劉 倩，王海燕，謝海濤，陳曉虎

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱為缺血性心臟?。?］。其中介入治療、藥物治療和外科手術(shù)治療并稱為冠心病治療的三大手段。1977 年9 月，Gruentzig 進(jìn)行了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，開創(chuàng)了介入心臟病學(xué)的歷史新紀(jì)元，目前PCI 治療仍然是冠心病確診后首選的治療方法之一，在降低患者死亡率方面有著重要意義。然而PCI 并非冠心病治療的終點(diǎn)，術(shù)后患者動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程并沒有停止，而且多伴發(fā)焦慮和（或）抑郁等精神心理障礙，研究發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)后合并焦慮者46.10%，合并抑郁者為36.09%，同時(shí)存在焦慮、抑郁者為23.77%，不僅影響患者術(shù)后的康復(fù)治療，而且使得患者依從性差，疾病預(yù)后不良，從而產(chǎn)生一系列心血管事件［2］。

因此，如何切實(shí)有效地防治冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁等精神心理障礙成為心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。目前，臨床有不少研究報(bào)道中醫(yī)藥治療冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁具有良好的臨床療效，但由于單項(xiàng)研究樣本量偏小，難以對(duì)其臨床療效的評(píng)價(jià)提供有力支持，因此，本研究參考PRISMA 聲明，按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求對(duì)已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量分析和評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療本病的有效性和安全性，為中醫(yī)藥干預(yù)冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 冠心病的診斷參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［3］、《不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］和《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)焦慮和（或）抑郁的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

1.1.3 干預(yù)措施 除冠心病PCI 術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療外，對(duì)照組使用空白對(duì)照或合用西醫(yī)抗焦慮、抑郁藥，治療組加用中醫(yī)藥治療，包括中藥湯劑、中藥膏方、中成藥，或聯(lián)用西醫(yī)抗焦慮、抑郁藥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告、藥理學(xué)研究、經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議文獻(xiàn)等；（3）數(shù)據(jù)不完整或錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；（4）納入患者合并其他嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、嚴(yán)重肝腦腎疾病等；（5）重復(fù)發(fā)表的研究；（6）采用其他診斷標(biāo)準(zhǔn)或無本研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

療效指標(biāo)包括：（1）臨床總有效率；（2）HAMA量表評(píng)分；（3）HAMD 量表評(píng)分；（4）SAS 自評(píng)量表評(píng)分；（5）SDS 自評(píng)量表評(píng)分；（6）中醫(yī)證候療效。

安全性指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括治療組、對(duì)照組服藥后出現(xiàn)的各種不良事件的記錄。

1.4 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索CNKI、WanFang、VIP、CBM、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年11 月。采用主題詞聯(lián)合自由詞的檢索策略。文獻(xiàn)檢索詞：中文采用：冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心肌梗塞、心梗、ACS、急性冠脈綜合征、焦慮、抑郁、焦慮抑郁、PCI、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、藥物洗脫支架、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)、RCT、中醫(yī)、中藥、中醫(yī)藥。英 文采用：Coronary heart disease、coronary athero?sclerotic heart disease、ischemic heart disease、angina pectoris、myocardial infarction、myocardial infarction、myocardial infarction、ACS、acute coronary syn?drome、anxiety、depression、anxiety depression、PCI、percutaneous coronary intervention、percutaneous cor?onary stent implantation、drug-eluting stent、random?ized controlled、randomized、RCT、chinese medicine、traditional Chinese medicine、Traditional Chinese Medicine。

1.5 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2 位研究者按照本次研究所指定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)背靠背獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)，分別運(yùn)用Note Express 文獻(xiàn)管理軟件、辦公軟件Excel 創(chuàng)建數(shù)據(jù)提取表，管理和提取研究資料并交叉核對(duì)，如果同一試驗(yàn)被不同文獻(xiàn)多次報(bào)道，則納入其中報(bào)道內(nèi)容最為詳細(xì)的一篇文獻(xiàn)。意見分歧時(shí)雙方商議，若意見未能統(tǒng)一，與第3 人討論解決。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表年限、納入研究的樣本量、性別、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)以及不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)提取不一致之處核對(duì)原文獻(xiàn)，或討論解決，必要時(shí)聯(lián)系該文獻(xiàn)作者。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

以Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為標(biāo)準(zhǔn)，從隨機(jī)序列生成，分配隱藏，對(duì)研究者、受試者實(shí)施盲法，研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià)，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚7 個(gè)方面對(duì)每項(xiàng)研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分為“低風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”、“高風(fēng)險(xiǎn)”三個(gè)層次，輔以改良后的Jadad 質(zhì)量評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］，其中1～3 分為低質(zhì)量研究，4～7 分為高質(zhì)量研究。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用RevMan 5.3、Stata16.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，二分類變量采用比值比（OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)指標(biāo)，二者均計(jì)算95% 可信區(qū)間（confi?dence interval，CI）。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性用X2檢驗(yàn)，若組間無異質(zhì)性（P≥0.10 且I2≤50%），則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之（P<0.10，I2>50%），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，尋找異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或Meta 回歸分析，若異質(zhì)性過于明顯，特別是存在明顯臨床異質(zhì)性，數(shù)據(jù)無法合并時(shí)，則采用描述性分析，并慎重解釋研究結(jié)果。此外，若某結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)大于10篇，則通過倒漏斗圖直觀判斷，再采用Begg 秩相關(guān)檢驗(yàn)及Egger 線性回歸法分析潛在的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，若P>0.05 則提示存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，反之提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)261 篇，用Note Express 文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)58 篇，剔除2 篇綜述、1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，閱讀摘要后剔除研究?jī)?nèi)容不吻合、對(duì)照措施及干預(yù)措施不一致的文獻(xiàn)共168 篇，剔除4 篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及研究方法不一致的文獻(xiàn)，閱讀全文后剔除3 篇結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量偏低的文獻(xiàn)，最終納入23 篇［7-29］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

共納入23 篇［7-29］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括1 837 例研究對(duì)象，其中中醫(yī)藥治療組917 例，對(duì)照組920 例，研究組別間均衡性較好，具有可比性。干預(yù)措施方面，除術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療外，14 篇文獻(xiàn)［7，8，10，12，14，15，17，18，21，23，25-28］對(duì) 照 組 合 用 黛 力 新，7 篇 文獻(xiàn)［11，13，19，20，22，24，29］為 空 白 對(duì) 照，2 篇 文 獻(xiàn)［21，28］治 療 組 在中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上合用了黛力新。不良反應(yīng)方面，有2 篇文獻(xiàn)［12，17］明確描述未見明顯不良反應(yīng)，有17 篇 文 獻(xiàn)［7-11，13，15，18-20，22-26，28，29］未 描 述 是 否 發(fā) 生 不 良 反應(yīng)，有4 項(xiàng)研究［14，16，21，27］詳 細(xì) 報(bào) 道 了 不 良 反 應(yīng)情況。此 外，8 篇 文 獻(xiàn)［9，13，14，17，20，22-24］Jadad 量 表 評(píng) 分 為4 分，其余文獻(xiàn)評(píng)分均為3 分，具體情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

2.3.1 隨機(jī)數(shù)列的產(chǎn)生 納入的23 篇文獻(xiàn)中，均提及“隨機(jī)”字樣，其中8 篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法［9，13，14，17，20，22-24］，評(píng) 價(jià) 為“低風(fēng)險(xiǎn)”；其 余15 篇 文獻(xiàn)僅提 及 隨 機(jī) 分 組［7，8，10-12，15，16，18，19，21，25-29］，具 體 隨 機(jī) 方 法 未描述，對(duì)部分可查詢到聯(lián)系方式的作者發(fā)送郵件詢問后仍未明確上述文獻(xiàn)所采用的研究方法，評(píng)價(jià)為“不清楚”。

2.3.2 分配隱藏的實(shí)施 23 篇文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏方法，屬于“不清楚”。

