占鳴 丁忠祥 張梅花 徐亦生 高智琴 楊路

肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration，HOD）是一種少見的神經(jīng)元變性疾病，其致病原因較多，如出血、梗死、炎癥、腫瘤等，以往文獻報道多為各種原因的小樣本研究［1-2］。為進一步認識此病的影像學表現(xiàn)，尤其是磁共振功能成像的特點，作者收集16例腦干出血后繼發(fā)HOD的臨床及影像資料，分析其臨床表現(xiàn)、磁共振征象，旨在提高對HOD診斷及鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月至2021年5月浙江蕭山醫(yī)院和杭州明州腦康復(fù)醫(yī)院的16例HOD患者（HOD組），其中男13例，女3例，年齡21～64（43.2±2.3）歲。原發(fā)病變均為不同程度的腦橋出血。腦橋出血后3～18個月進行第一次磁共振檢查。HOD診斷標準：在齒狀核-紅核-下橄欖核神經(jīng)元環(huán)路上有原發(fā)病變，且下橄欖核在T2WI高信號基礎(chǔ)上合并有或無體積增大。排除標準：腦干出血外其他腦區(qū)有大面積病變，如合并腦腫瘤、腦外傷、腦出血者。收集性別、年齡、受教育程度相匹配的16例志愿者為對照組，其中男12例，女4例；年齡20～65（42.6±1.4）歲。本項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 影像學檢查方法 所有患者均采用上海聯(lián)影3.0T uMR770掃描儀進行掃描，頭線圈采集。所有患者均行頭顱橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI和矢狀位T2WI，并進行DTI掃描。參數(shù)：軸位T1WI，TR 2,000 ms，TE 10.4 ms，F(xiàn)OV 230 mm×200 mm，NEX 1，層厚5 mm；軸位T2WI，TR 4500 ms，TE 93.42 ms，F(xiàn)OV 230 mm×200 mm，NEX 1，層厚5 mm；軸位T2液體翻轉(zhuǎn)回復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列，TR 8,000 ms，TE 104.7 ms，F(xiàn)OV 230 mm×200 mm，NEX 2，層厚5 mm；矢狀位T2WI，TR 4,500 ms，TE 94.68 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，NEX 1，層厚5 mm；DWI（b=0、1,000 s/mm2），TR 2,406 ms，TE 90.6 ms，F(xiàn)OV 230 mm×220 mm，層厚5 mm。DTI掃描：TR 9,633 ms，TE 80.9 ms，F(xiàn)OV 224 mm×224 mm；b=0，1,000 s/mm2，擴散敏感梯度施加方向為32個，層厚2 mm。

1.3 影像結(jié)果判斷及DTI后處理 所有患者均有兩名高年資醫(yī)師共同閱片討論決定。主要觀察腦干出血區(qū)磁共振信號特點，其他部位腦組織有無病變，根據(jù)側(cè)腦室和三腦室4點等級評定法［3］腦室擴張情況進行分級：A級為正常，B級為輕度擴張，C級為中度擴張，D級為重度擴張。觀察肥大性下橄欖核變性在各序列上的信號特點，測量變性的下橄欖核的徑線。采用AFQ（一種DTI后處理辦法）追蹤20條纖維束，并測量其平均FA值。于FA圖上手動測量HOD組和對照組腦橋和下橄欖核的FA值，并進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦干出血及其他部位腦組織的磁共振表現(xiàn) 除1例患者為腦橋后部少量出血外，其余均為腦橋中等量-大量出血，T2WI呈高信號，邊緣環(huán)形低信號，T1WI呈等低信號，F(xiàn)LAIR呈明顯高信號，DWI（b=1,000 mm2/s）呈明顯高信號（見圖1A-1C）。所有患者出血均位于腦橋偏后部，累及中央背蓋束。9例為輕度腦積水（B級），4例為中度腦積水（C級），3例為重度腦積水（D級），其余腦實質(zhì)內(nèi)伴有不同程度的缺血、腔梗灶。所有患者均伴有鼻竇炎。

