丁雪峰?王秀梅?吳震東

摘要：加速康復(fù)外科（ERAS）理念已在我國(guó)引進(jìn)并推廣多年，加速康復(fù)外科是指對(duì)患者實(shí)施的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的一系列系統(tǒng)的優(yōu)化措施，以便更好的降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低患者住院天數(shù)，提高患者安全性及滿意度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但如何能夠更好的實(shí)施各項(xiàng)優(yōu)化措施，使患者切實(shí)受益，是需要醫(yī)務(wù)工作者研究的一個(gè)問(wèn)題，我院創(chuàng)造性的提出了加速康復(fù)外科管理小組模式并應(yīng)用于臨床，可以更好的促進(jìn)加速康復(fù)外科的規(guī)范實(shí)施，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科管理小組;模式;應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）09--01

1 加速康復(fù)外科的發(fā)展

加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥醫(yī)生Kehlet于1997年提出并應(yīng)用于臨床[1]，近20余年內(nèi)在很多國(guó)家得到了快速發(fā)展，我國(guó)在2007年由黎介壽院士將此理念引入國(guó)內(nèi)[2]，15年來(lái)在我國(guó)得到了廣泛認(rèn)可和快速發(fā)展，很多醫(yī)院均采取了各自不同的方法推行這一理念，取得了巨大進(jìn)展。

2 面臨現(xiàn)狀與問(wèn)題

為了使我國(guó)加速康復(fù)外科更好更快發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)及麻醉學(xué)分會(huì)相關(guān)專家結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以多學(xué)科合作為模式，聯(lián)合制定了加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南[3]，但因?yàn)楦鱾€(gè)醫(yī)院規(guī)模不同，醫(yī)院發(fā)展方向不同，盡管制定了完善的系列優(yōu)化措施，由于醫(yī)務(wù)人員專業(yè)不同、認(rèn)識(shí)不同，導(dǎo)致很多優(yōu)化措施無(wú)法執(zhí)行，或者執(zhí)行的不夠徹底，還存在很大的改進(jìn)空間，主要原因是推行過(guò)程中需要多學(xué)科的合作，需要改變傳統(tǒng)方法及相關(guān)心理和組織因素[4]。我院于2020年9月開(kāi)始引進(jìn)快速康復(fù)理念，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)上訴問(wèn)題，我院逐漸認(rèn)識(shí)到：執(zhí)行所有優(yōu)化措施是一個(gè)系統(tǒng)工程，單純靠一個(gè)或幾個(gè)臨床科室去推動(dòng)這一理念困難較大，需要全院全員統(tǒng)一部署，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，故此，我院結(jié)合急性疼痛管理小組（APS）[5]和多學(xué)科診療模式（Multi-disciplinary Treatment MDT）理念[6]，創(chuàng)造性的提出并成立醫(yī)院加速康復(fù)外科管理小組，應(yīng)用于加速康復(fù)外科的實(shí)際工作。

3 加速康復(fù)外科管理小組模式的運(yùn)行

在醫(yī)院層面成立加速康復(fù)外科管理小組，由醫(yī)院由上向下依次安排小組內(nèi)成員職責(zé)及工作內(nèi)容，具有定期考核、定期指導(dǎo)、定期討論的機(jī)制。

3.1行政管理：

3.1.1在醫(yī)院層面成立加速康復(fù)外科管理小組，由主管院長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督及執(zhí)行，相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為組員，并在相關(guān)科室每個(gè)科室選出2名兼職人員，負(fù)責(zé)科室相關(guān)優(yōu)化項(xiàng)目的推廣執(zhí)行、監(jiān)督、匯報(bào)及記錄等各項(xiàng)內(nèi)容。

3.1.2由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織相關(guān)科室協(xié)商確定我院能夠做到的優(yōu)化項(xiàng)目，制定項(xiàng)目具體措施及實(shí)施細(xì)節(jié)，在小組內(nèi)討論宣傳，由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室的工作宣傳、講解，具體由科室的2名兼職人員負(fù)責(zé)實(shí)施及反饋，科室能夠解決的問(wèn)題由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)解決。

3.1.3加速康復(fù)外科管理小組定期召開(kāi)會(huì)議，會(huì)議頻次可根據(jù)討論內(nèi)容靈活決定，會(huì)議上由科室的兼職人員匯報(bào)每一例外科手術(shù)加速康復(fù)的各項(xiàng)優(yōu)化措施執(zhí)行情況，再由小組成員討論改進(jìn)措施。

3.1.4成立加速康復(fù)外科管理小組微信群，對(duì)在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題具體問(wèn)題可以隨時(shí)提出，相關(guān)人員負(fù)責(zé)及時(shí)回復(fù)解決。