2.3.3 對(duì)研究者、受試者實(shí)施的盲法 納入的23 篇文獻(xiàn)中，僅有1 篇文獻(xiàn)［11］實(shí)施“單盲法”，但未具體說明盲法實(shí)施過程；其余22 篇文獻(xiàn)未提及盲法的實(shí)施［7-10，12-29］，考慮到未使用安慰劑且中、西藥劑型間的差異，認(rèn)為設(shè)盲的可能性不大，均評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3.4 研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià) 23 篇文獻(xiàn)均未交待是否給予研究結(jié)局實(shí)施盲法，評(píng)價(jià)為“不清楚”。

2.3.5 結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性 1 篇文獻(xiàn)報(bào)告了5 例患者失訪或脫落［16］，其中對(duì)照組3 例因?yàn)榉幍? 周出現(xiàn)惡心、頭痛的不良反應(yīng)，故停藥而脫落，觀察組2例患者沒有按時(shí)隨訪而自動(dòng)脫落，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；1 篇文獻(xiàn)報(bào)告了5 例患者失訪［19］，其中治療組3例，對(duì)照組2 例，具體原因未說明，評(píng)價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；余21 篇文獻(xiàn)無失訪、退出研究等情況，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3.6 選擇性報(bào)告研究結(jié)果 23 篇文獻(xiàn)均報(bào)告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3.7 其他偏倚來源 23 篇文獻(xiàn)均未描述其他偏倚可能，評(píng)價(jià)為“低風(fēng)險(xiǎn)”。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，見圖2。

圖2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Fig 2 Quality evaluation of included studies

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 臨 床 總 有 效 率 12 項(xiàng) 研 究［7，9，10，12，14，17，18，24-28］（1 062 例患者）報(bào)道了臨床總有效率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.621，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組［OR＝2.34，95%CI（1.61，3.40）］，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），見圖3。

圖3 臨床總有效率的Meta 分析Fig 3 Meta-analysis of total clinical effectiveness

2.4.2 HAMA 量 表 評(píng) 分 10 項(xiàng) 研 究［8，11-13，19，22-24，26，28］（845 例患者）通過比較兩組治療終點(diǎn)時(shí)HAMA 評(píng)分來評(píng)價(jià)焦慮改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間異質(zhì)性較高（P<0.000 01，I2=96.6%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，治療組HAMA 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝-0.96，95%CI（-1.78，-0.14），P=0.02］，提示在術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可進(jìn)一步降低冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮患者的HAMA 評(píng)分，見圖4。

圖4 HAMA 量表評(píng)分的Meta 分析Fig 4 Meta analysis of HAMA scale score

2.4.3 HAMD 量 表 評(píng) 分 10 項(xiàng) 研 究［8-10，12，14，16，17，23，24，28］（709 例患者）通過比較兩組治療終點(diǎn)時(shí)HAMD 評(píng)分來評(píng)價(jià)抑郁改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間異質(zhì)性較高（P<0.000 01，I2=98%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，治療組HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝－1.10，95%CI（－1.79，－0.41），P=0.002］，提示在術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可進(jìn)一步降低冠心病PCI 術(shù)后合并抑郁患者的HAMD 評(píng)分，見圖5。

圖5 HAMD 量表評(píng)分的Meta 分析Fig 5 Meta analysis of HAMD scale score

2.4.4 SAS 自 評(píng) 量 表 評(píng) 分 6 項(xiàng) 研 究［7，18，20，21，25，29］（538例患者）通過比較兩組治療終點(diǎn)時(shí)SAS 評(píng)分來評(píng)價(jià)焦慮改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間異質(zhì)性較高（P<0.000 01，I2=88.4%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，治療組SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝－1.20，95%CI（－1.75，－0.65），P<0.000 1］，提示在術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可進(jìn)一步降低冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮患者的SAS 評(píng)分，見圖6。

圖6 SAS 自評(píng)量表評(píng)分的Meta 分析Fig 6 Meta-analysis of SAS self-rating scale score

表2 臨床結(jié)局指標(biāo)的組間比較Tab 2 Comparison of clinical outcome indexes between groups

2.4.5 SDS 自 評(píng) 量 表 評(píng) 分 4 項(xiàng) 研 究［15，18，21，29］（322 例患者）通過比較兩組治療終點(diǎn)時(shí)SDS 評(píng)分來評(píng)價(jià)焦慮改善情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究間異質(zhì)性較高（P=0.008，I2=74.9%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，治療組SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝－1.14，95%CI（－1.62，－0.65），P<0.000 01］，提示在術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療可進(jìn)一步降低冠心病PCI 術(shù)后合并抑郁患者的SDS 評(píng)分，見圖7。

