翟付海

腦梗死是我國最為常見的腦血管病，在全球范圍內(nèi)有較高的致死率與致殘率，起病急、病情進(jìn)展迅速，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了患者家庭以及整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。腦梗死的治療與患者的預(yù)后一直是臨床研究的熱點(diǎn)，西藥治療、物理療法等可以降低腦梗死患者的病死率，但患者仍有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)[1]。許多腦梗死患者發(fā)病后半身不遂，經(jīng)過急救后也有不同程度的偏癱癥狀。幫助腦卒中后偏癱患者盡快回歸家庭與社會(huì)，提高患者自理能力與生活質(zhì)量成為臨床研究的熱點(diǎn)。康復(fù)治療對(duì)于改善腦梗死偏癱患者預(yù)后有著重要的作用，為了探討電刺激聯(lián)合偏癱康復(fù)訓(xùn)練治療的效果，筆者從2018年1月—2020年1月前來本院就診的腦梗死偏癱患者中篩選出90例患者進(jìn)行了觀察與隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年1月—2020年1月前來本院就診的腦梗死偏癱患者中篩選出90例患者作為本次研究的對(duì)象，根據(jù)患者住院號(hào)尾數(shù)是否為偶數(shù)進(jìn)行分組，各45例。研究組男26例，女19例；患者年齡45～80歲，平均（66.84±2.17）歲；發(fā)病至救治時(shí)間1～6 h以內(nèi)；平均（3.45±0.53）h；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱20例。對(duì)照組男24例，女21例；患者年齡43～78歲，平均（67.14±2.08）歲；發(fā)病至救治時(shí)間1～6 h以內(nèi)；平均（3.30±0.48）h；左側(cè)偏癱23例，右側(cè)偏癱22例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至救治時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

本研究符合赫爾辛基宣言，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦出血診治指南2014》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）均有不同程度偏癱；（3）意識(shí)清晰，可配合評(píng)估工作；（4）以往未接受電刺激治療；（5）患者及家屬對(duì)本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感覺性失語者；（2）合并嚴(yán)重心肺等內(nèi)科疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

兩組患者均接受了低頻電刺激治療，使用低頻脈沖電治療儀，采用并置法，主電極置于神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，副電極置于支配有關(guān)肌肉的區(qū)域，分別固定好電極，打開電源確認(rèn)儀器狀態(tài)后，根據(jù)治療目的以及患者情況調(diào)整頻率、強(qiáng)度等參數(shù)，詢問患者感覺并進(jìn)行調(diào)整。治療過程中，觀察患者有無不適癥狀，如有不適立即停止治療。治療結(jié)束后取下電極，并在貼電極部位使用生理鹽水清洗。每次治療0.5 h，2次/d，連續(xù)治療1個(gè)月。

研究組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行早期偏癱康復(fù)訓(xùn)練，首先依照Bobath等神經(jīng)易化技術(shù)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、翻身訓(xùn)練等，訓(xùn)練過程中注意觀察患者面部表情與舒適度，控制好翻身幅度與速度，活動(dòng)量逐漸增加。根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，當(dāng)患者可離床時(shí)，在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行坐位平衡、立位平衡訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)過程注意循序漸進(jìn)。坐位平衡與立位平衡訓(xùn)練效果明顯后，指導(dǎo)患者進(jìn)行離床活動(dòng)，在確?；颊甙踩那疤嵯轮笇?dǎo)患者保持穩(wěn)定站立，之后借助四角拐嘗試單腳站立，站立1 min后交換另一只腳站立。當(dāng)患者單腳站立可保持平衡后指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練與肌力訓(xùn)練，分別采用Frenkel訓(xùn)練法、懸吊訓(xùn)練法。以上各項(xiàng)練習(xí)均由治療師輔助訓(xùn)練逐漸向患者獨(dú)立訓(xùn)練或在家屬輔助下完成 。連續(xù)訓(xùn)練1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分法評(píng)估，分別從意識(shí)水平、凝視情況、視野等方面進(jìn)行評(píng)估，檢查項(xiàng)目均應(yīng)記錄患者的第一反應(yīng)，評(píng)估過程中禁止誘導(dǎo)患者，只在患者對(duì)有害刺激無反應(yīng)時(shí)才能記錄3分，總分值在0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[3]。

