矯鳳飛 劉志峰 沈彥池 曹金金 高遠(yuǎn) 王惠 唐韋婷 黃艷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科，江蘇南京 210008）

兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備尚無標(biāo)準(zhǔn)方案［1］，且兒童耐受力和依從性差，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備存在較多困難，腸道準(zhǔn)備不充分率較高（10.1%～35.2%）［2-4］。腸道準(zhǔn)備不充分除了影響檢查時間和費用外，還影響診斷和治療效果［5-6］。因此了解腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素，對降低腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率及提高結(jié)腸鏡檢查的診療效果至關(guān)重要。國內(nèi)外成人研究已表明末次服完瀉藥至開始結(jié)腸鏡檢查的時間間隔（以下簡稱等待時間）影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量［7-9］，但兒童相關(guān)研究極少。目前兒童結(jié)腸鏡檢查前多數(shù)使用聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合飲食控制進行腸道準(zhǔn)備。本研究旨在探討這一腸道準(zhǔn)備方案其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素，并探討等待時間與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)系，為臨床減少腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1～11 月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科行結(jié)腸鏡檢查的患兒進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；口服或鼻飼聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合飲食控制進行腸道準(zhǔn)備的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備期間未進行流質(zhì)或無渣半流飲食控制的患兒（如禁食或普食患兒）；同一患兒多余重復(fù)的例次（如同一患兒研究期間多次行結(jié)腸鏡檢查，選取第一次結(jié)腸鏡檢查的資料）；病歷資料不完整。按照Boston 腸道準(zhǔn)備評分［10］將納入患兒分為腸道準(zhǔn)備充分組和腸道準(zhǔn)備不充分組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 （1）一般資料：性別、年齡、體重、身高；（2）腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可能的影響因素：體重指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前控制飲食方式、排便習(xí)慣、服藥后至手術(shù)前大便次數(shù)、腸道準(zhǔn)備過程中有無使用鼻飼輔助、腸道準(zhǔn)備的依從性、結(jié)腸鏡檢查原因、等待時間；（3）腸道準(zhǔn)備相關(guān)的不良反應(yīng)、結(jié)腸鏡檢查持續(xù)時間、術(shù)后診斷。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備方案 （1）口服或鼻飼聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合飲食控制行腸道準(zhǔn)備。（2）飲食控制：一般術(shù)前2 d 采用流質(zhì)或無渣半流飲食。（3）制劑：聚乙二醇電解質(zhì)散（廠家：江西恒康藥業(yè)有限公司；產(chǎn)地：江西省上饒市；用作術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備），為復(fù)方制劑，由A、B、C 3 包組成。A含氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B含氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C 含聚乙二醇-4000 60 g。將3包一并沖到1 000 mL的溫水里，并將其保存在保溫瓶。（4）服用總量：體重＜10 kg 患兒共服500 mL；體重 10～20 kg 患兒共服 1 000 mL；體重＞20 kg患兒共服2 000 mL。（5）服用方法：結(jié)腸鏡檢查前1日18∶00和檢查當(dāng)日4∶00開始服用，檢查前1 日和當(dāng)日各服總量一半。檢查前1 日體重＜10 kg 患兒首次服用100 mL，然后每隔15 min 服用40 mL，直到服完250 mL為止；體重10～20 kg患兒首次服用200 mL，然后每隔10～15 min 服用80 mL，直到服完500 mL為止；體重＞20 kg患兒首次服用400 mL，然后每隔10～15 min 服用150 mL，直到服完1 000 mL 為止。檢查當(dāng)日服用方法同前。（6）其他事項：每次服完藥盡量來回走動，對于不能行走的患兒行腹部按摩；檢查當(dāng)日6∶00開始禁食禁水；對于口服困難的患兒使用鼻飼輔助。

1.2.3 相關(guān)定義 （1）腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估：由固定的內(nèi)鏡醫(yī)生和內(nèi)鏡護士采用Boston腸道準(zhǔn)備評分量表［10］進行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估。三段結(jié)腸（右側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸）中的每段結(jié)腸評分≥2 分為腸道準(zhǔn)備充分；三段結(jié)腸評分總和＜6 分或任意一段結(jié)腸得分＜2 分為腸道準(zhǔn)備不充分［3，9］。（2）腸道準(zhǔn)備依從性不良：聚乙二醇電解質(zhì)散服用量小于規(guī)定量的75%。規(guī)定量指腸鏡檢查前1日和當(dāng)日的總量。（3）等待時間：末次服完瀉藥至開始結(jié)腸鏡檢查的時間間隔。（4）便秘：每周排便次數(shù)少于3 次［11］。（5）腹瀉：大便性狀為稀便或水樣便，通常24 h內(nèi)至少3次排便［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用正態(tài)QQ 圖及Kolmogorov-Smirnov 檢驗發(fā)現(xiàn)計量數(shù)據(jù)均非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［P50(P25，P75)］ 表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，組間兩兩比較采用Bonferroni 法校正顯著性水平。采用多因素logistic回歸分析（向前逐步回歸法）進行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素的分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定等待時間的臨界值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入結(jié)腸鏡檢查患兒367例。367例患兒中位年齡8歲（最小4個月，最大16歲），其中男性247例（67.3%）。腸道準(zhǔn)備不充分組（以下簡稱“不充分組”）30 例（8.2%），腸道準(zhǔn)備充分組（以下簡稱“充分組”）337 例（91.8%）。367 例患兒中發(fā)生不良反應(yīng)共19例（5.2%），其中嘔吐14例，腹痛3例，惡心1例，發(fā)熱1例。結(jié)腸鏡檢查中位時間為35 min。術(shù)后診斷未見異常168 例（45.8%），結(jié)直腸息肉92 例（25.1%），回結(jié)直腸炎48例（13.1%），炎癥性腸病47 例（12.8%），其他12 例（3.3%，包括結(jié)腸擴張7例，肛裂3例，腸白塞氏病1例，結(jié)腸占位1例）。