圖7 SDS 自評(píng)量表評(píng)分的Meta 分析Fig 7 Meta-analysis of SDS self-rating scale score

2.4.6 中 醫(yī) 證 候 療 效 4 項(xiàng) 研 究［8，13，26，27］（373 例 患 者）評(píng)價(jià)了中醫(yī)證候療效，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.551，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝5.19，95%CI（2.74，9.86），P<0.000 01］，表明中醫(yī)藥治療可以明顯提高冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁患者的中醫(yī)證候療效，見圖8。

圖8 中醫(yī)證候療效的Meta 分析Fig 8 Meta-analysis of the curative effect of TCM syn?dromes

2.4.7 安全性評(píng)價(jià) 納入的23 篇RCT 中有4篇［14，16，21，27］文獻(xiàn)報(bào)道患者發(fā)生不良反應(yīng)，見表3。李鳳娥等［14］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)明顯口干者2 例，便秘者1例；石娟娟等［16］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)惡心、頭痛者3 例，萬書平等［21］報(bào)道治療組出現(xiàn)上腹脹痛者2 例，程度較輕，加用胃黏膜保護(hù)劑后癥狀消失；劉果果等［27］報(bào)道對(duì)照組出現(xiàn)惡心者1 例；進(jìn)行Meta 分析（圖9），共計(jì)納入288 例患者，各組間具有同質(zhì)性（P=0.282，I2=21.3%），分析采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.43，95%CI（0.13，1.43），P=0.17］，因此尚不能明確治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率的高低，故在使用中醫(yī)藥治療的過程中需關(guān)注不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表3 安全性評(píng)價(jià)Tab 3 Security judgment

圖9 不良反應(yīng)的Meta 分析Fig 9 Meta-analysis of adverse reactions

2.5 敏感性分析

中醫(yī)藥治療冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁 在 降 低HAMA 評(píng) 分、HAMD 評(píng) 分、SAS 評(píng) 分、SDS 評(píng)分的Meta 分析異質(zhì)性分別為I2=95%，I2=98%，I2=93%，I2=92%，提示異質(zhì)性較大，依次排除獨(dú)立研究，對(duì)剩余研究重新進(jìn)行分析，所有結(jié)果的點(diǎn)估計(jì)值均落在合并效應(yīng)量的95%CI內(nèi)，說明本研究結(jié)果總體的穩(wěn)定性較好，見圖10～13。

圖10 HAMA 評(píng)分的敏感性分析Fig 10 Sensitivity analysis of HAMA score

圖11 HAMD 評(píng)分的敏感性分析Fig 11 Sensitivity analysis of HAMD score

圖12 SAS 評(píng)分的敏感性分析Fig 12 Sensitivity analysis of SAS score

圖13 SDS 評(píng)分的敏感性分析Fig 13 Sensitivity analysis of SDS score

嘗試進(jìn)行亞組分析后仍未能找到異質(zhì)性來源，考慮與以下因素有關(guān)：（1）認(rèn)知行為療法、系統(tǒng)脫敏治療、森田療法、生物反饋療法、生活飲食調(diào)養(yǎng)、心理及運(yùn)動(dòng)療法等非藥物療法在焦慮、抑郁的治療過程中同樣起到至關(guān)重要的作用，但本文所涉及的23篇文獻(xiàn)均未提及是否采用非藥物療法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，考慮異質(zhì)性可能來源于此。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于冠心病西醫(yī)分型、中醫(yī)證型、焦慮和（或）抑郁的嚴(yán)重程度等均無限定，對(duì)術(shù)后西醫(yī)干預(yù)措施的限定也較為寬泛，各獨(dú)立文獻(xiàn)的治療周期、給藥劑量存在差異，一定程度降低了本研究結(jié)論的外部真實(shí)性，影響結(jié)果的可靠性。

