陳玉 張文強(qiáng)

兒童包皮環(huán)切術(shù)屬于小兒泌尿外科常見手術(shù)類型，通過開展包皮環(huán)切術(shù)實(shí)施結(jié)扎后，將多余的包皮剪去，結(jié)扎位置的組織由于缺血而發(fā)生壞死，隨后自然脫落，但麻醉作用消失后手術(shù)部位可能出現(xiàn)劇烈疼痛，通常在實(shí)施全身麻醉時(shí)，還需應(yīng)用長(zhǎng)效的神經(jīng)阻滯來對(duì)疼痛進(jìn)行預(yù)防[1]。兒童包皮環(huán)切術(shù)開展過程中，做好麻醉工作，對(duì)于保障手術(shù)治療的順利實(shí)施具有重要的作用，同時(shí)兒童自身的代謝與麻醉藥物承受力均低于成年人，因此在保障麻醉效果的前提下，還需尤為注意麻醉的安全性。有研究報(bào)道，在采用舒芬太尼進(jìn)行靜脈麻醉后，包皮環(huán)切術(shù)患兒的術(shù)后急性疼痛維持時(shí)間為1～2 h，隨著術(shù)后全身麻醉藥物鎮(zhèn)痛作用的消失，患兒會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛感，因此在全身麻醉的基礎(chǔ)上加用局部麻醉鎮(zhèn)痛尤為必要[2]。局部麻醉鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，可使兒童包皮環(huán)切術(shù)患兒的術(shù)后疼痛感得到有效緩解，有利于提升其舒適度和配合度。為分析全身麻醉聯(lián)合局部麻醉在兒童包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)用的必要性與有效性，使兒童包皮環(huán)切術(shù)的麻醉效果提升，本次研究就選取2020年3—11月本院收治的接受包皮環(huán)切術(shù)治療的患兒68例，探討兒童包皮環(huán)切術(shù)時(shí)應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚、咪達(dá)唑侖和局部麻醉藥的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—11月本院收治的接受包皮環(huán)切術(shù)治療的患兒68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與觀察組，各34例。對(duì)照組年齡3～10歲，平均（6.30±1.50）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)14例；觀察組3～10歲，平均（6.15±1.22）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)證[3]；患兒家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重哮喘患兒；精神異?；純?；近期出現(xiàn)呼吸道感染的患兒；麻醉藥物過敏患兒；心肌病變患兒。

1.2 方法

全部患兒均未麻醉前用藥，在手術(shù)實(shí)施前禁水2 h，禁食6 h，入室后將外周靜脈通路常規(guī)開放，給予阿托品（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020590，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg抑制腺體分泌，做好患兒生命體征監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組采用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143253，規(guī)格：50 mL∶0.5g）3 mg/kg靜脈緩慢推注后，給予舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）0.3 μg/kg靜脈滴注，總量低于10 μg；咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.03 mg/kg靜脈推注，在患兒入睡后推注注射用苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202；規(guī)格：5 mg）0.1 mg/kg行氣管插管全身麻醉，術(shù)中采用丙泊酚10 mg/kg，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.14 mg/kg維持，然后為患兒實(shí)施手術(shù)治療。

觀察組采用丙泊酚3 mg/kg靜脈緩慢推注后，采用舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈推注，總量低于10 μg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈推注，同時(shí)在患兒的陰莖根部采用2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133209，規(guī)格：5 mL∶0.5g）行陰莖背神經(jīng)阻滯，術(shù)中采用丙泊酚3 mg/kg維持，然后為患兒實(shí)施手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組丙泊酚靜脈推注完成后、縫線環(huán)扎包皮時(shí)與術(shù)畢時(shí)的心率（heart rate，HR）與收縮壓（systolic blood pressure，SBP）水平。（2）兩組插管和不插管麻醉蘇醒時(shí)間、蘇醒后疼痛評(píng)分、蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分以及術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛治療需求率，疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scoring，VSA）評(píng)估，共0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛最嚴(yán)重，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重[4]；鎮(zhèn)靜程度應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估，若患兒清醒且煩躁不安，則為1分；若患兒清醒同時(shí)能夠安靜合作，則為2分；若患兒處于嗜睡狀態(tài)，對(duì)于指令具有敏感反應(yīng)，則為3分；若患兒處于昏睡狀態(tài)，對(duì)于指令具有反應(yīng)，則為4分；若患兒處于昏睡狀態(tài)，對(duì)于指令的反應(yīng)遲鈍，則為5分；若患兒處于沉睡狀態(tài)，對(duì)指令無任何反應(yīng)，則為6分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 22.0。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間心率與血壓比較

兩組丙泊酚靜脈推注完成后、縫線環(huán)扎包皮時(shí)與術(shù)畢時(shí)的HR與SBP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同時(shí)間心率與血壓比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間心率與血壓比較（±s）

組別 丙泊酚靜脈推注完成后 縫線環(huán)扎包皮時(shí) 術(shù)畢HR（次/min） SBP（mmHg） HR（次/min） SBP（mmHg） HR（次/min） SBP（mmHg）對(duì)照組（n=34） 100．70±10．20 103．62±7．15 116．35±12．52 120．23±10．36 96．22±5．85 104．32±8．98觀察組（n=34） 99．58±9．63 102．80±7．22 112．50±10．54 122．50±11．47 96．00±5．80 102．84±9．12 t值 0．466 0．471 1．372 0．856 0．156 0．674 P值 0．643 0．640 0．175 0．395 0．877 0．503