3.2小組成員具體分工

3.2.1組長(zhǎng)職責(zé)：全面負(fù)責(zé)ERAS的管理，協(xié)調(diào)各科室間的關(guān)系，負(fù)責(zé)組織小組人員開(kāi)會(huì)制定各項(xiàng)優(yōu)化措施并定期開(kāi)會(huì)總結(jié)修改各項(xiàng)措施，使制定的各項(xiàng)措施得以順利實(shí)施并取得預(yù)期目標(biāo)，針對(duì)各科室不同專業(yè)組織不同人員分別提出適合醫(yī)院實(shí)際情況的各項(xiàng)優(yōu)化措施。

3.2.2醫(yī)教部、護(hù)理部職責(zé)：負(fù)責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)完成上述工作并定期總結(jié)，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督及控制。

3.2.3麻醉科醫(yī)生職責(zé)

3.2.3.1 評(píng)估病人后制定個(gè)性化的圍術(shù)期麻醉、鎮(zhèn)痛方案，配置鎮(zhèn)痛藥，設(shè)置參數(shù)，選擇合適的給藥途徑。

3.2.3.2 介紹麻醉、鎮(zhèn)痛的方式和可能的副作用并簽字。

3.2.3.3向病房護(hù)士交代病人有關(guān)鎮(zhèn)痛情況。

3.2.3.4 接受護(hù)士或小組成員匯報(bào)或會(huì)診申請(qǐng)，協(xié)助處理鎮(zhèn)痛相關(guān)事宜。

3.2.3.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪，對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全、不良反應(yīng)進(jìn)行處理。

3.2.3.6負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行鎮(zhèn)痛相關(guān)的培訓(xùn)工作。

3.2.4管床醫(yī)生職責(zé)

3.2.4.1 同病房護(hù)士共同對(duì)病人完成術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估，完成相關(guān)檢查及術(shù)前、術(shù)后相關(guān)優(yōu)化措施，必要時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診。

3.2.4.2具體負(fù)責(zé)患者術(shù)前、術(shù)后的治療管理，在實(shí)施各項(xiàng)優(yōu)化措施過(guò)程中出現(xiàn)不能解決的問(wèn)題時(shí)，立即聯(lián)系相關(guān)科室協(xié)調(diào)組織處理。

3.2.5病房護(hù)士職責(zé)

3.2.5.1負(fù)責(zé)術(shù)前、術(shù)后相關(guān)各項(xiàng)優(yōu)化措施的宣教及實(shí)施。

3.2.5.2 按時(shí)檢查患者各時(shí)段優(yōu)化措施實(shí)行情況，針對(duì)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給小組相關(guān)人員并及時(shí)解決處理。

3.2.5.3評(píng)估病人的感知行為及生理反應(yīng)，尤其是重要生命體征，對(duì)出現(xiàn)異常情況的及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理。

3.2.5.4 評(píng)估病人疼痛程度和不良反應(yīng)，負(fù)責(zé)及時(shí)與麻醉科醫(yī)生或治療小組醫(yī)生聯(lián)系并處理。

3.2.5.5收集相關(guān)數(shù)據(jù)并登記，為科研及ERAS的進(jìn)一步優(yōu)化提供數(shù)據(jù)及依據(jù)。

3.2.6各科室2名兼職人員職責(zé)

3.2.6.1接受加速康復(fù)外科管理小組開(kāi)會(huì)時(shí)制定的各項(xiàng)優(yōu)化措施的培訓(xùn)。

3.2.6.2 負(fù)責(zé)對(duì)科室人員進(jìn)行各項(xiàng)優(yōu)化措施的培訓(xùn)。

3.2.6.3 監(jiān)督檢查科室相關(guān)各項(xiàng)優(yōu)化措施的實(shí)施情況并記錄。

3.2.6.4 定期向小組匯報(bào)各項(xiàng)優(yōu)化措施的執(zhí)行情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

3.2.7每個(gè)手術(shù)科室固定2名康復(fù)技師，由手術(shù)醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)師共同制定圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃方案，包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后在院康復(fù)、出院后康復(fù)等，確?；颊弑M最大可能減少應(yīng)激反應(yīng)、最大程度恢復(fù)機(jī)體功能。

3.2.8各科室主任護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

3.2.8.1 負(fù)責(zé)對(duì)本科室相關(guān)優(yōu)化措施提出優(yōu)化方案并根據(jù)實(shí)施過(guò)程中的具體情況不斷改進(jìn)優(yōu)化方案。

3.2.8.2在本科室絕對(duì)支持科室兼職人員工作。

3.2.8.3負(fù)責(zé)對(duì)本科室相關(guān)各項(xiàng)優(yōu)化措施實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行具體指導(dǎo)

