李堯堯 周佩瑜 周遠(yuǎn)珍

過(guò)敏性鼻炎是由于外界特異性過(guò)敏源引起的鼻腔黏膜變應(yīng)性疾病，以鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等為主要癥狀，呈病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，降低患者的生活質(zhì)量[1]。臨床治療以藥物干預(yù)較為常見，其中氯雷他定系抗組胺藥，具有起效快、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、療效穩(wěn)定等特點(diǎn)，常作為過(guò)敏性鼻炎的基礎(chǔ)用藥；布地奈德鼻噴劑是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有較強(qiáng)的局部抗炎及抗過(guò)敏作用[2]。但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單一用藥的藥效存在一定限制，故目前多采取聯(lián)合用藥的方案。近年來(lái)隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)輔助型T細(xì)胞（Th1/Th2）因子的平衡失調(diào)在過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，故可通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子的水平來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的治療[3]?；谝陨媳尘埃疚膶⑸鲜鰞煞N藥物聯(lián)合應(yīng)用于過(guò)敏性鼻炎的治療，將2019年1月—2020年12月本院收治的112例患者納入研究，將單獨(dú)氯雷他定治療及聯(lián)合布地奈德治療進(jìn)行比較，觀察治療前后臨床癥狀、血清炎癥因子及治療期間不反應(yīng)發(fā)生情況，旨在探索一種更為安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—2020年12月本院接收的112例過(guò)敏性鼻炎患者作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)2015年版指南中關(guān)于過(guò)敏性鼻炎診斷[4]；②無(wú)藥物過(guò)敏史；③意識(shí)清晰，神志清楚，服藥依從性較好；④近期無(wú)重大創(chuàng)傷或手術(shù)病史；⑤近期無(wú)呼吸道感染病史；⑥無(wú)精神、心理障礙性疾??；⑦知情同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院近2周內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等藥物治療；②合并心、肝、肺、腎等器官功能損害者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④合并結(jié)締組織疾病者；⑤合并鼻竇炎、鼻息肉、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等呼吸道疾病者；⑥近期有鼻部手術(shù)史。按隨機(jī)排列法分為參照組56例，試驗(yàn)組56例。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

參照組：氯雷他定（廠家：北京雙鷺?biāo)帢I(yè)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030208；規(guī)格：10 mg/片）口服，10 mg/次，1次/d。連續(xù)用藥4周。

試驗(yàn)組：（1）氯雷他定：用藥方案與參照組一致。（2）布地奈德鼻噴劑（廠家：AstraZeneca AB；進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：H20171311；規(guī)格：64 μg/噴，120噴/瓶，藥液濃度為1.28 mg/mL）治療，對(duì)準(zhǔn)左右鼻孔各噴1次，2次/d。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

以治療前、后臨床癥狀積分、輔助型T（Th1/Th2）細(xì)胞因子水平變化及用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況完成對(duì)療效及安全性的評(píng)價(jià)。（1）臨床癥狀積分[5]：分別于就診時(shí)、治療后（治療后4周）對(duì)患者的閉塞、鼻癢、流涕、噴嚏癥狀進(jìn)行評(píng)分，每種癥狀總分0～10分，0分：無(wú)明顯臨床癥狀；1～3分：輕度臨床癥狀；4～7分：中度臨床癥狀；8～10分：重度臨床癥狀，統(tǒng)計(jì)平均分值。（2）Th1/Th2細(xì)胞因子水平：分別于就診時(shí)、治療后采集患者空腹外周靜脈血5 mL，常規(guī)分離單個(gè)核細(xì)胞，調(diào)整細(xì)胞濃度為2×106/mL，使用植物血凝素于接種培養(yǎng)板上誘導(dǎo)細(xì)胞增殖達(dá)到濃度為200 μg/mL，取上層清液，采用上海心語(yǔ)生物科技雙抗體夾心酶聯(lián)免疫試劑盒進(jìn)行白細(xì)胞介素-4（IL-4）、γ-干擾素（IFN-γ）水平的檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)平均值。（3）不良反應(yīng)：觀察用藥期間鼻腔出血、鼻腔干燥、頭痛發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀積分比較

就診時(shí)，兩組閉塞、鼻癢、流涕、噴嚏癥狀積分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組上述癥狀積分均較就診時(shí)降低，且低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：*與同組就診時(shí)對(duì)比，P＜0．05。

組別 時(shí)間 鼻塞 鼻癢 流涕 噴嚏參照組（n=56） 就診時(shí) 6．23±1．98 6．75±2．12 6．81±2．13 6．93±2．11治療后 3．82±0．85* 3．79±0．84* 3．47±0．82* 3．84±0．89*試驗(yàn)組（n=56） 就診時(shí) 6．57±2．06 6．63±2．08 6．58±2．07 6．86±2．04治療后 1．36±0．34* 1．46±0．38* 1．33±0．31* 1．55±0．43*t組間治療后值 - 20．109 18．912 18．268 17．337 P組間治療后值 - 0．001 0．001 0．001 0．001

2.2 兩組Th1/Th2細(xì)胞因子水平比較

就診時(shí)，兩組血清IL-4、IFN-γ水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組血清IL-4水平較就診時(shí)降低，IFN-γ水平較就診時(shí)升高，且變化幅度大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Th1/Th2細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組Th1/Th2細(xì)胞因子水平比較（ng/L，±s）

注：*與同組就診時(shí)對(duì)比，P＜0．05。

組別 時(shí)間 IL-4 IFN-γ參照組（n=56） 就診時(shí) 54．52±6．23 69．53±6．16治療后 46．82±5．08* 77．63±8．51*試驗(yàn)組（n=56） 就診時(shí) 54．71±6．34 69．24±6．05治療后 37．35±4．06* 83．59±9．68*t組間治療后值 - 10．897 3．460 P組間治療后值 - 0．001 0．001