2.2 兩組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較

觀察組蘇醒后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛治療需求率、蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后麻醉蘇醒情況比較

3 討論

臨床上在開展兒童包皮環(huán)切術(shù)治療時(shí)，可應(yīng)用的麻醉方法與藥物種類較多，可取得的麻醉效果也存在一定差異，尤其是對(duì)于術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。若未聯(lián)合骶管或陰莖神經(jīng)阻滯時(shí)，僅單純實(shí)施全身麻醉，手術(shù)治療后容易發(fā)生疼痛[6]。有研究報(bào)道，通過在全憑靜脈麻醉基礎(chǔ)上加用局部麻醉，可有效減輕包皮環(huán)切術(shù)患兒術(shù)后疼痛感[7]。包皮環(huán)切術(shù)治療后疼痛預(yù)防屬于麻醉方案的一部分，臨床上主要通過全麻復(fù)合骶管阻滯或陰莖、陰部神經(jīng)阻滯，可獲取確切的鎮(zhèn)痛效果，但可能出現(xiàn)阻滯失敗的情況[8]。小兒日間手術(shù)無需較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但有一定幾率發(fā)生淺麻醉的情況，如體動(dòng)或嗆咳等，通過將麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用，可取得比單獨(dú)應(yīng)用更好的麻醉效果[9]。

本次研究結(jié)果顯示，丙泊酚靜脈推注完成時(shí)、縫線環(huán)扎包皮時(shí)與術(shù)畢時(shí)對(duì)照組的HR為（100.70±10.20）、（116.35±12.52）、（96.22±5.85）次/min，SBP為（103.62±7.15）、（120.23±10.36）、（104.32±8.98）mmHg，丙泊酚靜脈推注完成時(shí)、縫線環(huán)扎包皮時(shí)與術(shù)畢時(shí)觀察組的HR為（99.58±9.63）、（112.50±10.54）、（96.00±5.80）次/min，SBP為（102.80±7.22）、（122.50±11.47）、（102.84±9.12）mmHg。兩組丙泊酚靜脈推注完成后、縫線環(huán)扎包皮時(shí)與術(shù)畢時(shí)的HR與SBP無明顯差異，表明舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚和苯磺順阿曲庫銨行氣管插管全身麻醉與舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚聯(lián)合利多卡因局部麻醉均可取得較為穩(wěn)定的術(shù)中體征，可使包皮環(huán)切術(shù)患兒的心率與血壓保持穩(wěn)定，保障手術(shù)的順利實(shí)施[10-11]。氣管插管麻醉可開放氣道，在任何手術(shù)體位下保持呼吸道通暢；可以防止異物進(jìn)入呼吸道，同時(shí)便于清除氣管和支氣管內(nèi)的分泌物[12-13]；便于進(jìn)行呼吸管理和進(jìn)行輔助呼吸及控制呼吸，保證給氧，同時(shí)便于吸入麻醉藥的應(yīng)用[14-15]；麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行；靜脈麻醉給藥劑量準(zhǔn)確，效果確切，對(duì)循環(huán)影響作用小，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，與氣管插管相比可減少插管和拔管并發(fā)癥的出現(xiàn)，患兒蘇醒后舒適[16]。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒后疼痛評(píng)分為（4.80±1.02）分，低于對(duì)照組的（6.50±1.25）分，麻醉蘇醒時(shí)間為（10.20±3.02）min，短于對(duì)照組的（15.63±3.25）min；兩組術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛治療需求率、蘇醒后鎮(zhèn)靜評(píng)分無明顯差異，表明包皮環(huán)切術(shù)治療時(shí)，應(yīng)用舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚聯(lián)合利多卡因局部麻醉可減輕患兒術(shù)后疼痛感，不插管麻醉可縮短麻醉蘇醒時(shí)間。分析原因，舒芬太尼具備較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且作用時(shí)間長(zhǎng)，藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，恢復(fù)速度快，易對(duì)麻醉深度進(jìn)行控制，對(duì)心血管影響弱，屬于臨床常用麻醉誘導(dǎo)和維持藥物，同時(shí)在肝臟內(nèi)通過細(xì)胞毒性生物轉(zhuǎn)化為N-去烴基以及O-去甲基產(chǎn)物，通過機(jī)體腎臟代謝，用藥24 h內(nèi)便可全部排出體外，因此副反應(yīng)少[17-18]；咪達(dá)唑侖屬于帶咪唑環(huán)的1，4-苯二氮卓類藥物，其具備的化學(xué)結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特，在臨床上屬于常用的麻醉藥物[19-20]。丙泊酚屬于短效靜脈麻醉藥物，其起效速度快，同時(shí)不容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。在全憑靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，為患兒采用利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，可使患兒的局部疼痛感有效緩解，鹽酸利多卡因是酰胺類局麻藥，血液吸收或靜脈給藥后，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅(qū)的興奮，血液濃度較低時(shí)，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和嗜睡、痛閾提高[21-22]。

綜上所述，兒童包皮環(huán)切術(shù)時(shí)應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚、咪達(dá)唑侖和局部麻醉的麻醉效果確切，可減輕患兒蘇醒后疼痛情況。