2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素的單因素分析

將腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可能的影響因素進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、體重、等待時間與腸道準(zhǔn)備不充分有關(guān)（均P＜0.05）。不充分組與充分組各年齡層及各體重層患兒比例的差異采用Bonferroni 法校正顯著性水平進行事后比較，結(jié)果顯示不充分組≥8 歲及≥40 kg 的患兒比例明顯高于充分組（均P＜0.05），兩組間其余年齡層及體重層的患兒比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組兒童腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可能的影響因素比較

2.3 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，即年齡及等待時間納入多因素logistic 回歸模型（盡管兩組間體重差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，但體重與年齡存在共線性，故體重未納入）。由于腸道準(zhǔn)備不充分組≥8 歲的患兒比例明顯高于充分組（P＜0.05），故年齡以＜8 歲為0，≥8 歲為1 的二分類變量代入模型。結(jié)果顯示，年齡≥8 歲及等待時間長為腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素（P＜0.05）。等待時間是以連續(xù)變量代入模型的，顯示等待時間每增加1 h，腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險增加55.9%。見表2。

表2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 等待時間界值的確定

以等待時間繪制ROC 曲線，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.708，區(qū)分腸道準(zhǔn)備充分與否的臨界值為5.5 h，約登指數(shù)為0.407，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為90.0%、50.7%。見圖1。

圖1 等待時間的受試者工作特征曲線分析

2.5 不同等待時間組腸道準(zhǔn)備不充分發(fā)生率的比較

進一步將367例患兒按不同等待時間分組，分成≥5.5 h 組 （n=193） 和＜5.5 h 組 （n=174）。≥5.5 h組腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率明顯高于＜5.5 h 組［ （27/193， 14.0%） vs （3/174， 1.7%），χ2=18.340，P＜0.001］。

3 討論

本研究回顧性分析了367例住院行結(jié)腸鏡檢查的患兒，通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡大及等待時間長是兒童腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素。ROC 分析發(fā)現(xiàn)等待時間的臨界值為5.5 h?！?.5 h 組患兒腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率明顯高于＜5.5 h組。

