劉霞 譚丹丹 謝丹

近年甲狀腺癌檢出率逐年上升，以甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率最高，約占全部甲狀腺癌的80%～90%[1]。根據(jù)美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會的指南[2]，指出應以超聲、細針穿刺活檢和超敏促甲狀腺素測定作為臨床上甲狀腺結節(jié)診斷的基本依據(jù)。而超聲引導下細針穿刺活檢作為最常用的評估甲狀腺可疑結節(jié)是否具有侵襲性病理特征的診斷方法，不僅具有準確性高、風險小等優(yōu)點，其還可以及時發(fā)現(xiàn)結節(jié)變化，以指導后期臨床；另有報道稱[3]，甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生與BRAF基因突變密切相關，因此，本研究旨在分析超聲引導下細針穿刺活檢結合BRAFV600E檢測在診斷甲狀腺乳頭狀癌中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年6月—2021年6月于黑龍江省醫(yī)院收治，并進行超聲檢查，疑似甲狀腺乳頭狀癌的患者50例。其中男性患者23例，女性患者27例，年齡24～69歲，平均（41.2±7.5）歲。當中，20～30歲的患者12例，惡性及可疑惡性患者共6例（50.0%）；31～40歲的患者8例，惡性及可疑惡性患者共6例（75.0%）；41～50歲的患者13例，惡性及可疑惡性患者共7例（53.8%）；51～60歲的患者10例，惡性及可疑惡性患者共5例（50.0%）；61～70歲的患者7例，惡性及可疑惡性患者共3例（42.8%）。（1）納入標準：①經超聲檢查提示患者甲狀腺結節(jié)有惡性征象者；②超聲影像檢查提示患者頸部淋巴結伴有異常者；③患者有甲狀腺癌家族史或有甲狀腺癌綜合征病史者；④患者童年時期曾有過頸部放射線照射史或輻射污染接觸史者；⑤患者伴有血清降鈣素異常升高者。（2）排除標準：①拒絕有創(chuàng)檢查者；②患者具有嚴重出血傾向，長期服用抗凝藥物者；③患者具有呼吸道疾病，頻繁咳嗽或吞咽困難者。為確保本次的研究順利進行，在本次的研究中，參與研究的所有患者均已于術前簽署手術知情同意書，且本次研究已獲得黑龍江省醫(yī)院倫理委員會的審查并批準。

1.2 方法

應用德國ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀（西門子）和德國ACUSON 9L4高頻線陣探頭（西門子），探頭頻率為5～13 MHz，穿刺針25 G，囑患者仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，充分暴露頸前部皮膚，常規(guī)超聲下觀察患者甲狀腺結節(jié)大小、位置、數(shù)量、形態(tài)、邊界、有無鈣化、縱橫比及內部回聲情況，并記錄結節(jié)周邊及結節(jié)內部血供情況，待確定好穿刺部位后，行常規(guī)消毒，進針點局部浸潤麻醉，使用一次性活檢針于超聲引導下刺入待檢結節(jié)，行快速扇形多點穿刺，反復提插旋轉7～10次，以對病灶進行穿刺檢測，后快速取出樣本涂片固定，并觀察判斷取樣是否足夠檢測，待確認后，對穿刺處進行壓迫止血，樣本于固定后送至病理科進行病理檢測。

在進行細針穿刺細胞病理學檢查的同時，應用PCR法對樣本進行BRAFV600E檢測。穿刺樣本裝入PCR管后，按照BRAFV600E突變檢測試劑盒說明書進行檢測。將每位患者穿刺針的沖洗液，使用DNA提取試劑盒法提取，利用實時熒光定量PCR法擴增后得到突變信號或內控信號的Ct值。

1.3 觀察指標

將病理學檢測的結果作為金標準，依據(jù)甲狀腺細胞病理學貝塞斯達報告系統(tǒng)（bethesda reporting system，BSRTC）對細針穿刺活檢的病理結果進行分析判讀，并分析細針穿刺結合BRAFV600E檢測在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的特異度、靈敏度、陽性結果預測值和陰性結果預測值，以確定患者是否需要外科干預，并為手術方案的制定提供指導[4]。

