A組與B組比較，t=8．611、7．225、42．004，P＜0．001；A組與C組比較，t=5．987、3．251、34．790，P＜0．001、P=0．001、P＜0．001；A組與D組比較，t=12．135、10．798、54．323，P＜0．001；B組與C組比較，t=2．238、5．041、14．943，P=0．027、P＜0．001、P＜0．001；B組與D組比較，t=5．703、5．506、18．549，P＜0．001；C組與D組比較，t=7．395、10．967、33．117，P＜0．001。

組別 IL-2 IL-4 IL-10 A組（n=35） 10．91±1．24 65．33±8．61 17．18±1．50 B組（n=42） 14．67±2．32 77．75±6．46 35．95±2．26 C組（n=41） 13．53±2．32 70．35±4．50 29．54±1．58 D組（n=38） 18．38±3．44 87．02±8．54 46．59±2．86 F值 58．112 65．168 1 222．812 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

人工流產(chǎn)術后宮腔粘連在臨床多見，尤其是流產(chǎn)次數(shù)較多的患者，其宮腔粘連的發(fā)生率相對更高，因此人工流產(chǎn)患者術后宮腔粘連的防控需求較高。臨床中對于婦科手術后粘連預防的研究面較廣，而透明質(zhì)酸作為在宮腔粘連預防中常用的藥物之一，其具有高分子的網(wǎng)狀結構，因此可起到較好的屏障作用，使?jié)B出的纖維蛋白原不能穿過[4-6]。同時在術后出血和滲出方面效果較好，因此可減少可形成永久粘連骨架的血塊數(shù)量，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著，并且可通過刺激巨噬細胞吞噬作用的方式實現(xiàn)抑制炎癥反應的目的，因此在控制粘連發(fā)生方面具有較好的應用效果[7-10]。另外，近年來有研究認為，低雌激素可能是導致宮腔粘連發(fā)生的重要原因，其除與子宮內(nèi)膜雌激素受體相互作用來達到影響子宮血運、內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及血管的生長的目的外，還可促進內(nèi)膜增生修復，因此在預防感染及控制子宮內(nèi)膜粘連形成方面具有積極的作用[11-12]。

本研究結果顯示，透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合戊酸雌二醇的效果相對優(yōu)于單用透明質(zhì)酸鈉、戊酸雌二醇及未應用上述藥物者，其中單用透明質(zhì)酸鈉、戊酸雌二醇的效果相對優(yōu)于未應用者，透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合戊酸雌二醇的應用優(yōu)勢具體體現(xiàn)在陰道出血時間、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連發(fā)生率及宮頸分泌物前炎因子、抗炎因子水平等多個方面，因此較為全面地肯定了透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合雌激素的臨床應用效果。分析原因，透明質(zhì)酸鈉對創(chuàng)面進行有效隔離的基礎上，雌激素對局部循環(huán)起到積極的改善作用，同時均為炎性反應起到了有效的控制，綜合作用的情況下有效控制了粘連的發(fā)生。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合雌激素可有效降低人工流產(chǎn)術后的宮腔粘連，對于宮頸分泌物炎性因子的表達也有相對較好的影響作用，在人工流產(chǎn)患者中的應用價值較高。