邢煥民 朱世超 夏 明 任高雨 王 靜 王光昆

ICU術(shù)后譫妄(ICU postoperative delirium，ICU-POD)是一種常見的急性腦功能障礙，是指原本意識正常的術(shù)后患者在ICU治療期間突然出現(xiàn)以定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒等為特征的意識改變表現(xiàn)，具有起病急、發(fā)展迅速、影響深遠的特點[1-3]。研究[4-6]表明，ICU-POD發(fā)生率介于27.6%～87.0%；ICU-POD一般發(fā)生在患者入住ICU治療后的72 h內(nèi)，持續(xù)時間為0.5～21 d。譫妄狀態(tài)每持續(xù)1 d，患者1年內(nèi)死亡風險上升10%，此外ICU-POD可明顯增加患者的醫(yī)療費用和住院時長[7-8]；2018年美國頒布的“ICU成年患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄和睡眠中斷的預防管理臨床實踐指南”(clinical practice guidelines for the prevention and management of pain，agitation/sedation，delirium，immobility，and sleep disruption in adult patients in the ICU，以下簡稱PAD指南)[2]中指出患者發(fā)生譫妄后，其意識混亂狀態(tài)可持續(xù)3～6個月，對患者的治療康復具有重要影響。目前，尚無確切結(jié)論指出藥物治療可預防譫妄的發(fā)生或縮短譫妄持續(xù)時間。因此，早期預測ICU-POD的發(fā)生風險，為早期干預爭取時間，減少ICU-POD的發(fā)生顯得尤為重要[2]。

譫妄風險預測模型是將誘發(fā)ICU-POD的危險因素通過統(tǒng)計學分析以預測患者發(fā)生ICU-POD風險的工具。風險預測模型可有效預測患者發(fā)生ICU-POD的風險。目前應用最廣泛的是Wassenaar 等[9]構(gòu)建的早期譫妄預測模型(early prediction model for delirium，E-PRE-DELIRIC)；而國內(nèi)邢煥民等[1]針對外科術(shù)后患者構(gòu)建了術(shù)后譫妄風險預測模型，上述兩個模型均可在患者入住ICU初期完成ICU-POD發(fā)生風險的評估。對內(nèi)外科患者使用不同模型進行ICU-POD風險評估會增加護士工作量，但目前尚無E-PRE-DELIRIC模型對ICU-POD的預測效果報道，且尚不清楚2種模型在預測ICU-POD效果上的差異。因此本研究擬探討2種預測模型在評估ICU-POD中的效果，以期為護理人員選擇合適的ICU-POD風險預測模型提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年3-12月在某三甲醫(yī)院接受外科手術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療的患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)入住ICU時間≥72 h；(3)可進行有效溝通；(4)自愿參加本研究。排除標準：(1)既往有精神疾病史；(2)入住ICU前已經(jīng)發(fā)生譫妄；(3)深度鎮(zhèn)靜(每次評估時RASS評分≤-4分)或始終昏迷。

1.2 樣本量計算

本研究中使用的風險預測模型共有14個危險因素[1,9]，研究[1]表明ICU-POD發(fā)生率為27.6%～87.0%，依據(jù)模型驗證樣本量要求[10]，每個危險因素的驗證需要5～10例發(fā)生ICU-POD的患者，并考慮到樣本有10%的流失率，因此所需樣本量為14×10÷0.276÷(1-0.1)=564例。

1.3 研究方法

1.3.1 評估工具

(1)早期譫妄預測模型(early prediction model for delirium，E-PRE-DELIRIC)由Wassenaar等[9]于2012年為綜合ICU內(nèi)接受治療的內(nèi)外科患者開發(fā)，該模型共包含：年齡、認知損害史、乙醇濫用史、入住類別、緊急入住、入ICU的平均動脈壓、皮質(zhì)醇類激素的使用、急性呼吸衰竭、尿素濃度9個危險因素，受試者工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve，AUROC)為0.81，靈敏度78%，特異度68%。此模型可在患者入住ICU初期即完成對于患者發(fā)生譫妄的風險評估[9]。E-PRE-DELIRIC模型中文版由鄧露茜等[11]進行漢化，中文版模型計算結(jié)果為0.725時預測效果最好，即患者評估得分≥0.725時發(fā)生ICU譫妄的風險很高；在綜合ICU中，中文版模型AUROC為0.904，靈敏度81.2%，特異度91.3%，預測效果良好。(2)術(shù)后譫妄風險預測模型由邢煥民等[1]于2019年為入住ICU繼續(xù)治療的術(shù)后患者開發(fā)，共包含酸堿失衡、糖尿病史、高血壓史、入院前一過性意識喪失、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的生理學和手術(shù)嚴重性評分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity, POSSUM)5個危險因素。該模型公式計算結(jié)果為0.526時預測效果最好，即患者評估得分≥0.526時發(fā)生ICU-POD的風險很高；該模型AUROC為0.832，靈敏度為63.9%，特異度為88.6%，具有良好的預測效果[1]。(3)重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(intensive care delirium screening checklist，ICDSC)[12]為PAD指南推薦的譫妄評估工具，共包含意識水平改變、注意力不集中等8個條目，每個條目分值可評0或1分，當患者在該條目中表現(xiàn)為陰性時為0分，表現(xiàn)為陽性時為1分，當總分≥4分時可診斷患者發(fā)生譫妄。中文版量表由劉尚昆等[12]漢化后對228例手術(shù)后麻醉恢復室留觀患者進行譫妄評估，結(jié)果表明中文版ICDSC量表信度為0.74，效度為0.93，靈敏度為96%，特異度為80%。

