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自適應(yīng)式生物反饋療法聯(lián)合口服復(fù)方聚乙二醇4000電解質(zhì)散治療兒童出口梗阻型便秘的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

2022-04-20 03:43王瑞鋒周方王歡于志丹李小芹
中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2022年4期
關(guān)鍵詞:聚乙二醇生物反饋電解質(zhì)

王瑞鋒 周方 王歡 于志丹 李小芹

(河南省兒童醫(yī)院/鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科/鄭州市兒童消化疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南鄭州 450018)

便秘是兒童常見的排便功能障礙癥狀之一,兒童便秘的患病率在0.5%~32.2%[1-2],其中功能性便秘為一種特殊情況下的排便延遲,伴有硬便梗阻、緊張感或疼痛感的非器質(zhì)性疾?。?],在兒科屬消化系統(tǒng)較為常見的疾病之一[4],占兒童便秘的90% 以上[5],在功能性胃腸道疾病中占29%[6]。 出 口 梗 阻 型 便 秘 (outlet obstruction constipation,OOC)是目前兒科最常見的一種功能性便秘,常呈慢性頑固性便秘,可導(dǎo)致患兒食欲欠佳、厭食、睡眠欠佳、體重下降等[5],需長(zhǎng)期治療。疾病的痛苦、病程的漫長(zhǎng)不僅嚴(yán)重?fù)p害了患兒身心健康,而且明顯降低了患兒及其家庭成員的生活質(zhì)量,故亟需為其尋找合理而有效的治療方法。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者在對(duì)生物反饋療法治療成人OOC 的研究中發(fā)現(xiàn)其效果明顯優(yōu)于單純藥物治療[7-8],而至今關(guān)于應(yīng)用生物反饋療法治療兒童功能性便秘或OOC 的研究國(guó)內(nèi)外均較少。卜照耘等[9]采用生物反饋療法治療兒童OOC 總有效率達(dá)88.2%,認(rèn)為生物反饋療法是兒童OOC的首選治療方法;Jarzebicka等[10]通過對(duì)飲食及藥物療法不敏感的功能性便秘患兒進(jìn)行生物反饋治療,研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療對(duì)其具有良好的臨床療效;Palsson 等[11]復(fù)習(xí)了 1975~2003 年的 74 篇相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)出生物反饋療法治療便秘的有效率為62.4%,對(duì)OOC患兒的治療效果較好,但其均未采用對(duì)照研究;另外鄔怡怡等[12]報(bào)道治療成人OOC,自適應(yīng)式生物反饋模式療效優(yōu)于固定式生物反饋模式,且其還報(bào)道自適應(yīng)式生物反饋模式治療成人OOC 效果優(yōu)于復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散[13]。然而目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)應(yīng)用自適應(yīng)式生物反饋模式治療兒童OOC 的療效報(bào)道,故本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法,探討自適應(yīng)式生物反饋療法聯(lián)合口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散在兒童OOC 治療中的臨床效果及優(yōu)缺點(diǎn),希望能為兒科臨床提供參考,為OOC患兒更好地解除病痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取 2019 年 6 月至 2021 年 5 月于我院診治的168例OOC患兒為研究對(duì)象,按來(lái)院就診次序隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組84 例(利用PASS 15 軟件計(jì)算得到試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量n1=n2=67 例,考慮到無(wú)法耐受和堅(jiān)持治療而退出的情況,依據(jù)退出率20%計(jì)算,則需樣本量n1=n2=67÷0.8≈84 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):6~18 歲,符合2016 年兒童功能性胃腸病羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)中兒童和青少年功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[14],頑固性便秘者行鋇灌腸造影等檢查排除結(jié)直腸和肛門等器質(zhì)性疾病,經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管直腸測(cè)壓證實(shí)為OOC;排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腹部手術(shù)史或骨盆區(qū)外傷史,患有腸梗阻、腸易激綜合征、嚴(yán)重代謝性疾病及心腦血管、肺、肝、腎等慢性疾病,合并疾病用藥可能影響胃腸動(dòng)力和便秘癥狀(如解痙劑、鈣離子拮抗劑、嗎啡類等)者。試驗(yàn)組采用自適應(yīng)式生物反饋療法聯(lián)合口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散治療,最終因無(wú)法耐受口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散(出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、電解質(zhì)紊亂、脫水等)及無(wú)法堅(jiān)持自適應(yīng)式生物反饋療法治療8周退出11例,余73例;對(duì)照組僅采用口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散治療,因無(wú)法耐受口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散治療8 周退出2 例,余82例。試驗(yàn)組男41例,女32例,年齡6~15歲,平均年齡(9.5±2.8)歲,病程2~63 個(gè)月,平均病程(20±14)個(gè)月;對(duì)照組男47 例,女35 例,年齡6~15.2歲,平均年齡(9.2±2.8)歲,病程2~73個(gè)月,平均病程(18±16)個(gè)月;兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-K-008)及患兒和/或監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 自適應(yīng)式生物反饋治療

