宋俊杰 王鐵錘 郭星

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征指的是肘關(guān)節(jié)后脫位伴尺骨冠狀突骨折與橈骨小頭骨折，具有骨與關(guān)節(jié)、周圍韌帶組織損傷嚴(yán)重，治療難度大，預(yù)后差的特點(diǎn)，故被稱之為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[1]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征當(dāng)前治療手段主要為手術(shù)，手術(shù)入路與內(nèi)固定方式較多，如果采用不合理的入路與內(nèi)固定則易引起肘關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、僵硬、異位骨化等并發(fā)癥[2-4]，嚴(yán)重限制患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，影響患者生存質(zhì)量。對(duì)于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，采用手術(shù)方法重建骨與軟組織結(jié)構(gòu)，確保肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是主要目的。本研究對(duì)晉城大醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者采用Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療，取得較為滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取晉城大醫(yī)院2016年1月—2019年12月收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征60例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）查體可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)腫痛直徑＞3 cm，肘關(guān)節(jié)后三角存在畸形；（2）影像學(xué)結(jié)果提示肘關(guān)節(jié)存在脫位/半脫位現(xiàn)象，同時(shí)伴有周圍韌帶不同程度損傷；（3）經(jīng)臨床確診后符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病等；（2）精神病等影響研究數(shù)據(jù)收集；（3）處于妊娠期、哺乳期婦女；（4）對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏或?yàn)檫^(guò)敏性體質(zhì)。采用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組與聯(lián)合組，60例患者中，男46例，女14例；年齡18～52歲；病程13 h～15 d；致傷原因：交通事故傷38例，墜落傷12例，摔傷7例，其他3例。均為單側(cè)損傷，左側(cè)19例，右側(cè)41例。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型[5]：Ⅰ型8例，Ⅱ型39例，Ⅲ型13例；橈骨頭骨折按Mason分型[6]：Ⅱ型6例，Ⅲ型42例，Ⅳ型12例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本研究患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，上臂用充氣氣囊止血帶后外展放于手術(shù)臺(tái)上，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，屈肘放于胸前位。聯(lián)合組：采用Kocher入路，直行切口約6 cm，于肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊與環(huán)狀韌帶，充分顯露肱繞關(guān)節(jié)，根據(jù)橈骨頭骨折類型與骨塊大小選擇相應(yīng)內(nèi)固定方式，本研究對(duì)于無(wú)頸部骨折且骨塊較大的患者采用空心釘固定；頸部骨折且骨塊較小的患者采用克氏針臨時(shí)固定，后于安全區(qū)開(kāi)展微型T型解剖鋼板螺釘內(nèi)固定；外上髁處損傷的患者縫合重建外側(cè)副韌帶復(fù)合體，后于肱骨外上髁裸區(qū)旋轉(zhuǎn)中心處開(kāi)展帶線錨釘修復(fù)伸肌起點(diǎn)與外側(cè)副韌帶。內(nèi)固定后做肘關(guān)節(jié)外翻與穩(wěn)定性檢查，確定無(wú)肘關(guān)節(jié)脫位后縫合關(guān)節(jié)囊與環(huán)狀韌帶。對(duì)照組：?jiǎn)渭僈ocher入路，由內(nèi)到外依次對(duì)冠突+前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體+伸肌總腱起點(diǎn)等結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查與修復(fù)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、消腫等處理措施，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者開(kāi)展肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，15 min/次，1次/d；1周內(nèi)開(kāi)展手指屈伸、上肢肌肉收縮功能鍛煉，術(shù)后1周開(kāi)展被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3周開(kāi)展主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6周視恢復(fù)情況去除內(nèi)固定，開(kāi)展不受限制功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

患者出院后均給予隨訪，隨訪方式主要為到院復(fù)查（術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，后每年復(fù)查1次），記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，隨訪獲得術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸肘角度、屈肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉(zhuǎn)范圍）、切口愈合、骨折愈合、術(shù)后并發(fā)癥情況，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score，MEPS）評(píng)價(jià)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能。并發(fā)癥：切口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、橈骨頭壞死。MEPS評(píng)分：包括4個(gè)維度：疼痛（45分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）、日常活動(dòng)（25分），滿分100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89分，可：60～74分，差＜60分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間3～38個(gè)月，平均（18.40±3.17）個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組（n=30） 79．43±10．62 68．52±6．44聯(lián)合組（n=30） 88．16±10．37 70．31±7．18 t值 3．221 1．017 P值 0．002 0．314

