汪勇 萬盛華 詹春雷 肖珍君 劉曉芬 李娜

（江西省兒童醫(yī)院消化科，江西南昌 330000）

兒童腹水是臨床中比較常見的癥狀，多伴有腹脹、腹痛，部分患兒僅表現(xiàn)腹圍增大、體重增加或下肢水腫。產(chǎn)生腹水的病因復(fù)雜，鑒別診斷往往涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科的知識(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道，兒童腹水最常見的原因?yàn)楦卧葱?、腎源性和心源性等，由肝靜脈流出道阻塞導(dǎo)致的門靜脈高壓性腹水也較為多見［1］。美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的一項(xiàng)研究表明，0～5 歲兒童腹水的原因中以肝內(nèi)疾病、充血性心臟病為主，13 歲以上兒童以肝靜脈流出道梗阻、胰腺炎、惡性腫瘤為主［2］。近年來過敏性、免疫性相關(guān)疾病在我國(guó)兒童中的發(fā)病有上升趨勢(shì)，并且隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，過去兒童比較罕見的疾病，如嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、炎癥性腸病、小腸淋巴管擴(kuò)張癥等也成為了兒童腹水的重要原因。Menon 等［3］和 Ming 等［4］分別發(fā)表了嗜酸細(xì)胞性胃腸炎引起兒童腹水的報(bào)道。但總體上目前國(guó)內(nèi)兒童腹水資料不多，缺乏綜合性的報(bào)道。

本研究通過回顧性分析江西省兒童醫(yī)院收治的165例腹水兒童的資料，探討兒童腹水的病因及臨床特點(diǎn)，希望為兒科醫(yī)生對(duì)于腹水的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析 2010 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31日間江西省兒童醫(yī)院收治住院且出院診斷含有“腹水”或“腹腔積液”患兒的病歷資料，包括姓名、性別、年齡、病因診斷、腹水檢查等數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 28 d＜年齡≤14 歲；（2）入院后完善實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等相關(guān)檢查后明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全、診斷不明者；（2）腹部外傷后引起的腹腔內(nèi)出血者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（JXSETYY-YXKY-20210023）。

按發(fā)病年齡，分為嬰兒組（28 d＜年齡＜1 歲，33例）、幼兒組（1歲≤年齡＜3歲，24例）、學(xué)齡前組（3 歲≤年齡＜6 歲，30 例）、學(xué)齡期組（6 歲≤年齡＜10 歲，41 例）、青春期組 （10 歲≤年齡≤14 歲，37例）。

根據(jù)病因不同，分為外科急腹癥組（39 例）、感染性疾病組（39 例）、腫瘤性疾病組（27 例）、肝源性疾病組（18 例）、胰腺炎組（10 例）、心源性疾病組（8 例）、風(fēng)濕免疫性疾病組（6 例）、腎源性疾病組（5例）、其他原因組（13例）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒入院后均在24 h 內(nèi)完善了血常規(guī)、血生化及腹部超聲（型號(hào)：飛利浦彩色多普勒Philips iu22）。少量腹水：僅可通過超聲檢測(cè)到，超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜3 cm。中等量腹水：表現(xiàn)為腹部呈中度對(duì)稱性膨隆，超聲下腹水深度3～10 cm。大量腹水：伴顯著的腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，超聲下腹水占據(jù)全腹腔，深度＞10 cm［5］。通過仔細(xì)詢問病史，結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理學(xué)等相關(guān)檢查明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分率（%）或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究共納入165 例診斷腹水的患兒，男100 例（60.6%），女65例（39.4%），發(fā)病年齡為1月齡至14 歲，平均年齡（6±4）歲。兒童腹水的常見病因有外科急腹癥（39 例，23.6%）、感染性疾病（39例，23.6%）、腫瘤性疾?。?7例，16.4%）、肝源性疾?。?8例，10.9%）等，見表1。

表1 165例兒童腹水的病因構(gòu)成比

表1（續(xù)）

2.2 兒童腹水的病因和性別的關(guān)系

各病因組的性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各病因組的性別構(gòu)成比較 ［n（%）］

2.3 兒童腹水的病因和年齡的關(guān)系

外科急腹癥是嬰兒組腹水的首要病因，其次是肝源性疾病，幼兒組和青春期組的首要病因分別是腫瘤性疾病和感染性疾?。≒＜0.05）。余年齡段病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡段兒童腹水的病因構(gòu)成比 ［n（%）］

2.4 兒童腹水常規(guī)檢查

165例腹水兒童中有19例完善腹水檢查，分別為結(jié)核感染6例、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎5例、肝硬化3 例、擴(kuò)張性心肌病2 例，乳糜腹、原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥、原發(fā)性腹膜炎各1例，見表4。

表4 19例患兒腹水檢查結(jié)果

2.5 病情轉(zhuǎn)歸

165 例腹水患兒中，治愈或好轉(zhuǎn)139 例（84.2%），未愈26例（15.8%）。未愈患兒中，惡性腫瘤8 例，感染性疾病7 例，肝源性疾病5 例，心源性疾病3例，外科急腹癥、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎各1例。

3 討論

腹水早期可以沒有任何表現(xiàn)，少量腹水往往通過影像學(xué)檢查才能被發(fā)現(xiàn)，中晚期可以出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、納差、胸悶、氣促等各種臨床癥狀，明確病因?qū)Σ∏榈霓D(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

