江經(jīng)正 陳冰靈 柯步舉 劉楚永 楊銳群

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）在臨床當(dāng)中的發(fā)病比率及死亡比率都十分高，其會導(dǎo)致十分沉重的社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。且隨著我國不斷加重的人口老齡化現(xiàn)象及程度，COPD在臨床當(dāng)中的發(fā)病比率持續(xù)升高，已經(jīng)成為對人們身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害的一種常見、慢性呼吸疾病[2]。COPD的肺部特點(diǎn)主要表現(xiàn)出不完全可逆的氣流受限，且呈進(jìn)行性的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，主要原因?yàn)榉尾繉τ泻︻w?；驓怏w所產(chǎn)生的異常炎癥反應(yīng)[3]。COPD的病理學(xué)改變?yōu)槁匝装Y累及肺實(shí)質(zhì)、外周氣道及中央氣道，十分容易形成動態(tài)肺泡過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH），致使呼吸肌發(fā)生疲勞，從而誘發(fā)呼吸衰竭[4]。本次研究結(jié)果選取本院在2020年1—11月確診并治療的68例COPD患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究納入的是2020年1—11月在本院經(jīng)明確診斷且在本院接受治療的COPD患者68例。此次研究中所納入的患者全部都經(jīng)過嚴(yán)格的臨床診斷，明確為慢性阻塞性肺疾病[5]；排除神志不清者，排除緊急氣管切開或插管者。本研究經(jīng)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)

隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對照組34例，平均年齡（59.2±2.3）歲，男19例，女15例，平均病程（10.7±0.3）年，吸煙者23例（67.6%）；研究組34例，平均年齡（59.1±2.2）歲，男20例，女14例，平均病程（10.8±0.4）年，吸煙者24例（70.6%）。兩組基線數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)治療。主要有：吸氧、依據(jù)不同患者的實(shí)際癥狀及情況來使用相對應(yīng)的抗生素及抗感染藥物、平喘、解痙、止咳、利痰、營養(yǎng)支持、對癥治療基礎(chǔ)疾病、糾正紊亂的電解質(zhì)等。

1.2.2 研究組 聯(lián)合無創(chuàng)通氣。常規(guī)治療方法與對照組一致。無創(chuàng)通氣方法：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，給予患者實(shí)施經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）技術(shù)。呼氣壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）設(shè) 置：4～6 cmH2O，吸 氣 壓 力（inspired positive airway pressure，IPAP）設(shè)置：10～12 cmH2O開始。依據(jù)不同患者的具體耐受情況及病情對IPAP進(jìn)行設(shè)置，但是注意IPAP＜30 cmH2O，對吸入氧濃度（FiO2）進(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者的脈搏氧飽和度能夠維持在92%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組治療前后的相關(guān)動脈血?dú)庵笜?biāo)評估 主要指標(biāo)有：呼吸頻率、二氧化碳分壓（PaCO2）水平及血氧分壓（PaO2）水平[6]。

1.3.2 兩組的療效指標(biāo) 改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（modified British medical research council，mMRC）來評估兩組治療前治療后的呼吸困難嚴(yán)重程度分級，治療后分級越低提示療效更高。療效評估依據(jù)為慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）：mMRC 0級：患者僅僅在進(jìn)行劇烈性的活動過程中，可感覺到十分明顯的呼吸困難；mMRC 1級：當(dāng)患者在走路速度較快或者步行上坡時(shí)，可感覺到十分明顯的呼吸困難；mMRC 2級：患者因?yàn)槊黠@的呼吸困難而相比其他同年齡段的人走路速度更緩慢，或者患者在平地上通過自己平時(shí)的常規(guī)走路速度行走時(shí)，會因?yàn)楹粑щy而需要暫停；mMRC 3級：患者在十分平坦的地面上以常規(guī)速度步行時(shí)，走路超過100或者走路時(shí)間超過數(shù)分鐘時(shí)，就會因?yàn)楹粑щy而需要停下來呼吸；mMRC 4級：患者存在著十分明顯的呼吸困難現(xiàn)象，且不管時(shí)靜息狀態(tài)下還是進(jìn)行輕緩的活動時(shí)，比如換衣服、喝水等[7]。

1.3.3 兩組的生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評分 評分范圍為100分，評分越低提示患者的生活質(zhì)量水平更低[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率比較

