楊麗雄 蔡麗秋

肺部感染指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以細(xì)菌性感染最為常見，主要是由于患者免疫力或呼吸功能低下引起，與患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)?，F(xiàn)臨床上公認(rèn)的治療細(xì)菌性肺部感染最好的藥物是第四代氟喹諾酮類藥物莫西沙星，其抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，可用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染[1]，與左氧氟沙星和吉米沙星并稱為“呼吸喹諾酮類”，其抗菌機(jī)制是干擾Ⅱ、Ⅳ拓?fù)洚悩?gòu)酶，而拓?fù)洚悩?gòu)酶是控制DNA復(fù)制、修復(fù)、轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵酶[2]。本文總結(jié)135例使用莫西沙星氯化鈉注射液治療肺部感染的住院患者的疾病轉(zhuǎn)歸及各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)莫西沙星治療肺部感染的臨床療效及相關(guān)因素對(duì)其療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從某院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）系統(tǒng)篩選出2017年1月—2019年12月出院主診斷為“肺部感染”的患者病歷135份。通過(guò)患者的病歷號(hào)查閱電子病歷系統(tǒng)，記錄患者的性別、年齡、臨床診斷、住院科室、住院天數(shù)、輔助檢查、疾病轉(zhuǎn)歸、用藥情況、不良反應(yīng)等資料。

1.2 研究方法

參考莫西沙星氯化鈉注射液的藥品說(shuō)明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）《新編藥物學(xué)》《中國(guó)國(guó)家處方集》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》以及相關(guān)期刊、指南等對(duì)135份有使用莫西沙星氯化鈉注射液病歷的用藥合理性及臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.3觀察指標(biāo)

比較患者治療前后白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別用率（%）、（±s）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

135例使用莫西沙星氯化鈉注射液的住院患者中，男81例（占60.00%），女54例（占40.00%）。年齡18～91歲，平均（62.32±18.04）歲；住院天數(shù)3～42 d，平均（12.72±6.31）d；其中呼吸科98例（占72.59%），內(nèi)科36例（占26.67%），感染科1例（占0.74%）；135例患者均有基礎(chǔ)疾病，例數(shù)較多的主要有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、糖尿病、高血壓等；出院時(shí)的疾病轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)126例，自動(dòng)出院8例，死亡1例。

2.2 臨床指標(biāo)變化情況

135例患者中，單獨(dú)使用莫西沙星氯化鈉注射液的有16例，先使用莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注，后又口服莫西沙星片序貫治療的有15例。這31例患者中，有29例入院后和出院前均進(jìn)行血常規(guī)（五分類）檢查，WBC計(jì)數(shù)在治療前后發(fā)生明顯變化。通過(guò)SPSS 17.0軟件算出|t|=5.816，查t分布的雙側(cè)分位數(shù)（t1-α/2）表得出t1-0.05/2=2.000，|t|＞t1-0.05/2，故認(rèn)為治療前后WBC的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這31例患者中有20例入院后和出院前均檢查CRP，同樣通過(guò)SPSS 17.0軟件算出|t|=8.523，查t分布的雙側(cè)分位數(shù)（t1-α/2）表得出t1-0.05/2=2.021，|t|＞t1-0.05/2，故認(rèn)為治療前后CRP的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。31例患者中有16例患者入院后和出院前均檢查血漿PCT，其中有3例患者治療后PCT值＜0.05 ng/mL，按0.05進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出|t|=10.099，查t分布的雙側(cè)分位數(shù)（t1-α/2）表得出t1-0.05/2=2.042，|t|＞t1-0.05/2，故認(rèn)為治療前后PCT的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合使用情況

調(diào)查的135例患者中，聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥物的有119例，119例患者使用的藥品品種數(shù)為32個(gè)，使用例次數(shù)總和為303例次，其中排名前10位的藥品如表2所示。

2.4 莫西沙星的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

135例患者中，有2例糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，停用莫西沙星氯化鈉注射液后，經(jīng)適當(dāng)治療后緩解。有2例患者發(fā)生嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.5 藥物相互作用

本研究的135例患者中，有4例患者使用的藥物與莫西沙星氯化鈉注射液存在相互作用，分別包括華法林鈉片1例、呋塞米注射液2例、復(fù)方甘草酸苷注射液1例，經(jīng)妥善治療或換藥后，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生，優(yōu)化了治療方案。

3 討論

135例使用莫西沙星治療肺部感染的住院患者中，有60%為男性，這可能與男性吸煙患者較多有關(guān)。老年人由于患有基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，所以是肺部感染的主要人群。

本研究主要通過(guò)WBC、CRP、PCT 3個(gè)指標(biāo)的恢復(fù)情況來(lái)評(píng)價(jià)莫西沙星治療肺部感染的臨床療效。外周血WBC計(jì)數(shù)在肺部感染時(shí)有可能升高，也有可能降低，所以對(duì)細(xì)菌性肺部感染的診斷價(jià)值相對(duì)較差，但可以起到預(yù)測(cè)作用[3]。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。CRP在健康人血清中濃度很低（＜5 mg/L），而在細(xì)菌感染或組織損傷時(shí)，其濃度顯著升高。當(dāng)肺部感染時(shí)，CRP＞100 mg/L，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染。病毒感染時(shí)，CRP正?；蜉p微升高，典型的病毒性肺炎不會(huì)超過(guò)50 mg/L。革蘭陰性菌感染可檢測(cè)到最高水平的CRP，有時(shí)高達(dá)500 mg/L，所以CRP在評(píng)價(jià)細(xì)菌感染時(shí)有很高的臨床價(jià)值[3]。PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在嚴(yán)重系統(tǒng)感染特別是細(xì)菌感染的條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白。若患者PCT＜0.1 ng/mL，不建議使用抗菌藥物；若PCT＞0.5 ng/mL提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，需要開始抗生素治療。PCT水平降低表示感染好轉(zhuǎn)或治療成功，特異性高于CRP[4]。綜合表1中WBC、CRP、PCT治療前后數(shù)值的變化可以看出，莫西沙星對(duì)肺部細(xì)菌感染的治療效果非常顯著。