運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）量表評(píng)定，分別從下肢腱反射、髖膝踝關(guān)節(jié)屈曲情況等方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為34分，分?jǐn)?shù)越低，運(yùn)功功能越差。

日常生活活動(dòng)能力采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（activities of daily living，ADL）量表評(píng)定，從進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡等日?；顒?dòng)判斷患者日常生活活動(dòng)能力，檢查前向患者說明目的和檢查方法，分?jǐn)?shù)低于45分為嚴(yán)重缺陷，80分以上大部分自理[4]。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后，患者患側(cè)肢體可正?；顒?dòng)，生活基本可以自理為顯效；治療后，患者患側(cè)肢體功能明顯改善為有效；治療后，尚未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的為無效[5]?？傆行?顯效率+有效率。

在治療前后，比較兩組的自我效能感，采用自我效能感綜合量表予以評(píng)價(jià)，其中一種包括31個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分在0～4分間，患者的分?jǐn)?shù)與其自我效能感呈正相關(guān)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件包整理兩組資料，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)與日常生活活動(dòng)能力比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分與ADL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組NIHSS評(píng)分出現(xiàn)了較大幅度的降低，F(xiàn)MA、ADL評(píng)分則出現(xiàn)了較大幅度的提高，相關(guān)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS、FMA與ADL評(píng)分（分， ±s）

表1 兩組患者治療前后NIHSS、FMA與ADL評(píng)分（分， ±s）

組別 NIHSS評(píng)分 FMA評(píng)分 ADL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=45） 25．45±1．02 8．59±0．83 17．52±1．11 25．67±0．93 40．85±1．48 67．45±1．27對(duì)照組（n=45） 25．27±1．07 16．02±0．91 17．29±1．06 19．68±0．88 41．02±1．41 51．62±1．35 t值 0．034 3．703 0．068 3．748 1．002 3．791 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2.2 兩組治療總有效率比較

經(jīng)過1個(gè)月的治療，研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療總有效率

2.3 兩組自我效能感比較

治療前，兩組患者自我效能感評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組自我效能感評(píng)分出現(xiàn)了較大幅度的提高，且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我效能感比較（分， ±s）

表3 兩組自我效能感比較（分， ±s）

組別 治療前 治療后研究組（n=45） 52．51±8．91 120．36±7．20對(duì)照組（n=45） 52．35±8．72 95．92±8．16 t值 0．103 17．316 P值 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

作為一種常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，腦梗死發(fā)病率較高，特別是由于飲食結(jié)構(gòu)的變化、生活習(xí)慣的調(diào)整，再加上工作、生活壓力增加，現(xiàn)在腦梗死的發(fā)病率變得越來越高。腦梗死患者往往會(huì)遺留不同程度的后遺癥，例如語言功能障礙、偏癱等，嚴(yán)重降低了患者的自理能力，也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)以及家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于需要長期臥床休息，腦梗死偏癱患者往往缺乏足夠的活動(dòng)量，這樣就會(huì)導(dǎo)致其癱瘓側(cè)部位的肌肉具有越來越差的節(jié)律性收縮，同時(shí)其肌肉泵也會(huì)逐漸的失去對(duì)其肢體靜脈的擠壓作用，最終導(dǎo)致無法予以有效、規(guī)律的血管收縮，進(jìn)一步導(dǎo)致其機(jī)體的靜脈血流變慢，從而引起患者肢體的血液循環(huán)不斷減慢，甚至還會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙[7]。與患側(cè)肢體相比，腦梗死偏癱患者患側(cè)部位的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)明顯改變，而且這種改變很容易會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，增加了患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。下肢深靜脈血栓是常見的腦梗死偏癱并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，除了會(huì)導(dǎo)致患者的患肢部位發(fā)生水腫、靜脈曲張、疼痛、腫脹等各種癥狀，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致起肢體功能下降，影響其生活質(zhì)量，在嚴(yán)重的情況下還有可能引發(fā)出血、肺動(dòng)脈栓塞等各種嚴(yán)重病癥，具有很大的危害性[8]。除此之外，腦梗死偏癱患者由于受到自身神經(jīng)功能缺損以及腦組織損傷等各種因素的影響，再加上其行為及心理等因素發(fā)生的綜合變化，很容易導(dǎo)致睡眠障礙、抑郁、焦慮等各種非運(yùn)動(dòng)型癥狀。因此，對(duì)于腦梗死偏癱的患者，需要積極采取有效的康復(fù)治療手段不斷提高患者的認(rèn)知能力與運(yùn)動(dòng)能力，改善患者的預(yù)后。