BSRTC[5]共分為6級：（1）樣本不滿意或無法診斷；（2）良性病變；（3）無明確意義的濾泡性病變或不典型病變；（4）可疑濾泡性腫瘤或濾泡性腫瘤；（5）可疑為惡性腫瘤；（6）惡性腫瘤。在排除不滿意樣本后，將4級及以上樣本結果歸為病理陽性，3級及以下樣本結果歸為病理陰性。BRAFV600E突變判斷標準：如待測樣本外控信號的Ct值≥28定義為突變陰性，＜28則定義為突變（陽性）[6]。

根據(jù)《腫瘤病理診斷學》[7]，特異度的計算方法為：真陰性/（真陰性+假陽性）；靈敏性的計算方法為：真陽性/（真陽性+假陰性）；陽性結果預測值的計算方法為：真陽性/（真陽性+假陽性）；陰性結果預測值的計算方法為：真陰性/（真陰性+假陰性）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 細針穿刺、BRAFV600E檢測對甲狀腺乳頭狀癌的診斷結果

術后進行病理組織學檢查，發(fā)現(xiàn)50例患者中，良性甲狀腺結節(jié)18例（36.0%），甲狀腺乳頭狀癌32例（64.0%）。

經卡方檢驗，提示兩種檢測方法對PTC診斷的特異性、陽性結果預測值和陰性結果預測值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩種檢測方法在對PTC診斷的靈敏度上，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

與單純的進行細針穿刺和BRAFV600E檢測相比，細針穿刺活檢結合BRAFV600E檢測，在這四項觀察指標中，其特異性與陽性結果預測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在靈敏度及陰性結果預測值上差有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 超聲對甲狀腺乳頭狀癌性質分析

結節(jié)大小及性質：本次研究50例患者中，共穿刺病灶60個，行2個結節(jié)以上穿刺12例（24.0%），其中左葉結節(jié)26例，右葉結節(jié)18例，峽部3例，左右葉及峽部均有3例，超聲提示囊實性結節(jié)2例（4%），實性結節(jié)48例（96%）。直徑在0.3～0.49 cm的結節(jié)數(shù)為10（6.0%），顯示惡性及可疑惡性數(shù)為2（20.0%）；直徑在0.5～0.99 cm的結節(jié)數(shù)為21（35.0%），顯示惡性及可疑惡性數(shù)為8（38.0%）；直徑在1.0～1.49 cm的結節(jié)數(shù)為17（28.3%），顯示惡性及可疑惡性數(shù)為9（52.9%）；直徑大于1.5 cm的結節(jié)數(shù)為12（20.0%），顯示惡性及可疑惡性數(shù)為8（66.6%）。在60個病灶中，共發(fā)現(xiàn)惡性或可疑惡性結節(jié)27個，其中，最小結節(jié)的最大徑為0.35 cm，最大結節(jié)的最大徑為1.76 cm，直徑在1.0 cm及以上的結節(jié)惡性率和可疑惡性率為28.3%。

結節(jié)形態(tài)及邊界：在50例患者中不規(guī)則病灶共20例，其中可疑惡性或惡性病灶共13例（65.0%）；邊界模糊病灶共28例，其中可疑惡性或惡性病灶共15例（53.5%）。

結節(jié)鈣化情況：50例患者中可見伴鈣化病灶12例（24.0%），其中點狀鈣化8例，環(huán)形鈣化4例，伴鈣化病灶的12例患者中發(fā)生惡性或可疑惡性的例數(shù)為10（83.3%）。

結節(jié)周邊及內部血供情況：監(jiān)測到共有8例患者結節(jié)周邊及內部存在血流信號，且病理結果均顯示惡性。

表1 細針穿刺、BRAFV600E檢測對甲狀腺乳頭狀癌的診斷結果（例）

表2 細針穿刺、BRAFV600E檢測及兩者結合對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值比較（%）