治療后研究組相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、PaO2水平及呼吸頻率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率（±s）

表1 血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率（±s）

組別 PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=34） 89．6±8．4 56．9±15．2 48．9±9．5 65．3±9．5 26．5±2．3 24．3±1．6研究組（n=34） 89．5±8．3 47．1±14．5 48．7±9．8 82．1±10．7 26．6±2．1 18．1±1．5 t值 1．152 19．002 0．251 18．487 2．639 19．374 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2.2 治療后療效比較

治療后，研究組療效明顯優(yōu)于對照組（Z=19.452，P＜0.05），見表2。

表2 mMRC分級（例）

2.3 QOL評分比較

研究組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的QOL評分水平均比對照組更高（P＜0.05），見表3。

表3 QOL評分比較（分，±s）

表3 QOL評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后24 h 治療后48 h對照組（n=34） 46．5±3．1 53．6±4．9 58．5±5．2研究組（n=34） 46．6±2．6 59．1±5．1 65．4±6．9 t值 0．152 16．452 17．015 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

COPD在全世界范圍當(dāng)中都擁有較高的發(fā)病比率，一旦發(fā)病，其能夠?qū)颊叩恼９ぷ骷吧罹a(chǎn)生十分嚴(yán)重、十分明顯的影響。導(dǎo)致COPD合并呼吸衰竭的原因主要為發(fā)生疲勞的呼吸??；而對COPD患者進(jìn)行治療的首要任務(wù)就是糾正缺氧、確保充足的肺泡通氣。因?yàn)镃OPD患者體內(nèi)紊亂頂多電解質(zhì)、感染等相關(guān)因素，使得患者的呼吸肌增加做功，十分容易導(dǎo)致已經(jīng)發(fā)生疲勞呼吸肌進(jìn)一步加重負(fù)荷[9]。COPD患者體內(nèi)在臨床當(dāng)中常規(guī)的治療方法為長時(shí)間的持續(xù)氧療、給予患者使用吸入性的糖皮質(zhì)激素藥物、使用相關(guān)支氣管擴(kuò)張劑藥物等，但是并不能獲得十分理想的臨床治療效果[10]。

無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床中的特點(diǎn)主要包括：操作靈活、使用簡便、較小的體積等[11]。尤其是這一設(shè)備最大特點(diǎn)為無創(chuàng)性，不需要給予患者進(jìn)行氣管插管，有效降低了因?yàn)闅夤懿骞芏oCOPD患者造成的不適及痛苦，同時(shí)還能夠降低發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如黏膜損傷及相關(guān)呼吸機(jī)肺炎等，同時(shí)還能夠顯著縮短患者的住院治療時(shí)間，促使患者更快康復(fù)[12]。伴隨著臨床中不斷改進(jìn)的無創(chuàng)通氣方法及技術(shù)，近幾年以來在臨床中廣泛的應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，療效肯定。

本次研究結(jié)果提示，研究組有效率更高（P＜0.05）。結(jié)果充分提示了無創(chuàng)通氣治療COPD的有效性。無創(chuàng)呼吸機(jī)是臨床當(dāng)中的人工通氣機(jī)械裝置之一，主要是使用相關(guān)無創(chuàng)方式，如口鼻面罩等將呼吸機(jī)跟患者相連接，從而為患者實(shí)施輔助正壓通氣。無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠給予患者提供有效的呼吸支持，使得呼吸肌疲勞降低，分鐘通氣量增加，使得COPD患者的肺順應(yīng)性得到有效改善，改善患者的臨床癥狀[13]。

最初QOL屬于一種社會性的概念，首次在20世紀(jì)50年代由國外的經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出。其后在臨床很多領(lǐng)域當(dāng)中廣泛應(yīng)用。從醫(yī)學(xué)方面來說，生存質(zhì)量是將患者為中心的一項(xiàng)評價(jià)結(jié)果，其能夠綜合性的分析個(gè)體的相關(guān)健康狀況，如社會功能、心理功能及生理功能等[14]。COPD患者因?yàn)榧膊∵w延難愈、降低的肺功能等，使得患者喪失原有的勞動能力，甚至不能正常自理生活[15]。本次研究結(jié)果提示，研究組QOL評分更高（P＜0.05）。結(jié)果充分證實(shí)，COPD患者使用無創(chuàng)通氣可更為顯著的提高其生活質(zhì)量水平。