2.2 下橄欖核變性磁共振表現(xiàn) 16例HOD患者均為3個月以后進行第一次磁共振檢查。1例表現(xiàn)為左側(cè)下橄欖核變性，其余均為雙側(cè)下橄欖變性、下橄欖核肥大，肥大下橄欖核的左右徑和前后徑均大于正常人，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1），T2WI呈稍高信號，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，T1WI呈等信號，DWI呈等信號（見圖1）。

圖1 腦干出血后4個月磁共振檢查。A. T1WI，腦橋后部異常等低信號影；B. FLAIR，腦橋后部團狀高信號影；C. DWI，出血表現(xiàn)為明顯高信號影；D. DWI（下橄欖核層面），變性下橄欖核為等信號；E. FLAIR（下橄欖核層面），變性下橄欖核肥大，呈稍高信號影；F.矢狀位T2WI，變性下橄欖核為稍高信號影

表1 HOD組和對照組下橄欖核徑線［mm，（±s）］

表1 HOD組和對照組下橄欖核徑線［mm，（±s）］

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2.3 DTI結(jié)果 于FA圖上手動測量腦橋和下橄欖核的FA值，HOD組腦橋的FA值明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AFQ后處理20條纖維束的平均FA值結(jié)果顯示：HOD組右側(cè)丘腦輻射、皮質(zhì)脊髓束、右側(cè)扣帶海馬體、右側(cè)鉤束、右側(cè)弓狀束和左側(cè)丘腦輻射、左側(cè)下額枕束、左側(cè)下縱束的FA值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3和圖2。

表2 HOD組和對照組腦橋和下橄欖核FA值（±s）

表2 HOD組和對照組腦橋和下橄欖核FA值（±s）

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圖2 腦出血患者AFQ后處理所得纖維束圖像

表3 AFQ后處理20條纖維束FA平均值（±s）

表3 AFQ后處理20條纖維束FA平均值（±s）

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3 討論

本資料結(jié)果顯示，HOD患者下橄欖核有其典型的磁共振表現(xiàn)，HOD組右側(cè)丘腦輻射、皮質(zhì)脊髓束、右側(cè)扣帶海馬體、右側(cè)鉤束、右側(cè)弓狀束和左側(cè)丘腦輻射、左側(cè)下額枕束、左側(cè)下縱束的FA值小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

以往有關(guān)HOD的研究［4-5］，多局限于磁共振常規(guī)序列的影像表現(xiàn)，并未對其局部和腦內(nèi)其他微觀結(jié)構(gòu)進行進一步的研究。DTI可追蹤水分子在腦白質(zhì)束內(nèi)的自由運動，從而對腦白質(zhì)神經(jīng)纖維束進行顯像，是唯一無創(chuàng)且能夠有效觀察神經(jīng)纖維束等細微結(jié)構(gòu)的影像學檢查手段［6-9］。DTI纖維束成像已被用來研究Guilain-Mollaret triangle（GMT）環(huán)路［10］損傷后的纖維束體積變［11］，這種研究可系統(tǒng)分析HOD的發(fā)展，準確了解GMT環(huán)路的損傷，比用常規(guī)MRI或體外病理來定位病變更有前景。一項關(guān)于腦干病變所致HOD的磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)［12］，延髓感興趣區(qū)FA值小于正常側(cè)，但由于其僅對5例患者進行了DTI，樣本量較小。本資料結(jié)果顯示，HOD 橄欖核部位的FA值與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。SCHALLER-PAULE等［13］對小腦或腦干卒中后4、8個月進行DTI研究，以確定HOD的發(fā)生率。但本資料顯示，在腦干出血后3個月磁共振掃描即可見HOD，表明僅根據(jù)4個月和8個月這兩個節(jié)點進行研究并不能充分展現(xiàn)HOD的發(fā)生率。