3 討論

甲狀腺癌作為最常見的內分泌系統(tǒng)腫瘤之一，其發(fā)病率居頭頸部腫瘤的首位，且女性患者的發(fā)病率也明顯高于男性患者，在臨床診斷上，約有7%～10%的甲狀腺結節(jié)會發(fā)展為甲狀腺癌，尤以甲狀腺乳頭狀癌最為多見，而相比于其他惡性腫瘤來說，甲狀腺乳頭狀癌的生長速度緩慢、預后良好，但也有報道提出[8]，有12%～15%的甲狀腺乳頭狀癌存在惡性特征，主要表現(xiàn)為淋巴轉移、包膜侵犯或局部浸潤等。目前，隨著甲狀腺超聲技術的普及發(fā)展，細針穿刺活檢代替了以往的術中冰凍病理技術，成為主要鑒別甲狀腺乳頭狀癌性質的臨床檢查方法,細針穿刺活檢技術主要采取無負壓針穿刺和負壓抽吸這兩種穿刺方法，在超聲的引導下通過對活體組織進行穿刺以獲取病理組織[9-10]。超聲結合細針穿刺活檢檢查具有高準確性、高效率等優(yōu)勢[11]。目前，甲狀腺外科治療，常規(guī)采用甲狀腺單側切除或者全葉切除結合頸部淋巴結清掃[12]。而通過借助以上優(yōu)勢在術前對患者應用超聲引導下細針穿刺活檢對其甲狀腺進行檢測評估，不僅能夠顯著地提高甲狀腺乳頭狀癌的檢出率，分析出其在病理學中存在的惡性風險，更能為甲狀腺乳頭狀癌的早期預防和后期手術切除范圍的確定提供更明確的指導。且也有相關道提出，超聲引導下細針穿刺活檢技術對甲狀腺癌的診斷率為可達85.9%，并可對甲狀腺乳頭狀癌的臨床分期進行準確預測[13]。而BRAF作為一種常見的原癌基因，其在參與細胞的分裂、生長中發(fā)揮了重要作用，隨著醫(yī)學界對甲狀腺癌的深入研究，有越來越多的證據(jù)表明，BRAFV600E基因突變是致使腫瘤細胞異常分化、造成組織生長惡化、引發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的最常見原因[14]。

本次研究，我們對50例疑似甲狀腺乳頭狀癌患者進行了超聲引導下甲狀腺乳頭狀癌檢檢查并對其進行了BRAFV600E檢測，發(fā)現(xiàn)超聲引導下細針穿刺活檢結合BRAFV600E檢測相比于單獨的細針穿刺活檢及單獨的BRAFV600E檢測，其靈敏度及陰性結果預測值均有明顯提高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），該結果也與相關研究中發(fā)現(xiàn)細針穿刺活檢技術結合BRAFV600E基因檢測在甲狀腺乳頭狀癌的診斷中有較高的確診率，且可作為甲狀腺結節(jié)良惡性質判斷的重要方法這一結論相契合[15-16]。此外，由于傳統(tǒng)的涂片方式常會因涂片過厚、涂片不完全、細胞稀釋嚴重、膠質過多或細胞風干過度等因素造成制片質量下降，從而影響超聲引導下細針穿刺活檢在診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度，故在此次研究中我們創(chuàng)新性的應用液基細胞采集術，應用全自動化的儀器，最大程度的保留采集細胞的有效成分，打破傳統(tǒng)涂片采樣技術的限制，以減少人工操作的干擾，提高制片質量[17-18]。在此次研究中，由于我們選取的病例較少，因此，在得出的研究結果上可能存在偏差，故在下一步的研究中我們將增加對病例的采集量，以證實本次研究的準確性。

綜上所述，可以得出超聲引導下細針穿刺活檢技術結合BRAFV600E檢測在診斷甲狀腺乳頭狀癌中具有重要的應用價值，值得推廣應用。