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，參照組為8.93%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)的比較［例（%）］

3 討論

過(guò)敏性鼻炎是常見的鼻炎類型，常受到環(huán)境、機(jī)體等多種因素的綜合影響而發(fā)病，且近年來(lái)隨著工業(yè)的快速發(fā)展及環(huán)境的惡化，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[6]。由于過(guò)敏性鼻炎常表現(xiàn)為閉塞、流涕等癥狀，與上呼吸道感染的癥狀相似，故臨床上易出現(xiàn)誤診的情況而耽誤治療。過(guò)敏性鼻炎是IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎性疾病，可由空氣傳播花粉變應(yīng)原引起季節(jié)性發(fā)病，也可由室塵、螨蟲、動(dòng)物皮屑等環(huán)境變應(yīng)原引起常年發(fā)病，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)、日常生活均造成嚴(yán)重的影響。目前普遍認(rèn)為，阻斷變應(yīng)原是最為直接有效的治療方案，但實(shí)際工作中部分變應(yīng)原難以避免，故還需采取其他的治療方案。

氯雷他定是一種長(zhǎng)效三環(huán)類抗組胺藥，能夠選擇性與H1受體相結(jié)合，同時(shí)對(duì)肥大細(xì)胞具有抑制作用，從而有效抑制組胺的釋放，目前在多種過(guò)敏性疾病中得到應(yīng)用[7]。但有研究指出，單一用藥療效有限，且不能降低發(fā)病頻次，無(wú)法根治過(guò)敏性鼻炎，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)作，故提出與布地奈德鼻噴劑聯(lián)合治療的用藥方案[8]。布地奈德具有高效的局部抗炎作用，能夠增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，顯著抑制免疫反應(yīng)；同時(shí)還能減少抗體的合成，減少組胺等過(guò)敏介質(zhì)的釋放并降低其活性，從而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)，緩解氣道高反應(yīng)性，積極控制癥狀[9]。本研究結(jié)果顯示治療后，聯(lián)合用藥組閉塞、鼻癢、流涕、噴嚏癥狀積分均較就診時(shí)降低，且低于單一用藥組，差異顯著，說(shuō)明聯(lián)合用藥能夠強(qiáng)化治療效果，有效緩解癥狀。分析原因在于：氯雷他定可抑制組胺的釋放，發(fā)揮顯著的抗炎作用；布地奈德還可促進(jìn)呼吸道平滑肌的收縮，改善患者的臨床癥狀；兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可從不同的作用途徑發(fā)揮藥效，從而起到協(xié)同作用，故能夠提升療效，改善患者臨床癥狀的效果更為顯著。

T淋巴細(xì)胞是人體唯一一種直接與抗原發(fā)生反應(yīng)的細(xì)胞，可分化為Th0細(xì)胞，后Th0細(xì)胞又分化為Th1、Th2細(xì)胞，分別參與人體的細(xì)胞免疫與體液免疫。當(dāng)機(jī)體受到異?？乖忠u時(shí)，Th0細(xì)胞的分化受到影響，導(dǎo)致Th1、Th2細(xì)胞的分化及其分泌的細(xì)胞因子之間的平衡被破壞，引起機(jī)體內(nèi)異常的免疫應(yīng)答，增加變應(yīng)原特異性IgE的合成，最終引發(fā)呼吸道的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)[10-11]。IL-4、IFN-γ由Th1/Th2細(xì)胞分泌，Th1/Th2平衡失調(diào)時(shí)可引起二者水平的異常。本研究結(jié)果顯示治療后，聯(lián)合用藥組血清IL-4水平較就診時(shí)降低，且低于單一用藥組，差異顯著；治療后，聯(lián)合用藥組血清IFN-γ水平較入院時(shí)升高，且高于單一用藥組，差異顯著，說(shuō)明聯(lián)合用藥能夠通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡來(lái)治療疾病，這也可能為兩種藥物的作用機(jī)制。在安全性方面，本研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)（鼻腔出血、鼻腔干燥、頭痛）發(fā)生率為12.50%，單一用藥組為8.93%，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明聯(lián)合用藥不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性值得肯定。在既往的研究中，劉杰等[12]研究結(jié)果顯示治療后，聯(lián)合用藥組血清IL-4水平低于治療前，且低于同時(shí)期的單一用藥組，同時(shí)聯(lián)合用藥組血清IFN-γ水平高于治療前，且高于同時(shí)期的單一用藥組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合用藥可強(qiáng)化治療效果，有效控制病情。該研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.98%，單一用藥組為11.83%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于過(guò)敏性鼻炎的治療安全有效。但本研究仍存在較多的缺陷：（1）選取的樣本較少，且為單中心研究，不符合臨床試驗(yàn)大樣本量、多層次多角度的研究特點(diǎn)；（2）治療后缺乏長(zhǎng)期隨訪，未對(duì)患者的復(fù)發(fā)率等指標(biāo)進(jìn)行觀察，研究結(jié)果存在局限性[13]。因此，在今后的工作中，還需做進(jìn)一步的完善，如擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加觀察指標(biāo)等，進(jìn)行大規(guī)模、多中心的聯(lián)合試驗(yàn)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，氯雷他定可作用H1受體，抑制組胺的釋放，發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用；布地奈德鼻噴劑還能抑制免疫反應(yīng)、降低過(guò)敏介質(zhì)的活性、緩解氣道高反應(yīng)性，兩種藥物聯(lián)合治療可強(qiáng)化治療效果，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮更強(qiáng)的抗炎效應(yīng)，改善患者的臨床癥狀；同時(shí)不會(huì)提升不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。但具體的作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步的探索。