2.6 發(fā)表偏倚分析

本研究以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，以O(shè)R值的對(duì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤SE（logOR）為縱坐標(biāo)，根據(jù)臨床總有效率為結(jié)局 指 標(biāo) 的12 項(xiàng) 研 究［7，9，10，12，14，17，18，24-28］的 數(shù) 據(jù) 繪 制 漏 斗圖（圖14），結(jié)果顯示：各文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)的散點(diǎn)均在可信區(qū)間之內(nèi)，漏斗圖圖形可見大致對(duì)稱，采用Begg 秩相關(guān)檢驗(yàn)（圖15A），結(jié)果顯示P>0.05，Egger 線性回歸法（圖15B）所得P>0.05，定性和定量檢測(cè)均提示本研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。

圖14 臨床總有效率的倒漏斗圖Fig 14 Inverted funnel plot of total clinical effectiveness

圖15 發(fā)表偏倚評(píng)估Fig 15 Publication bias assessments

3 討論

目前，冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，主流學(xué)說認(rèn)為可能與炎癥學(xué)說、自主神經(jīng)功能紊亂、下丘腦-腺垂體-腎上腺軸（HPA 軸）功能異常、血小板功能紊亂、性格特征學(xué)說、基因多態(tài)性等多種因素有關(guān)，張海良等［30］指出PCI 術(shù)雖然可以開通血管，及時(shí)挽救瀕死心肌，但對(duì)血管內(nèi)皮可造成嚴(yán)重?fù)p傷，增加血清中內(nèi)皮素-1（ET-1）、纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）及超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。目前冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）治療原則是西醫(yī)常規(guī)治療心血管疾病的基礎(chǔ)上合用抗焦慮、抑郁藥物。臨床常用的抗焦慮、抑郁藥物有苯二氮卓類（如阿普唑侖和氯硝西泮）和非苯二氮卓類（如丁螺環(huán)酮）抗焦慮藥、選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）、去甲腎上腺素（NE）和5-HT 雙重?cái)z取抑制劑（SNRIs）、三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥。然而，某些抗焦慮、抑郁藥物會(huì)引發(fā)多種不良反應(yīng)，甚至有心臟毒性作用，且術(shù)后西醫(yī)常規(guī)治療方法有限，并不能有效改善患者的精神心理障礙，而中醫(yī)運(yùn)用整體觀念，多層次、多靶點(diǎn)對(duì)冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁進(jìn)行整體綜合調(diào)理，在糾正冠心病的局部病理因素的同時(shí)，亦可調(diào)整全身的功能狀態(tài)，其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和顯著的臨床療效越發(fā)被臨床工作者所肯定。

2015 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)所制訂的《PCI 手術(shù)前后抑郁和（或）焦慮中醫(yī)診療專家共識(shí)》［31］將本病歸于中醫(yī)之“郁證”，亦有學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)將之歸為“百合病”“臟躁”“癲狂”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，冠心病PCI 術(shù)為外源性創(chuàng)傷，導(dǎo)絲從橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈放入支架，屬于異物阻于脈絡(luò)，必然有損于絡(luò)脈而產(chǎn)生離經(jīng)之血，瘀血內(nèi)潛心脈，出現(xiàn)“血瘀證”。陳可冀教授等［32］認(rèn)為術(shù)后機(jī)體受損，元?dú)夂膫?，加重?jīng)脈瘀血的形成，從而導(dǎo)致胸痹，其病理過程與中醫(yī)學(xué)之“心脈痹阻”“心脈不通”有雷同之處，屬于血瘀證范疇。鄧鐵濤［33］教授認(rèn)為，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與中醫(yī)“祛邪”之法異曲同工，具有活血破瘀之效，盡管可以短時(shí)間內(nèi)解決心肌再灌注問題，使心肌缺血及胸痛癥狀得到一定程度的改善，但同時(shí)可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞［34］，從而導(dǎo)致一系列的生理、病理表現(xiàn)?！靶爸鶞?，其氣必虛”，PCI 術(shù)后元?dú)馐軗p，正氣耗散，影響氣血的運(yùn)行，心氣無力推動(dòng)血液，氣滯則血行遲緩，瘀阻經(jīng)脈，加重瘀血的形成。與此同時(shí)，PCI 術(shù)后“形損氣散”，耗氣傷血?jiǎng)t心血痹阻，肝與心為母子之臟，相互影響，肝為起病之源，心乃傳病之所，多因過度思慮郁怒傷肝而發(fā)為本病［35］。李鳳娥等［36］亦認(rèn)為PCI 術(shù)可直達(dá)病位暢通血脈，相當(dāng)于中醫(yī)的“活血破瘀”法，可祛除瘀血、痰濁等邪氣，但是手術(shù)本身耗氣傷陰，會(huì)導(dǎo)致正氣更加虧虛，氣機(jī)不暢，肝木郁而不發(fā)，心氣虧虛，心君被擾，久而成郁。

