王恩會 孫梅

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒消化內(nèi)科，遼寧沈陽 110000）

上消化道潰瘍一般指食管、胃及十二指腸發(fā)生的潰瘍，根據(jù)病因的不同可以分為原發(fā)性潰瘍與繼發(fā)性潰瘍。原發(fā)性潰瘍最常見的致病因素是幽門螺桿菌 （Helicobacter pylori，HP） 感染［1］，繼發(fā)性潰瘍最常見的病因是消化道異物嵌頓或消化道內(nèi)尖銳、腐蝕性異物［2］。我國兒童內(nèi)鏡技術(shù)較成人落后，隨著近些年來兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，上消化道潰瘍的檢出率逐漸升高［3］。本研究就173例上消化道潰瘍患兒的臨床表現(xiàn)、胃鏡下特點及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為 2011 年 1 月至 2021 年 5 月期間于我院內(nèi)鏡中心完成胃鏡檢查并首次發(fā)現(xiàn)存在上消化道潰瘍、年齡為0～14 歲的173 例患兒。根據(jù)病因不同將其分為兩組：原發(fā)性潰瘍組（以下簡稱原發(fā)組）和繼發(fā)性潰瘍組（以下簡稱繼發(fā)組）?；仡櫺允占瘍山M患兒的基本信息（年齡、性別、首次確診的季節(jié)）、臨床表現(xiàn)（腹痛、食欲不振、貧血、嘔吐、嘔血、黑便、反酸）、HP檢出情況（采用碳13呼氣試驗檢測）、胃鏡下潰瘍特征（潰瘍發(fā)生部位、潰瘍大小、數(shù)目）、并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、梗阻、穿孔），并進行比較分析。本研究已獲我院倫理委員會審核批準（2022PS085K）。

1.2 治療方案

（1）抑制胃酸分泌：應用質(zhì)子泵抑制劑，本組病例均使用奧美拉唑，劑量為0.6～0.8 mg/(kg·d)，清晨頓服，同時輔以黏膜保護劑，療程共4～6周［4］。

（2）抗HP 治療：對于HP 陽性的患兒進行常規(guī)抗HP 治療，即枸櫞酸鉍鉀6～8 mg/(kg·d)，阿莫西林 50 mg/(kg·d)，克拉霉素 10～15 mg/(kg·d)，甲硝唑 25～30 mg/(kg·d)或替硝唑 10 mg/(kg·d)，采用三聯(lián)或四聯(lián)療法進行治療，療程10～14 d［5］。

（3）藥物治療期間注意休息及規(guī)律飲食，減少精神刺激和適當休息。

（4）當內(nèi)科治療無效或發(fā)生大出血、穿孔、器質(zhì)性幽門梗阻時，需要考慮手術(shù)治療。本組病例中有1 例潰瘍后穿孔，進行了外科手術(shù)修補術(shù)［6］。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料中符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2011年1月至2021年5月期間我院內(nèi)鏡中心共完成兒童胃鏡檢查3 309 例，發(fā)現(xiàn)上消化道潰瘍173 例 （5.23%）。 其 中 原 發(fā) 性 潰 瘍 148 例（85.5%），繼發(fā)性潰瘍25 例（14.5%）。173 例患兒中，胃潰瘍30 例（17.3%），十二指腸潰瘍121 例（69.9%），食管潰瘍18例（10.4%），復合潰瘍4例（2.3%）。

原發(fā)組148 例患兒，中位年齡11.0 歲（范圍：1.4～13.0 歲），其中男孩125 例（84.5%），女孩23例（15.5%），男女比例為5.4∶1。

繼發(fā)組25 例患兒，中位年齡5.0 歲（范圍：1.0～13.0 歲），小于原發(fā)組 （Z=-4.67，P＜0.001）。繼發(fā)組中男孩13 例，女孩12 例，男女比例為1.08∶1。

2.2 臨床表現(xiàn)和胃鏡下特點

2.2.1 性別差異 173 例上消化道潰瘍患兒中，男138例，女35例，男女比例約3.9∶1。男孩的發(fā)病年齡大于女孩（P＜0.05）。男孩十二指腸潰瘍和原發(fā)性潰瘍的占比高于女孩（P＜0.05），而胃潰瘍的占比低于女孩（P＜0.05）；其余特點的比較男女之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 上消化道潰瘍臨床特點的性別差異