給予符合通氣治療指征的COPD患者使用無創(chuàng)通氣治療可獲得明顯的效果，但是目前臨床當(dāng)中并未能完全地闡明其相關(guān)作用機(jī)制。分析可能的原因?yàn)?，通過無創(chuàng)通氣，能夠使得COPD患者的呼吸肌疲勞程度得到有效緩解，同時(shí)還可以使得呼吸肌做工明顯減少。而導(dǎo)致呼吸肌發(fā)生疲勞的原因主要為在患者機(jī)體內(nèi)形成了內(nèi)源性的呼吸末正壓及明顯增加的氣道阻力，從而使得COPD患者體內(nèi)會明顯的增加呼吸功耗。而在使用無創(chuàng)通氣進(jìn)行治療時(shí)，會向患者提供一個(gè)壓力支持，即預(yù)先設(shè)定好的一個(gè)較高氣壓；在患者進(jìn)行呼氣時(shí)，則會自動的將其切換到預(yù)先設(shè)定好的一個(gè)具有呼氣未正壓作用的呼氣正壓。在使用無創(chuàng)通氣進(jìn)行過程的當(dāng)中，吸氣壓力能夠使得患者更好地對氣道阻力進(jìn)行克服，從而使得其呼吸肌功能得到有效改善，肺泡的通氣量進(jìn)一步提升。而在無創(chuàng)通氣治療過程當(dāng)中存在的呼氣壓力，可以使得患者的氧合功能得到有效改善，內(nèi)源性呼吸末正壓可以被有效克服，呼吸肌疲勞得到有效緩解，預(yù)防氣道發(fā)生陷閉，使得患者的彌散功能得到進(jìn)一步改善。所以對COPD患者使用無創(chuàng)通氣治療，可以使得其臨床癥狀及各項(xiàng)呼吸指標(biāo)得到迅速性的改善。

相比傳統(tǒng)中的有創(chuàng)通氣治療，無創(chuàng)通氣治療的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾個(gè)方面。第一，操作更加簡便，可以及時(shí)的開始通氣治療，還可以在間隙時(shí)間使用。第二，不會損害患者呼吸道原本的防御功能，可以有效的避免或降低因?yàn)闅夤芮虚_或氣管插管而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。第三，使得臨床護(hù)理人員的工作量明顯減少。第四，不會影響患者的正常交談、進(jìn)食及飲水。第五，能夠?qū)颊叩纳虾粑肋M(jìn)行過濾、濕化及加溫。雖然無創(chuàng)通氣存在著諸多的優(yōu)點(diǎn)，但其同時(shí)也具有一定的缺點(diǎn)及不足。比如說在進(jìn)行通氣時(shí)存在較大的死腔氣量，而一旦壓力較高，十分容易會誘發(fā)面罩漏氣。而假如患者合并存在嚴(yán)重的支氣管肺部感染時(shí)，會因?yàn)榇嬖谳^多的氣道分泌物而難以獲得滿意的臨床治療效果。

臨床醫(yī)護(hù)人員在使用無創(chuàng)通氣時(shí)，需要注意以下幾個(gè)方面：第一，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要對無創(chuàng)呼吸機(jī)的相關(guān)操作技術(shù)及性能完全的掌握并熟悉。第二，在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療前，一定要向患者的家屬及患者本人，說明其安全性及必要性。因?yàn)榻^大部分的患者從未接受過無創(chuàng)通氣，因此需要對鼻面罩進(jìn)行一定的適應(yīng)，一定要強(qiáng)化對患者進(jìn)行說明解釋的工作。第三，在使用無創(chuàng)通氣時(shí)，需要有專人監(jiān)護(hù)。第四，在開始使用無創(chuàng)通氣治療之前，將濕化器預(yù)先加熱，確保送入患者氣道的氣體，可以維持適當(dāng)?shù)臐穸燃皽囟?。避免患者在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)口咽干燥的情況。第五，在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療時(shí)，需要首先從低水平氣壓開始，并循序漸進(jìn)。

綜上所述，給予COPD患者實(shí)施臨床中的常規(guī)治療時(shí)，再聯(lián)合給予患者無創(chuàng)通氣干預(yù)，可進(jìn)一步提升療效，促使患者的相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)水平進(jìn)一步改善，提高患者的QOL評分及生活質(zhì)量水平。