采用寧波邁達(dá)公司生產(chǎn)的型號(hào)為GAP-24A的8通道帶球囊的測(cè)壓導(dǎo)管、液態(tài)水灌注液壓生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行治療。該儀器可選擇自適應(yīng)式生物反饋和固定式生物反饋兩種模式,其中前者是為患兒設(shè)定一個(gè)壓力參數(shù)值進(jìn)行排便訓(xùn)練,每次設(shè)定的目標(biāo)壓力參數(shù)值是根據(jù)每位患兒每次所測(cè)的直腸和肛管壓力(mm Hg)上升或下調(diào)20%所得,達(dá)目標(biāo)參數(shù)值后訓(xùn)練參數(shù)自動(dòng)再上升或下降20%,直至達(dá)到正常直腸壓和肛管壓。治療過程如下:(1)訓(xùn)練前通過圖片向患兒及家長(zhǎng)解釋肛管和直腸的解剖特點(diǎn)、正常的排便機(jī)制和OOC 發(fā)生的原因,同時(shí)介紹生物反饋療法的基本原理;(2)治療系統(tǒng)中肛管和直腸壓分別由2個(gè)卡通形象(不同顏色的小烏龜)代表,患兒可通過顯示器上小烏龜?shù)倪\(yùn)動(dòng)情況了解自己肛管和直腸壓的變化情況;(3)治療階段讓患兒排空大便后右側(cè)屈膝臥位,將測(cè)壓導(dǎo)管插入患兒肛管和直腸,根據(jù)顯示器上曲線圖插入合適深度5~9 cm,直腸測(cè)壓管分別將肛管壓和直腸壓轉(zhuǎn)化為電信號(hào)出現(xiàn)在顯示器上,協(xié)助患兒識(shí)別顯示器上靜息、收縮和模擬排便時(shí)的信號(hào)特征,先讓患兒認(rèn)識(shí)肛管、直腸和腹肌運(yùn)動(dòng)的正常壓力圖像,指出排便時(shí)的異常收縮情況及異常壓力圖像,再指導(dǎo)患兒學(xué)會(huì)并掌握增加腹內(nèi)壓、收縮和放松肛管的動(dòng)作要領(lǐng),做出正確的排便動(dòng)作,使其排便時(shí)的壓力圖像盡可能接近正常。自適應(yīng)式生物反饋訓(xùn)練在我院胃腸動(dòng)力室進(jìn)行,療程為8周,每周2次,每次30 min。

1.3 復(fù)方聚乙二醇4000電解質(zhì)散治療

復(fù)方聚乙二醇4000電解質(zhì)散由舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)(商品名:舒泰清,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字40203H004)。取舒泰清A、B兩劑各1 包,同溶于125 mL 溫水中成溶液,每天一次性口服125~250 mL溶液,療程8周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較試驗(yàn)組和對(duì)照組患兒治療前與治療4 周、8 周時(shí)的臨床癥狀總積分和總有效率。臨床癥狀總積分參照功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[15]制定的積分法(表1),包括排便間隔時(shí)間、排便困難/費(fèi)力、排便下墜/不盡感、腹脹和大便性狀5 項(xiàng)指標(biāo),其中大便性狀根據(jù)Bristol分型[16],1型為堅(jiān)果狀硬球;2型為成塊但呈臘腸狀;3型為臘腸狀,表面有裂縫;4 型為表面光滑,柔軟似臘腸;5 型為軟團(tuán)狀;6型為糊狀便;7型為水樣便。

表1 臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[17]:有效率(%)=[(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分]×100%。有效率≥75%為療效顯著;50%~<75%為療效較好;25%~<50%為療效一般;<25%為療效差;總有效率(%)=[(療效顯著例數(shù)+療效較好例數(shù)+療效一般例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀總積分

治療前和治療4周時(shí)兩組臨床癥狀總積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而治療8 周時(shí)試驗(yàn)組臨床癥狀總積分低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后便秘臨床癥狀總積分比較(,分)

表2 兩組治療前后便秘臨床癥狀總積分比較(,分)

images/BZ_40_1284_2892_1612_2955.pngimages/BZ_40_1612_2892_1822_2955.png82 73images/BZ_40_1284_3073_1467_3191.png對(duì)照組試驗(yàn)組images/BZ_40_1467_3073_1822_3191.png10.2±2.5 10.4±2.7images/BZ_40_1822_3073_2033_3191.png治療4周4.6±1.7 4.4±1.5治療8周4.9±1.7 2.4±1.1 10.641 0.001

2.2 兩組治療后臨床總有效率

治療4周時(shí)兩組臨床總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而治療8 周時(shí)試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療4周和8周時(shí)臨床總有效率比較[例(%)]