本研究結(jié)果顯示年齡≥8 歲是腸道準(zhǔn)備不充分的 獨 立 危 險 因 素 （OR=2.155，95%CI：1.087～4.273）。既往多數(shù)成人研究已表明高齡（＞65 歲）與腸道準(zhǔn)備不充分密切相關(guān)［8，13-14］，但在兒童相關(guān)研究中，關(guān)于年齡與腸道準(zhǔn)備的關(guān)系的報道較少，且結(jié)果不一致［2-3］。李丹等［2］研究發(fā)現(xiàn)年齡與兒童腸道準(zhǔn)備質(zhì)量無關(guān)，楊榮英等［3］則認(rèn)為年齡小于10 歲與腸道準(zhǔn)備不良有關(guān)。這些研究結(jié)果的不一致考慮與腸道準(zhǔn)備方案不同及研究人群各年齡層比例不同有關(guān)。他們的研究［2-3］均未納入小于3歲的患兒。Reddy 等［15］最新一項回顧性研究納入了0～3歲患兒，結(jié)果表明低齡是腸道準(zhǔn)備不充分的危險因素，其中0～3歲患兒腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率是13～21歲患兒的近2倍。他們的研究在腸道準(zhǔn)備方案方面存在異質(zhì)性（包括采用聚乙二醇、比沙可啶、硫酸鎂等多種方案），而本研究只納入了使用聚乙二醇電解質(zhì)散的患兒，腸道準(zhǔn)備方案的不同會影響研究結(jié)果，這可能是本研究結(jié)果與之相反的原因之一。另外，由于我們中心結(jié)腸鏡檢查的數(shù)量較多，一般優(yōu)先安排年齡小的患兒，年齡較大的患兒等待時間較長。而本研究已表明等待時間長是腸道準(zhǔn)備不充分的危險因素，這可能是本研究年齡較大的患兒容易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分的另一原因。最后，本研究腸道準(zhǔn)備不充分組體重≥40 kg 的患兒比例明顯高于充分組（46.7% vs 22.0%），考慮可能與≥40 kg的患兒使用2 000 mL聚乙二醇電解質(zhì)散，口服總量偏小有關(guān)。因此，年齡較大的患兒（尤其是體重≥40 kg的患兒）口服總量偏小，亦可能是其容易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分的原因。在臨床日常工作中我們也發(fā)現(xiàn)了年齡較大的患兒（尤其是體重≥40 kg）易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分的現(xiàn)象。本研究的截止時間為2020 年11月，我們在此之后將體重≥40 kg 的患兒口服總量由2 000 mL改為3 000 mL，這一方案的改變是否能有效改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，有待后續(xù)研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)等待時間長是兒童腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素（OR=1.559，95%CI：1.191～2.041），等待時間每增加1 h，腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險增加55.9%。這與過去成人研究結(jié)果一致［7-9］?；純涸谕瓿赡c道準(zhǔn)備后隨著等待時間的延長，消化液分泌逐漸增多，胃腸排空使小腸液移至大腸，增加了腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險［9，16］。既往成人研究的等待時間范圍存在不一致性［7-9，17-19］，考慮與腸道準(zhǔn)備方案、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)、研究人群、研究方法等不同有關(guān)。但多數(shù)成人文獻表明等待時間應(yīng)控制在 4 h 內(nèi)［5，9，19］，包括 2013 年我國消化內(nèi)鏡診療共識意見亦推薦等待時間＜4 h［5］。與既往成人研究不同之處在于，過去多數(shù)研究采用人為劃分時間段來尋找相關(guān)臨界值，存在一定的主觀性，而本研究則通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)等待時間的界值為5.5 h，其AUC為0.708，具有較好區(qū)分腸道準(zhǔn)備充分與否的價值。同時通過比較不同等待時間組腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率，進一步驗證了等待時間與兒童腸道準(zhǔn)備不充分的相關(guān)性。本研究得出的界值5.5 h比成人4 h略大，推測主要與研究人群有關(guān)，成人的腸道腺體分泌功能較兒童成熟，腸液分泌較快及胃腸排空能力強。由于服完瀉藥2 h 內(nèi)麻醉誤吸的風(fēng)險［20］及有共識提出等待時間不能小于2 h［21］（本研究中等待時間最小為2.8 h），故我們建議兒童結(jié)腸鏡檢查的等待時間控制在2～5.5 h 范圍內(nèi)，其發(fā)生腸道準(zhǔn)備不充分的風(fēng)險較小。等待時間在兒童人群中的研究極少，缺乏參考范圍，最新發(fā)布的中國兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備快速指南（2020）［22］亦未提及此方面，我們?yōu)楹罄m(xù)研究提供了新思路及第一手資料。值得注意的是，由于本研究系回顧性單中心研究，等待時間在何范圍腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最佳，尚需展開多中心大樣本的研究。

過去的研究表明兒童腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率較高，為10.1%～35.2%［2-4］。而本組病例的發(fā)生率較低（30/367，8.2%），與沙莎等［23］一項前瞻性研究中干預(yù)組的發(fā)生率相仿（6/97，6.2%）。沙莎等［23］研究中干預(yù)組的腸道準(zhǔn)備方案按不同的年齡段服用不同劑量聚乙二醇電解質(zhì)散（3～6 歲1 000 mL，7～13 歲 1 500 mL，14～18 歲 2 000 mL），分術(shù)前1 日和當(dāng)日兩次口服，同時采用較長時間（術(shù)前3 d）的術(shù)前飲食控制（相對于成人術(shù)前1 d開始飲食控制［1］），這些與我們的腸道準(zhǔn)備方案相似。同時我們對于口服困難的患兒使用鼻飼輔助完成腸道準(zhǔn)備。這些均可能是本研究腸道準(zhǔn)備不充分發(fā)生率較低的原因。另外，本研究中腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)發(fā)生率亦較低（19/367，5.2%）。

本研究存在一定的不足之處：（1）本研究為單中心回顧性研究；（2）有研究表明服用瀉藥后末次大便性狀是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素［2］，但本研究未納入該指標(biāo)。我們認(rèn)為末次大便性狀更可能是腸道準(zhǔn)備的結(jié)果，作為結(jié)腸鏡開始前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評估指標(biāo)可能更合適。

總之，本研究結(jié)果顯示，使用聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合飲食控制進行腸道準(zhǔn)備的患兒中，年齡較大是兒童結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素，可能與較大兒童存在聚乙二醇劑量不足有關(guān)。另外，等待時間長亦是腸道準(zhǔn)備不充分的獨立危險因素，其控制在2～5.5 h 范圍內(nèi)能降低腸道準(zhǔn)備不充分的發(fā)生率。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。