小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核組成了神經(jīng)元環(huán)路，又叫Guilain-Mollaret triangle（GMT），該環(huán)路包括：一側(cè)的小腦齒狀核經(jīng)同側(cè)的小腦上腳到對側(cè)的紅核并與之相聯(lián)系，紅核經(jīng)中央被蓋束發(fā)出的神經(jīng)與同側(cè)下橄欖核聯(lián)系，下橄欖核發(fā)出的神經(jīng)纖維至小腦下腳并投射至相應(yīng)的小腦皮層及小腦齒狀核［14-15］。本資料顯示，腦出血區(qū)均位于腦橋偏背側(cè)部，且大部分為大量出血。本組16例HOD中除1例為單側(cè)發(fā)病外，其余均為雙側(cè)病變，這可能與腦干出血范圍較大，導致雙側(cè)中腦被蓋束均被累及，從而導致遠隔的兩側(cè)下橄欖核均發(fā)生順行性空泡化變性、肥大［16］。因此，作者認為病變部位與HOD發(fā)生更有相關(guān)性。

文獻報道［17-21］，HOD典型的MRI表現(xiàn)為延髓腹外側(cè)局限性體積增大，T2WI及FLAIR均為高信號，T1WI呈等信號。本資料中，肥大下橄欖核的左右徑和前后徑均大于正常人，差異有統(tǒng)計學意義，與文獻報道相符。本組所有HOD于3.0T磁共振掃描儀檢查時，信號表現(xiàn)一致，T2WI呈稍高信號，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，T1WI呈等信號，DWI呈等信號，并未見文獻報道［22］T1WI呈稍高信號的病例。由于本組HOD于DWI上均呈等信號，且位于延髓腹側(cè)，這可與多發(fā)生于延髓背外側(cè)、DWI表現(xiàn)為高信號的急性期延髓梗死相鑒別。結(jié)合本組研究和文獻報道HOD的MRI表現(xiàn)得出，HOD有特殊的發(fā)生部位和信號，因此在臨床工作中，遇到延髓腹外側(cè)異常增大和信號異常的病例，應(yīng)首先考慮為GMT環(huán)路中斷所致遠隔部位的HOD，而不需要進一步鑒別炎癥、腫瘤等病變，減少誤診和不必要的治療。

本資料結(jié)果顯示，HOD組腦橋FA值明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；HOD組下橄欖核的FA值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明腦干出血區(qū)損傷白質(zhì)纖維束，而HOD對局部白質(zhì)纖維束的影響較小。HOD患者白質(zhì)束與正常人相比差異無統(tǒng)計學意義，這可能與腦干位置比較低，雖有大量出血，但對其上方的白質(zhì)纖維束影響較小有關(guān)。HOD組右側(cè)丘腦輻射、皮質(zhì)脊髓束、右側(cè)扣帶海馬體、右側(cè)鉤束、右側(cè)弓狀束和左側(cè)丘腦輻射、左側(cè)下額枕束、左側(cè)下縱束的FA值小于對照組，這些白質(zhì)束在維持腦的功能方面有重要作用，雖然大體纖維束無明顯變化，但FA值結(jié)果已表明這些纖維束也發(fā)生了微觀結(jié)構(gòu)的變化。對于有病變的部位，作者認為手動局部測量FA值更加準確，更能代表局部微觀結(jié)構(gòu)的變化。

總之，對于腦干背側(cè)出血患者，若發(fā)現(xiàn)延髓腹外側(cè)局限性體積增大，T2WI呈稍高信號，F(xiàn)LAIR呈稍高信號，T1WI呈等信號，DWI呈等信號，應(yīng)首先診斷為HOD。DTI專業(yè)后處理軟件AFQ能進一步顯示腦干出血后HOD患者各部位的微觀結(jié)構(gòu)變化，對診斷和治療提供無創(chuàng)、客觀的依據(jù)。