2.2 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

術(shù)后聯(lián)合組伸肘角度、屈肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉(zhuǎn)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況（°，±s）

表3 兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況（°，±s）

組別 伸肘角度 屈肘角度 屈伸范圍 前臂旋轉(zhuǎn)范圍對(duì)照組（n=30） 27．53±3．29 120．41±8．43 98．45±6．95 116．78±8．89聯(lián)合組（n=30） 35．18±3．55 128．74±8．64 105．82±7．20 127．94±9．20 t值 8．657 3．780 4．034 4．778 P值 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者切口均為一期愈合，骨折獲得臨床愈合，未發(fā)生切口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、橈骨頭壞死等并發(fā)癥，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好。末次隨訪聯(lián)合組MEPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組末次隨訪MEPS評(píng)分及分級(jí)情況比較

3 討論

在高能暴力作用下，上肢伸直位縱軸易損傷造成肘關(guān)節(jié)外翻、外旋，伴隨肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)脫位，甚至可能累及內(nèi)外側(cè)柱與前柱，形成肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[8]。早期對(duì)于本病的治療缺乏相對(duì)充分認(rèn)知，治療經(jīng)驗(yàn)也存在不足，多采用傳統(tǒng)石膏外固定治療，但易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、屈伸障礙等并發(fā)癥。隨著解剖學(xué)的不斷發(fā)展與生物力學(xué)的進(jìn)步，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征采用外科手術(shù)治療已成為共識(shí)，且切口入路選擇包括內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)及聯(lián)合切口等[9]。關(guān)于切口入路及固定方式選擇當(dāng)前依然存在較多爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路對(duì)正常組織損傷小，可充分暴露損傷結(jié)構(gòu)[10]；有學(xué)者認(rèn)為采用單純外側(cè)切口可同時(shí)對(duì)橈骨頭骨折、冠狀突骨折、外側(cè)韌帶組織進(jìn)行同時(shí)處理[11]。但本研究認(rèn)為采用單一切口對(duì)于骨折、損傷結(jié)構(gòu)、韌帶等暴露較為困難，且肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的冠狀突骨折塊大小并不一致，剝離較為廣泛，若暴露不充分，剝離不徹底易發(fā)生血腫、皮膚壞死等并發(fā)癥。

表1（續(xù)）

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)镵ocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)操作較常規(guī)組復(fù)雜，步驟較多相關(guān)。本研究中60例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間3～38個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后聯(lián)合組伸肘角度、屈肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉(zhuǎn)范圍均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征有利于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能重建。Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征可獲得滿意術(shù)野，不但可同時(shí)探查與處理橈骨頭骨折與外側(cè)副韌帶損傷結(jié)構(gòu)，還能夠在內(nèi)固定或置換前探查冠狀突情況，為內(nèi)固定或置換術(shù)提供充足依據(jù)[12]。此外，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者切口均為一期愈合，骨折獲得臨床愈合，未發(fā)生切口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、橈骨頭壞死等并發(fā)癥，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好。說(shuō)明Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征可獲得滿意術(shù)野，便于修復(fù)損傷骨與韌帶組織，預(yù)后良好。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷除開(kāi)穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)外，還需要對(duì)韌帶、關(guān)節(jié)囊軟組織等進(jìn)行考慮，本研究采用Kocher入路，盡可能利用外側(cè)韌帶已出現(xiàn)損傷的間隙進(jìn)入，可減少對(duì)正常韌帶組織的損傷，提升預(yù)后。此外術(shù)后及時(shí)功能鍛煉有助于促進(jìn)血液循環(huán)，便于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而末次隨訪聯(lián)合組MEPS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征預(yù)后滿意，分析原因與術(shù)野滿意，暴露充分，能最大程度修復(fù)損傷骨與韌帶組織，損傷較小等原因有關(guān)[13-14]。但本研究也存在一些問(wèn)題，如研究屬單中心研究，可能收治的患者個(gè)體差異性較小，而樣本量比較小，可能造成本研究結(jié)果存在一定偏倚性。此外，本研究隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為38個(gè)月，而最短為3個(gè)月，樣本隨訪時(shí)間不一致可能對(duì)效果評(píng)價(jià)產(chǎn)生一定影響。后期可采用多中心、大樣本、統(tǒng)一隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步補(bǔ)充證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，Kocher入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征可獲得滿意術(shù)野，便于修復(fù)損傷骨與韌帶組織，便于術(shù)后重建肘關(guān)節(jié)功能，預(yù)后良好，值得應(yīng)用與推廣。