本研究顯示嬰兒組腹水的首要病因?yàn)橥饪萍备拱Y。本研究中外科急腹癥引起的腹水39 例，原因主要有腸梗阻、闌尾炎、腸套疊等，住院期間未愈僅1例，總體預(yù)后良好。腹部超聲檢查對(duì)于兒童易操作、經(jīng)濟(jì)，盡早完善超聲檢查，有助于了解腹水等級(jí)、引導(dǎo)腹腔穿刺檢查，對(duì)于明確外科急腹癥的原因十分重要。林麗萍等［6］研究也表明超聲對(duì)于觀察腸管管壁結(jié)構(gòu)及連續(xù)性、管腔內(nèi)回聲及糞石、周圍系膜網(wǎng)膜增厚程度、闌尾周圍低回聲等具有重要的意義。

本研究中引起兒童腹水的另一主要原因?yàn)楦腥拘约膊?，也是青春期組兒童腹水的首要病因。感染性疾病中以結(jié)核性腹水占比最高（5.5%），其他包括膿毒癥（4.8%）、肺炎（4.2%）、噬血細(xì)胞綜合征（2.4%）等原因。報(bào)道顯示結(jié)核性腹水在學(xué)齡期兒童發(fā)生率更高，截至目前，結(jié)核病仍然是單一感染性病原體導(dǎo)致死亡的最常見原因，世界衛(wèi)生組織公布的8個(gè)國(guó)家結(jié)核病人數(shù)占全球總數(shù)的三分之二，其中就包括中國(guó)［7］。劉二勇等［8］研究表明，兒童結(jié)核病以肺結(jié)核為主，診斷需結(jié)合患兒結(jié)核病接觸史、臨床癥狀及結(jié)核菌素純蛋白衍生物等檢查，影像學(xué)檢查是早期診斷的重要依據(jù)之一。由于兒童呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肺炎的發(fā)生率高，有研究顯示腹水是兒童肺炎肺外表現(xiàn)之一，肺炎支原體、肺炎鏈球菌感染是導(dǎo)致兒童腹水的常見病原體［9-10］。

在兒童腫瘤性腹水中，本研究診斷了1例腸系膜淋巴管瘤，這是一種罕見的良性腫瘤，由淋巴系統(tǒng)發(fā)育障礙引起，可以發(fā)生在任何年齡段，兒童較常見，其臨床表現(xiàn)和部位多種多樣，以腸系膜最常見［11］，確診主要依靠手術(shù)病理。在兒童惡性腫瘤引起的腹水中，淋巴瘤和白血病是主要原因，其他還包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤、橫紋肌肉瘤等，與湯靜燕［12］報(bào)道的常見腫瘤基本一致。國(guó)內(nèi)學(xué)者的一項(xiàng)回顧性分析表明，成人惡性腫瘤腹水的常見原因依次為卵巢癌、胃癌、肝癌等［13］。由此可見引起兒童與成人腹水常見惡性腫瘤存在明顯差異。

兒童肝源性疾病是導(dǎo)致嬰兒腹水的第二位病因。肝硬化是主要原因之一，本研究中肝源性腹水共18例，其中17例為肝硬化腹水。其中膽道閉鎖導(dǎo)致兒童肝硬化占比最高（4.8%），與國(guó)外報(bào)道的膽道閉鎖是兒童肝硬化最常見的原因一致［14］，其他原因有膽汁淤積性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒉幻髟蚋斡不?。而成人中乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病是肝硬化腹水的常見原因?5］，和成人相比，兒童存在明顯差異的原因，可能與我國(guó)乙型肝炎疫苗在兒童中廣泛接種和國(guó)家綜合預(yù)防母嬰傳播方案的實(shí)施有關(guān)［16］。

兒童胰腺炎以水腫型胰腺炎居多，出血壞死型胰腺炎較少，本研究中10 例胰腺炎所致腹水均治愈或好轉(zhuǎn)。Venkatesh等［17］研究表明兒童胰源性腹水的發(fā)生率約7%，中位年齡9 歲，與本研究結(jié)果類似。在引起兒童急性胰腺炎的原因中，以膽道梗阻、藥物和全身疾病為主，而膽結(jié)石和過度飲酒是成人急性胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素［18］。其他一些疾病雖然不是兒童腹水的主要原因，但是對(duì)臨床中不明原因腹水的診斷同樣有重要的意義，例如嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥等。嗜酸細(xì)胞性胃腸炎過去被認(rèn)為是一種罕見的胃腸道疾病，近年來在兒科中的報(bào)道有增多的趨勢(shì)。本病在內(nèi)鏡下無特異性表現(xiàn)，腹水檢查中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，考慮到寄生蟲病的同時(shí)需警惕本病，診斷需依靠病理檢查中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)并結(jié)合臨床病史特點(diǎn)，嬰兒可行牛奶蛋白回避和激發(fā)試驗(yàn)協(xié)助診斷［19］。

綜上所述，兒童腹水的常見病因有外科急腹癥、感染性疾病、腫瘤性疾病、肝源性疾病等。診斷需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、病理等綜合分析，不同年齡段的主要病因存在差異，臨床中應(yīng)優(yōu)先考慮常見病因可能，警惕少見病因，從而提高臨床診斷準(zhǔn)確性，減少誤診、漏診。