3.2.9手術(shù)室護(hù)士職責(zé)：

3.2.9.1負(fù)責(zé)術(shù)中相關(guān)各項(xiàng)優(yōu)化措施的宣教及實(shí)施。

3.2.9.2提醒手術(shù)小組人員及時(shí)實(shí)施術(shù)中各項(xiàng)已制定優(yōu)化措施。

3.2.9.3收集術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)并登記，為科研及ERAS的進(jìn)一步優(yōu)化提供數(shù)據(jù)及依據(jù)。

3.2.10臨床藥師職責(zé)

3.2.10.1 審核圍術(shù)期藥物處方。

3.2.10.2 參與圍術(shù)期藥品管理工作。

3.2.10.3 參與治療方案的制定。

3.2.10.4參與疑難病例的會(huì)診及討論。

3.2.10.5 參與患者的用藥教育。

4 討論

經(jīng)過(guò)我院加速康復(fù)外科管理小組數(shù)月的運(yùn)行，對(duì)我院加速康復(fù)外科的發(fā)展起到了極大作用，具體體現(xiàn)在：

4.1 具體責(zé)任落實(shí)到人，解決了原來(lái)所有優(yōu)化措施人人管，其實(shí)人人都不管的問(wèn)題，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)優(yōu)化措施都有兼職護(hù)士進(jìn)行核查，確認(rèn)是否實(shí)施，實(shí)施具體情況及未實(shí)施原因。

4.2 通過(guò)定期開(kāi)會(huì)反饋，使各項(xiàng)優(yōu)化措施變得具體可執(zhí)行，改變了原來(lái)只有總綱，但不知道具體該如何執(zhí)行的現(xiàn)狀。通過(guò)反饋，小組成員針對(duì)反饋情況制定具體可實(shí)施措施并不斷改進(jìn)。

4.3 可以對(duì)執(zhí)行過(guò)程中的重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行不斷總結(jié)優(yōu)化，不斷提高優(yōu)化水平。比如圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，盡管我院針對(duì)不同程度的疼痛制定了不同的策略，實(shí)施了多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛、單次神經(jīng)阻滯加靜脈鎮(zhèn)痛、連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等等不同策略，還是有鎮(zhèn)痛不全的出現(xiàn)，但通過(guò)加速康復(fù)外科管理小組的培訓(xùn)、討論、宣傳，小組及醫(yī)院全員努力，統(tǒng)一思想，共同正視圍術(shù)期疼痛，從只要是患者具有中重度疼痛就應(yīng)該得到解決的原則出發(fā)，基本在極大程度上消除了患者的疼痛，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)起到了極大作用。

4.4制定各項(xiàng)原則性措施并通過(guò)小組加以培訓(xùn)、宣傳，使全員形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)。例如：還有很多醫(yī)生認(rèn)為術(shù)后1小時(shí)飲水、2小時(shí)進(jìn)流食、3-4小時(shí)逐漸過(guò)渡到普食沒(méi)有醫(yī)學(xué)依據(jù)，拒不執(zhí)行，小組通過(guò)查找教科書(shū)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，確定：對(duì)于意識(shí)完全清醒，無(wú)吞咽障礙、非胸腹部手術(shù)并有進(jìn)食水意愿者，可以通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)確定無(wú)吞咽障礙后逐步由飲水、流食逐漸過(guò)渡到普食。

4.5 增強(qiáng)了各部門(mén)醫(yī)護(hù)人員對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期康復(fù)的認(rèn)識(shí)及積極性，對(duì)擇期手術(shù)在住院前即進(jìn)行預(yù)康復(fù)教育訓(xùn)練，限期手術(shù)在住院后即開(kāi)始實(shí)行康復(fù)計(jì)劃，對(duì)急診手術(shù)在術(shù)后及次日即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，確?；颊哌_(dá)到最理想化的康復(fù)訓(xùn)練，使病人的康復(fù)率得到了極大的提高。

5 結(jié)語(yǔ)

加速康復(fù)外科管理小組可以通過(guò)醫(yī)院層面整體對(duì)加速康復(fù)外科的實(shí)施進(jìn)行統(tǒng)籌管理;可通過(guò)行政科室使各科室之間的溝通及流程更加順暢;通過(guò)各臨床科室對(duì)自己科室涉及的流程進(jìn)行專業(yè)性優(yōu)化;通過(guò)各科兼職人員的監(jiān)督及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過(guò)程中的具體問(wèn)題并反饋;通過(guò)定期會(huì)議對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。

總之，通過(guò)實(shí)施加速康復(fù)外科管理小組模式，可以使加速康復(fù)外科的管理更加系統(tǒng)化、流程化、具體化，增強(qiáng)了可操作性，值得推廣使用。

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作者簡(jiǎn)介：丁雪峰，1971.12，男，漢族，籍貫：吉林省梅河口市，本科，職稱：麻醉科副主任醫(yī)師，研究方向：快速康復(fù)及神經(jīng)阻滯。