3 討論

排便依靠腹部力量和盆底肌的松弛來(lái)進(jìn)行,如果盆底肌收縮異常和/或直腸壓力不足就會(huì)引起OOC。目前OOC 治療手段多樣,包括藥物和非藥物干預(yù),藥物中復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散劑作為聚乙二醇4000 與電解質(zhì)的復(fù)方制劑,屬于容積性瀉劑和潤(rùn)腸劑,是便秘患兒的一線治療藥物[18],但單獨(dú)使用療程長(zhǎng),易產(chǎn)生依賴、耐藥;非藥物治療中,存在對(duì)患兒和家長(zhǎng)的教育、心理行為治療執(zhí)行困難且依從性差,很多患兒偏食挑食使飲食治療難以實(shí)行,對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的過度重視導(dǎo)致體育運(yùn)動(dòng)少,自行灌腸操作難度大且僅能暫時(shí)幫助通便,手術(shù)治療創(chuàng)傷大等缺點(diǎn),而生物反饋療法不存在這些缺點(diǎn)。

生物反饋治療是一種行為療法,利用各種技術(shù)以視聽覺的形式顯示體內(nèi)某些生理活動(dòng),通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練有意識(shí)地控制這些生理活動(dòng),達(dá)到阻止某種病理過程、促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)的目的[19]。生物反饋治療強(qiáng)調(diào)人的主觀能動(dòng)性,通過反復(fù)訓(xùn)練逐漸緩解腹部和盆底肌的矛盾收縮,恢復(fù)正確的排便動(dòng)作,盡力做到協(xié)調(diào)順暢排便,同時(shí)也可使下丘腦和大腦皮質(zhì)局部神經(jīng)和體液發(fā)生改變,形成新的反饋通路,改善腸道功能及心理狀態(tài)[20]。由上可見生物反饋治療與OOC的發(fā)病機(jī)制更吻合,更適于治療OOC。2013 年美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)、2019年中國(guó)慢性便秘專家共識(shí)意見均提出生物反饋是OOC的首選治療方法[8,18]。

數(shù)年來(lái)國(guó)內(nèi)外多采用傳統(tǒng)的固定式生物反饋模式,患者可能因訓(xùn)練參數(shù)過大而放棄治療,或因訓(xùn)練參數(shù)過小達(dá)不到治療作用。早在2008 年Rao[21]就提出生物反饋治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則,自適應(yīng)式生物反饋療法就是一種個(gè)體化的治療模式,鄔怡怡等[12]對(duì)88例OOC患者的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自適應(yīng)式生物反饋治療OOC 療效優(yōu)于固定式生物反饋。本研究中我們還發(fā)現(xiàn)這種個(gè)體化治療模式每次訓(xùn)練均可使患兒獲得成功感,提高了依從性,有助于提升療效。

本研究顯示,治療4周時(shí)試驗(yàn)組臨床癥狀總積分、臨床總有效率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而治療8周時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兒童OOC 采用自適應(yīng)式生物反饋療法聯(lián)合口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散治療8 周比單純口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散8 周效果更好,即在口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散的基礎(chǔ)上加用自適應(yīng)式生物反饋療法且堅(jiān)持足夠的療程能明顯提高療效。另外也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療8周比治療4周臨床癥狀總積分進(jìn)一步減少,臨床總有效率進(jìn)一步提高,而對(duì)照組則相反,說(shuō)明隨著療程的延長(zhǎng)自適應(yīng)式生物反饋療法聯(lián)合口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散治療兒童OOC 療效會(huì)進(jìn)一步提高和持久穩(wěn)定,這與成人類似研究[7-8,13]結(jié)果一致,更加充分說(shuō)明自適應(yīng)式生物反饋療法的作用及良好效果,可有效避免疾病復(fù)發(fā)和治療失敗。對(duì)照組臨床總有效率下降考慮可能與部分患兒對(duì)復(fù)方聚乙二醇4000電解質(zhì)散逐漸產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。

本研究中,少數(shù)口服復(fù)方聚乙二醇4000 電解質(zhì)散的患兒出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng),包括脫水、電解質(zhì)紊亂、惡心、嘔吐、腹部不適等,而采用自適應(yīng)式生物反饋療法的患兒均未出現(xiàn)腸出血、穿孔、感染等創(chuàng)傷和不良反應(yīng),提示自適應(yīng)式生物反饋療法對(duì)兒童來(lái)說(shuō)不易加重機(jī)體負(fù)擔(dān),比較安全,且操作簡(jiǎn)便,可門診隨治隨走;另外目前的生物反饋治療系統(tǒng)將壓力信號(hào)設(shè)計(jì)成兩個(gè)卡通形象,比過去單一枯燥的壓力曲線更能增加患兒的興趣,提高其依從性,可見自適應(yīng)式生物反饋療法適用于兒童群體,值得推廣應(yīng)用。但是本研究中試驗(yàn)組少數(shù)患兒因無(wú)法配合和堅(jiān)持治療而退出研究,這也提示生物反饋療法不僅需患兒有一定的理解力和良好的配合度,而且需能堅(jiān)持足夠的療程,年齡較小的患兒難以配合,個(gè)別患兒較難堅(jiān)持,這體現(xiàn)出生物反饋療法應(yīng)用于兒童的局限性所在,可隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和我們的不斷努力,相信會(huì)克服這些局限性而出現(xiàn)適用于小年齡兒童、短程可取得良好效果的生物反饋療法。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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