2.2.2 年齡差異 173 例上消化道潰瘍患兒中，＜6 歲患兒 34 例，6～14 歲139 例。6～14 歲患兒十二指腸潰瘍和原發(fā)性潰瘍的占比高于＜6 歲患兒（P＜0.05）， 而 胃 潰 瘍 的 占 比 低 于 ＜6 歲 患 兒（P＜0.05）；多發(fā)潰瘍和巨大潰瘍的占比低于＜6 歲患兒（P＜0.05）。6～14 歲患兒腹痛的發(fā)生率高于＜6歲患兒（P＜0.05），并發(fā)癥的發(fā)生率也高于＜6 歲患兒（P＜0.05）。見表2。

表2 上消化道潰瘍臨床特點的年齡差異 ［n（%）］

2.2.3 原發(fā)組患兒的臨床特點 （1）臨床表現(xiàn)：腹痛（68.2%）、貧血（58.1%）、消化道出血（54.7%）、嘔吐（47.3%）、食欲不振（35.1%）是主要的臨床表現(xiàn)，見表3。

（2） 病因：HP 感染 95 例 （64.2%）；余 53 例（35.8%）病因不明。

（3）潰瘍部位：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，十二指腸潰瘍最常見（77.7%），其次為胃潰瘍（16.9%），食管潰瘍7例（4.7%），復合型潰瘍1例（0.7%），見表3。25例胃潰瘍中，22例（88%）潰瘍發(fā)生在胃竇部。7 例食管潰瘍均發(fā)生于食管下端。115 例十二指腸潰瘍中，球腔潰瘍有111例（96.5%），球后潰瘍4例（3.5%）。

9 例巨大潰瘍中，胃巨大潰瘍5 例，十二指腸巨大潰瘍2例，食管巨大潰瘍1例，復合巨大潰瘍1 例。32 例多發(fā)潰瘍中，胃多發(fā)潰瘍14 例，十二指腸多發(fā)潰瘍14例，食管多發(fā)潰瘍4例。

（4）并發(fā)癥：70例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥（47.3%）。出血是最常見的并發(fā)癥（42.6%），均無內(nèi)鏡下活動性出血；梗阻6例（4.1%）；穿孔1例（0.7%）；無并發(fā)癥78例（52.7%）。在胃鏡下發(fā)現(xiàn)因潰瘍導致幽門或十二指腸球腔變形的有28例，變形嚴重出現(xiàn)狹窄（鏡身無法通過）的有23例，其中出現(xiàn)梗阻癥狀（進食后嘔吐、早飽等）的有6例。見表3。

表3 原發(fā)組患兒的臨床特點 （n=148）

2.2.4 繼發(fā)組患兒的臨床特點 （1）臨床表現(xiàn)：腹痛（36%）、食欲不振（20%）、嘔吐（20%）是常見的臨床表現(xiàn)，見表4。繼發(fā)組的臨床表現(xiàn)同樣以腹痛為主，但發(fā)生率低于原發(fā)組（P＜0.05），見表5。

（2）病因：由消化道異物引起的潰瘍最常見（17 例，68%）；由過敏性紫癜引起的潰瘍有5 例（20%）；由克羅恩病引起的潰瘍有3 例（12%）。見表4。

表4 繼發(fā)組患兒的臨床特點 （n=25）

（3）潰瘍部位：食管潰瘍11 例（44%），胃潰瘍5 例（20%），十二指腸潰瘍6 例（24%），復合型潰瘍3 例（12%），見表4。發(fā)生巨大潰瘍6 例（24%），多發(fā)潰瘍13 例（52%）。與原發(fā)組相比，繼發(fā)組巨大潰瘍及多發(fā)潰瘍的發(fā)生率更高，十二指腸潰瘍的發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 原發(fā)組與繼發(fā)組臨床特點的差異 ［n（%）］

3 討論

既往研究顯示，兒童上消化道潰瘍的檢出率為4.8%［7］。本研究中兒童上消化道潰瘍的檢出率為5.23%，這表明上消化道潰瘍是兒童消化系統(tǒng)的常見疾病。本研究顯示，兒童上消化道潰瘍男孩構(gòu)成比高于女孩（男女比例為3.9∶1），與既往報道相符（男女比例為3.4∶1）［8］。同時本研究發(fā)現(xiàn)男孩十二指腸潰瘍較女孩更多見。既往研究顯示男孩十二指腸潰瘍的發(fā)病率高于女孩，這可能是因為雌激素可以刺激十二指腸黏膜分泌碳酸氫鹽，增強黏膜屏障功能，從而減少女孩十二指腸潰瘍的發(fā)病風險［9］。