本次Meta 分析結(jié)果顯示，在術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療可以進(jìn)一步降低冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁患者的HAMA、HAMD、SAS、SDS 量表積分，提高中醫(yī)證候療效及臨床總有效率，由此筆者認(rèn)為中醫(yī)藥治療對(duì)冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁患者療效顯著，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究系國(guó)內(nèi)首次對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)治療冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，與之前有關(guān)中醫(yī)藥治療本病的評(píng)價(jià)相比，本研究檢索更加充分，不僅僅只局限于中醫(yī)藥治療冠心病PCI 術(shù)后合并抑郁的內(nèi)容，而且納入了術(shù)后合并焦慮的研究，使用既往研究中尚未納入的最新對(duì)照數(shù)據(jù)，豐富了結(jié)局指標(biāo)，包含了更多信息，對(duì)中醫(yī)藥治療本病的安全性也進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但仍存在以下局限性：

（1）納入的文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低，對(duì)隨機(jī)化分組、分配隱藏、盲法等實(shí)施方面的描述不夠明確；（2）本研究納入的23 項(xiàng)研究未進(jìn)行樣本量計(jì)算，均為小樣本研究，一定程度上影響了結(jié)果的可信度。（3）納入研究未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，僅有4 項(xiàng)研究明確說明不良反應(yīng)，余各項(xiàng)研究均未提及，故無法判定中醫(yī)藥對(duì)冠心病PCI 術(shù)后合并焦慮和（或）抑郁的長(zhǎng)期安全性。（4）各項(xiàng)研究療程不等，觀察終點(diǎn)不統(tǒng)一，結(jié)局指標(biāo)種類多樣、差異性大，許多指標(biāo)無法進(jìn)行合并分析，導(dǎo)致文獻(xiàn)資源利用度明顯降低，可能降低結(jié)果的可靠性；（5）干預(yù)方案變異較大，有些研究只是在文中提到了加用中醫(yī)藥治療，并未對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證且沒有提供具體的劑量及用法等，一定程度降低了本研究結(jié)論的外部真實(shí)性。（6）本研究納入研究中只包含已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚?？傊捎诩{入研究在質(zhì)量上有一定的局限，故此結(jié)論須謹(jǐn)慎看待。

基于以上討論，雖然本研究存在以上局限性，會(huì)對(duì)Meta 分析結(jié)果造成不同程度的影響，但所得結(jié)論對(duì)臨床仍然具有一定的參考價(jià)值。建議在今后的臨床研究設(shè)計(jì)時(shí)嚴(yán)格按照CONSORT［37］報(bào)告規(guī)范，盡量選取客觀化國(guó)際通用療效指標(biāo)，更加注重對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)，從臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性、報(bào)告的規(guī)范性諸多環(huán)節(jié)提高研究水平。同時(shí)也期待更多大樣本、多中心、長(zhǎng)周期的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)藥治療冠心病PCI 術(shù)合并焦慮和（或）抑郁的臨床療效和安全性。

作者貢獻(xiàn)度說明：

劉倩：確定檢索詞，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選、數(shù)據(jù)收集處理及論文寫作；王海燕：確定檢索詞，負(fù)責(zé)文章的檢索、篩選、數(shù)據(jù)收集及核對(duì)信息；謝海濤：參與數(shù)據(jù)的采集和分析，負(fù)責(zé)文章內(nèi)容的完善與修改；陳曉虎：負(fù)責(zé)文章的選題、設(shè)計(jì)與審閱。