低頻電刺激作為腦梗死康復(fù)治療的一種手段，通過物理治療方式刺激小腦至大腦皮質(zhì)的固有神經(jīng)通路，對(duì)患者的大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激作用，加快其發(fā)生靜息膜電位改變，進(jìn)一步地激發(fā)其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的興奮性，減少鈣離子內(nèi)流，能夠?qū)δX細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用[9]。從低頻電刺激的具體作用機(jī)制方面進(jìn)行分析，其中的脈沖陽極可以對(duì)患者的神經(jīng)元膜產(chǎn)生刺激，使其實(shí)現(xiàn)電位去極化，進(jìn)一步的增強(qiáng)其神經(jīng)元的興奮性，而其陰極刺激則可以使神經(jīng)元的興奮性下降，通過脈沖陽極和陰極兩者之間的耦合可以促進(jìn)神經(jīng)元的反應(yīng)，并且使其神經(jīng)元的重塑得以加速[10]?？偟膩碚f，在電刺激治療當(dāng)中，通過陽極可以對(duì)患者的患側(cè)額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)產(chǎn)生刺激作用，在提高其大腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性的同時(shí)，促進(jìn)其腦局部的血液循環(huán)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)其皮質(zhì)抑制回路的調(diào)節(jié)，對(duì)其腦部兩個(gè)半球間的交互性進(jìn)行抑制，最終實(shí)現(xiàn)兩側(cè)腦半球之間的平衡[11]。通過電刺激的方法，可以加快患者的靜脈淋巴回流，從而有效減少其肌肉張力，防止患者發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮的情況，進(jìn)一步地加快患者患肢部位血液循環(huán)，改善其上肢肌肉群的相關(guān)功能，緩解其上肢功能障礙。然而，低頻電刺激雖然可以改善患者的神經(jīng)缺損程度，但對(duì)于腦梗死偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能改善方面卻現(xiàn)有報(bào)道，不少腦梗死偏癱患者在長時(shí)間低頻電刺激治療后肢體運(yùn)動(dòng)功能無明顯改善[12]。在本研究中，接受低頻電刺激治療的對(duì)照組患者治療后FMA評(píng)分為（19.68±0.88）分，與治療前的（17.29±1.06）分比較無明顯的差異。

鑒于單一低頻電刺激治療的局限性，還需要對(duì)患者進(jìn)行早期偏癱康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的情況從開始的床上被動(dòng)訓(xùn)練過渡到下床活動(dòng)及平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，再過渡到肌力訓(xùn)練與步行訓(xùn)練，整個(gè)訓(xùn)練過程遵循循序漸進(jìn)原則，尤其是要重視對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，增強(qiáng)訓(xùn)練效果，同時(shí)還需要注意保護(hù)患者，避免患者跌倒加重病情。通過肢體康復(fù)鍛煉的方式可以加快患者的神經(jīng)反射重建，促進(jìn)其腦部神經(jīng)功能改善，激發(fā)其神經(jīng)興奮性，從而改善其患肢功能。

在本研究中，治療后，研究組NIHSS評(píng)分出現(xiàn)了較大幅度的降低，ADL評(píng)分則出現(xiàn)了較大幅度的提高，相關(guān)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。經(jīng)過一個(gè)月的治療，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明了電刺激聯(lián)合偏癱訓(xùn)練的治療效果。此外，治療后，研究組自我效能感評(píng)分出現(xiàn)了較大幅度的提高，相關(guān)數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明電刺激聯(lián)合偏癱訓(xùn)練治療可以有效提高患者的自我效能感。

綜上，電刺激聯(lián)合偏癱訓(xùn)練治療腦梗死偏癱的能夠達(dá)成比較理想的治療效果，能使患者神經(jīng)功能肢體運(yùn)動(dòng)功能得到較大的改善，其自身的日常生活活動(dòng)能力也可以獲得明顯的提高，還可以提高患者的自我效能感，值得應(yīng)用。