本研究顯示，引起原發(fā)性潰瘍最常見的原因為HP感染（64.2%），既往研究也顯示，兒童原發(fā)性潰瘍患兒中HP 檢測陽性率為71.1%［10］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)盡管總體來說兒童上消化道潰瘍以十二指腸潰瘍最常見，但是在年齡較小的患兒中胃潰瘍反而更為多見。既往有研究顯示，嬰幼兒胃潰瘍及繼發(fā)性潰瘍的發(fā)生率高于其他年齡段［11］。結(jié)合各年齡段上消化道潰瘍的病因特點，考慮可能是由于嬰幼兒更易誤吞異物，從而導致胃潰瘍及繼發(fā)性潰瘍；而年長兒上消化道潰瘍的病因主要是HP感染，所以更容易出現(xiàn)十二指腸潰瘍。

本研究還顯示，與繼發(fā)組相比，原發(fā)組患兒發(fā)病年齡更大，且十二指腸潰瘍更多見，與既往研究結(jié)論一致［11］，這可能與以下因素有關(guān)：（1）隨著年齡的增加，攝入食物多樣性增加，寄宿制導致不良飲食習慣養(yǎng)成的可能性增加；（2）隨著年齡增長，在外就餐的機會增多，大大增加了HP感染風險［12］；（3）學業(yè)繁重，學習壓力增加［13］。

本研究中兒童原發(fā)性潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率為47.3%，其中存在出血的患兒占原發(fā)性潰瘍患兒的42.6%。有相關(guān)研究［14］報告學齡前兒童上消化道潰瘍出血的比例是33.3%。所以兒童原發(fā)性潰瘍患者就診的主要原因一般是消化道出血，包括嘔血、嘔吐咖啡樣物、柏油樣便、黑便、頭暈乏力等表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)相較于癥狀不典型的腹痛來說更容易引起家長重視，從而來醫(yī)院就診。

本研究顯示繼發(fā)性潰瘍的特點有：（1）繼發(fā)性潰瘍最常見的病因是消化道異物（68%），與既往研究結(jié)果一致［2］。（2）食管潰瘍多見。這可能是因為絕大部分由異物所誘發(fā)的潰瘍其異物易嵌頓在食管的生理狹窄處，異物長時間嵌頓或者腐蝕性及尖銳異物的嵌頓很容易造成黏膜損害甚至潰瘍。（3）與原發(fā)潰瘍相比，多發(fā)潰瘍和巨大潰瘍更多見，與既往研究結(jié)論一致［15］?？赡艿脑颍豪^發(fā)性潰瘍最常見的病因是異物，而能引發(fā)潰瘍的異物一般以尖銳或者腐蝕性的異物為主，更容易導致多發(fā)潰瘍及巨大潰瘍；另外，一些系統(tǒng)性疾病也可以引起繼發(fā)性潰瘍，如過敏性紫癜，作為一種全身小血管炎癥性疾病，在胃腸道病變較重處可以形成沿血管走行的多發(fā)潰瘍和巨大潰瘍，以十二指腸最為明顯［16-17］。本研究中有5 例（20%）由過敏性紫癜誘發(fā)的繼發(fā)性潰瘍。

綜上，本研究顯示，兒童上消化道潰瘍男孩多發(fā)，且多為十二指腸潰瘍和原發(fā)性潰瘍。年長兒的上消化道潰瘍多為十二指腸潰瘍和原發(fā)性潰瘍，巨大潰瘍和多發(fā)潰瘍相對少見。兒童原發(fā)性潰瘍臨床表現(xiàn)多樣，以腹痛為主，其發(fā)病可能與HP 感染密切相關(guān)；以十二指腸潰瘍多見，并發(fā)癥以出血為主。繼發(fā)性上消化道潰瘍的臨床癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)與其原發(fā)病因密切相關(guān)，并且更容易誘發(fā)巨大潰瘍和多發(fā)潰瘍。繼發(fā)性潰瘍由于病因相對明確，很容易及早通過消化內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，給予及時且針對性的治療；而原發(fā)性潰瘍的患兒雖然普遍存在腹痛的臨床表現(xiàn)，但兒童表達能力有限，大多數(shù)情況下不能準確形容疼痛部位及性質(zhì)，容易延誤診斷。此外，對于不明原因貧血且伴有腹痛或者出現(xiàn)明顯的消化道出血時需要第一時間考慮到上消化道潰瘍的可能，及時進行胃鏡檢查以便早期明確診斷。