表1 31例患者臨床指標(biāo)治療前后比較 （±s）

表1 31例患者臨床指標(biāo)治療前后比較 （±s）

組別 WBC（×109/L） CPR（mg/L） PCT（ng/mL）治療前 15．16±7．51 78．30±35．61 8．72±3．32治療后 8．42±2．60 13．81±6．78 0．32±0．16 t值 5．816 8．523 10．099 P值 0．000 0．000 0．000

本文所調(diào)查的肺部感染患者大多數(shù)為老年人，且均有基礎(chǔ)疾病，病情較為嚴(yán)重，感染的菌種較復(fù)雜，主要有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等[5-6]，所以與莫西沙星聯(lián)合使用的抗菌藥物種類較多，總共有32個(gè)品種，聯(lián)合使用303例次，如表2所示。聯(lián)合用藥的最主要目的是擴(kuò)大抗菌范圍。莫西沙星雖然是廣譜的氟喹諾酮類，比左氧氟沙星多一個(gè)C-8甲氧基團(tuán)，既能殺菌也能抑菌[5]，但卻沒(méi)辦法覆蓋銅綠假單胞菌。所以聯(lián)合使用具有抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物較多，比如頭孢他啶、美羅培南、左氧氟沙星、β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等?？诜幦缱笱醴承瞧?、莫西沙星片等與莫西沙星氯化鈉注射液聯(lián)合使用主要用于序貫療法。

表2 使用莫西沙星氯化鈉注射液患者聯(lián)用其他藥物情況

135例住院患者中有4例所使用的藥物與莫西沙星存在相互作用。其中1例為61歲男性患者，做過(guò)人工瓣膜置換術(shù)，長(zhǎng)期服用華法林預(yù)防血栓栓塞，有吸煙史。2019年1至6月均有到醫(yī)院監(jiān)測(cè)PT-INR值，及時(shí)調(diào)整華法林用量，INR值相對(duì)穩(wěn)定。2019年6月28日因肺部感染而入院，入院時(shí)查INR值為2.01。入院后臨床給予莫西沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢噻肟鈉抗感染治療，氨溴索注射液化痰。第4天再次檢查INR值為3.12。臨床停用莫西沙星后2天再次抽血檢查，INR值下降到2.45。故認(rèn)為導(dǎo)致INR值異常升高的藥品極有可能就是莫西沙星。莫西沙星與華法林的相互作用機(jī)制可能是[7-8]：（1）莫西沙星破壞了維生素K的合成；（2）莫西沙星競(jìng)爭(zhēng)華法林蛋白結(jié)合位點(diǎn)使游離華法林增多，抗凝作用增強(qiáng)。另有3例導(dǎo)致血鉀濃度降低，其中2例是由于聯(lián)用呋塞米注射液，1例是聯(lián)用復(fù)方甘草酸苷注射液。前2例加用了保鉀利尿藥螺內(nèi)酯后，血鉀很快恢復(fù)到3.5～5.5 mmol/L正常范圍內(nèi)。后1例換用了另一個(gè)保肝藥谷胱甘肽后，血鉀也很快恢復(fù)正常。莫西沙星本身容易導(dǎo)致血鉀降低，如果聯(lián)合使用排鉀利尿藥或其他同樣會(huì)導(dǎo)致血鉀降低的藥物，很容易導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。復(fù)方甘草酸苷注射液引起低血鉀的原因是：甘草酸在體內(nèi)水解為葡萄糖醛酸和甘草次酸，甘草次酸的分子結(jié)構(gòu)與醛固酮相類似，可模擬醛固酮發(fā)揮鹽皮質(zhì)激素作用，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮在肝臟的代謝，延長(zhǎng)醛固酮的作用時(shí)間，促進(jìn)腎臟集合管的保鈉排鉀作用[9-10]。所以當(dāng)使用莫西沙星抗感染時(shí)，需要保肝治療可以選擇聯(lián)用其他類保肝藥，如谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等。

綜上所述，莫西沙星抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，不良反應(yīng)少，代謝不經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450酶，減少了藥物間的相互作用，使其在有肝/腎疾病患者體內(nèi)的蓄積降到最低，老年患者輕中度肝腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量[11]。而且莫西沙星比其他氟喹諾酮類增加了抗厭氧菌作用，治療肺部感染療效顯著，是一個(gè)非常有優(yōu)勢(shì)的呼吸喹諾酮類抗菌藥[12]。但是，隨著使用量的增加，出現(xiàn)濫用的可能性增加，臨床應(yīng)加強(qiáng)重視其耐藥性和藥物相互作用的發(fā)生。