林曉憶 洪嘉祥 楊柳

皮下積液是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是指手術(shù)后皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面，有液體在皮瓣與胸壁或腋窩間積聚，發(fā)生率15.5%～92%[1]。皮下積液會導(dǎo)致患者疼痛、傷口愈合時(shí)間延遲，甚至可能會引起皮瓣壞死和上肢淋巴水腫[2-3]?，F(xiàn)已有不少學(xué)者對引起乳腺癌術(shù)后皮下積液的相關(guān)因素進(jìn)行研究，然而由于樣本量過小或結(jié)論并不一致，甚至部分出現(xiàn)矛盾[4-6]，所以對引起皮下積液的相關(guān)因素的認(rèn)識尚未統(tǒng)一。因此，本研究通過系統(tǒng)評價(jià)乳腺癌術(shù)后皮下積液的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期識別乳腺癌術(shù)后患者皮下積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：病例—對照研究或隊(duì)列研究。研究對象：乳腺癌術(shù)后的女性患者。暴露因素：與乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，各危險(xiǎn)因素定義基本相似。

結(jié)局指標(biāo)：經(jīng)臨床診斷為皮下積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類文獻(xiàn)；未設(shè)立對照組的研究；不能直接或間接提供OR值及其95%CI的研究；研究數(shù)據(jù)只做單因素分析，未行多因素分析。

檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間均為建庫至2020年12月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：乳腺癌、乳腺腫瘤、皮下積液、皮瓣下積液、血清腫、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素、高危因素；英文檢索詞包括：breastneoplasms、breasttumors、breastcancer、mammary cancer、mastectomy、mammary carcinoma、breast carcinoma、mammary neoplasms、seroma、risk factors、hazard factors、influence factors、 related factors。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由研究者和另一名評價(jià)者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)應(yīng)用NoteExpress軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)，接著閱讀題目和摘要，排除明確不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定納入。對本研究非常重要的信息，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、年份、國家/地區(qū)等；研究對象的基線特征和危險(xiǎn)因素暴露情況；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的關(guān)鍵要素；結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

研究者和另一名評價(jià)者根據(jù)Egger等[7]制定的紐卡斯?fàn)?渥太華評分量表（newcastleottawa scale，NOS）獨(dú)立評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。評價(jià)內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性、暴露因素測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并提供其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小，若無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的結(jié)果與特征

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)635篇，查重后剩余390篇，閱讀題目和摘要后剔除287篇，閱讀全文后剔除87篇最終納入16個(gè)研究[2，4-5，8-20]，均為病例-對照研究，機(jī)包括3 274例研究對象，其中病例組866例，對照組2 408例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的結(jié)果與特征

2.2 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果見表2。年齡、BMI、合并糖尿病、檢出淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和范圍、手術(shù)類型、TTV15、放置引流管數(shù)量、拔管前引流量、術(shù)后放化療的合并OR值均大于1，且經(jīng)過χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為乳腺癌術(shù)后皮下積液形成的危險(xiǎn)因素；應(yīng)用生物蛋白膠和皮瓣固定的合并OR值均小于1，經(jīng)過χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為乳腺癌術(shù)后皮下積液形成的保護(hù)因素。

表2 乳腺癌術(shù)后皮下積液危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，45～50歲以上、超重或肥胖、合并糖尿病、被檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥20枚、傳統(tǒng)根治手術(shù)、TTV15＞10 d、僅放置1條引流管、拔管前引流量＞10 mL、術(shù)后放化療為乳腺癌術(shù)后皮下積液形成的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用生物蛋白膠和皮瓣固定為乳腺癌術(shù)后皮下積液形成的保護(hù)因素。乳腺、腋窩存在豐富的淋巴網(wǎng)，手術(shù)過程中皮下淋巴管被切除，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域淋巴回流功能受損，術(shù)后皮瓣與胸壁或腋窩之間建立血液供應(yīng)的時(shí)間相對較長，由于皮瓣長時(shí)間無法與創(chuàng)面緊貼，易造成皮下積液。有研究報(bào)道，隨著年齡的增長，人體的新陳代謝和愈合能力以及術(shù)后活動的恢復(fù)能力下降，合并糖尿病可能與年齡在形成積液的過程中構(gòu)成協(xié)同作用[21]。多西他賽是廣泛用于中晚期惡性腫瘤的紫杉類抗腫瘤藥物，常見的不良反應(yīng)之一是體液潴留，可能會引起腋下積液量增加；與此同時(shí)，術(shù)后放化療患者免疫力下降導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延遲，也增加了皮下積液的發(fā)生率[22-23]。超重或肥胖、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多、傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的患者手術(shù)時(shí)皮瓣與胸壁或腋窩之間的空間更大，可能增加皮下積液的風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。Van Bastelaar等[27]認(rèn)為縫線固定皮瓣與使用組織膠固定皮瓣都能減少皮下積液的形成，可能是醫(yī)用生物蛋白膠含有高濃度的纖維蛋白原，噴灑于創(chuàng)面后發(fā)生凝固，在創(chuàng)面形成透明膠膜，封閉組織創(chuàng)面、有效地控制組織創(chuàng)面滲血和淋巴液滲出，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。本研究得出相似結(jié)果，皮瓣固定和應(yīng)用生物蛋白膠是皮下積液形成的保護(hù)因素。

這提示在今后臨床工作中，應(yīng)明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，選擇合適的手術(shù)方式，重視淋巴結(jié)清掃的規(guī)范性，充分利用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、腋下皮瓣縫合固定和創(chuàng)面噴灑醫(yī)用蛋白膠等方法降低皮下積液形成的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)前為中老年人、肥胖者或合并糖尿病的患者制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方案、飲食治療、放化療聯(lián)合應(yīng)用的最佳模式，合理地控制體質(zhì)量和血糖，有助于患者術(shù)后傷口恢復(fù)。術(shù)后保持引流通暢、促進(jìn)引流液及時(shí)排出，在一定程度上可減少皮下積液的形成，縮短患者住院時(shí)長。

由于納入研究均為病例-對照研究，受研究設(shè)計(jì)所限，選擇、實(shí)施、測量等偏倚無法避免；且受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚待更多大樣本、高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。