1.3.2 資料收集方法

患者在入住ICU后，立即由第1名研究者使用中文版E-PRE-DELIRIC模型收集患者資料。當患者評分≥0.725時，即認定該患者ICU-POD預測結(jié)果陽性；第2名研究者使用術(shù)后譫妄風險預測模型收集患者資料，當患者評分≥0.526時，即認定該患者ICU-POD預測結(jié)果陽性。在2名研究者評估后，由經(jīng)過專業(yè)培訓且熟練掌握ICDSC量表使用方法的第3名研究者使用ICDSC量表作為診斷患者是否發(fā)生ICU-POD的金標準。第3名研究者分別于每日10點和22點對納入的患者使用ICDSC量表進行2次評估。停止使用ICDSC評估的時間節(jié)點為：患者發(fā)生ICU-POD或患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.3.3 質(zhì)量控制

對研究的所有參與者進行系統(tǒng)培訓，包括2種評價工具的使用方法、ICDSC量表的評估標準，在考核通過后方可進入本研究。本研究中由第4名研究者每周對收集的患者資料完整性進行審核，并在每周任意1 d獨立應用ICDSC量表評估患者意識狀態(tài)后與第3名研究者評估結(jié)果進行比較，當2人評估結(jié)果相同率≥90%時，認為評估結(jié)果準確[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表述，組間比較采用χ2檢驗。繪制2種模型的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，應用AUROC比較2種預測模型的預測效果，應用DeLong et al法[13]分析2種模型AUROC差異，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究最終納入610例術(shù)后患者，其中，男性372例(60.98%)，女性238例(39.02%)；年齡27～65歲，平均年齡(51.62±13.02)歲；胸部手術(shù)175例(28.69%)，腹部手術(shù)226例(37.05%)，骨科手術(shù)107例(17.54%)，心臟手術(shù)102例(16.72%)。

2.2 患者ICU-POD發(fā)生情況

經(jīng)ICDSC量表評估，本研究中共有194例(31.80%)患者發(fā)生ICU-POD，其中躁動型譫妄患者為86例(44.33%)，抑郁型譫妄患者為40例(20.62%)，混合型譫妄患者為68例(35.05%)。從患者術(shù)后入住ICU到首次發(fā)生ICU-POD的時間進行分析，發(fā)生ICU-POD的時間<24 h的患者28例(14.43%)，24～48 h的患者73例(37.63%)，48～72 h的患者43例(22.16%)，>72 h的患者50例(25.78%)。

2.3 2種風險預測模型的預測效果

E-PRE-DELIRIC模型預測174例患者發(fā)生ICU-POD，AUROC為0.750(95%CI：0.687～0.813)；術(shù)后譫妄風險預測模型預測192例患者發(fā)生ICU-POD，ROC曲線下面積為0.834(95%CI：0.781～0.888)。見圖1。2種模型ROC曲線下面積差異為0.084，應用DeLong et al法進行分析，差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.427，P=0.015)。E-PRE-DELIRIC模型靈敏度(sensitivity)為64.95%，特異度(specificity)為88.46%，陽性預測值為72.41%，陰性預測值為84.40%，準確率為80.98%。見表1。術(shù)后譫妄風險預測模型靈敏度為79.38%，特異度為90.87%，陽性預測值為80.21%，陰性預測值為90.43%，準確率為87.21%。見表2。

圖1 2種風險預測模型的ROC曲線

表1 E-PRE-DELIRIC模型預測效果與實際ICU-POD發(fā)生情況 (例)

表2 術(shù)后譫妄風險預測模型預測效果與實際ICU-POD發(fā)生情況 (例)

3 討論

3.1 患者ICU-POD發(fā)生率較高且主要集中在入住ICU的前72 h

本研究中ICU-POD發(fā)生率為31.8%，高于邢煥民等[1]在前期構(gòu)建術(shù)后譫妄風險預測模型時報告的20.5%。這可能與研究中納入不同手術(shù)類型患者的比例有關(guān)，本研究骨科手術(shù)、腹部手術(shù)患者所占比例高于建模時，且骨科患者年齡偏高。徐維昉等[14]的研究表明，全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)病率高達41.5%，因此這可能是導致ICU-POD發(fā)生率不同的原因之一；另外，兩個研究之間在納入標準上存在差異，本研究中要求患者入住ICU時間≥72 h，而構(gòu)建ICU-POD風險預測模型時要求患者入住ICU時間≥24 h，本研究發(fā)現(xiàn)ICU-POD發(fā)生風險主要集中在前72 h，而前24 h內(nèi)發(fā)生ICU-POD的患者僅占其中的19.44%，這可能是導致兩個研究之間發(fā)病率差異的另一個原因[1]。本研究中，144例患者在入住ICU的前72 h發(fā)生ICU-POD，占全部譫妄患者的74.22%，與王偉等[15]的研究結(jié)論一致。這可能與術(shù)后患者體內(nèi)炎性介質(zhì)釋放增多有關(guān)，且術(shù)后患者機體處于應激狀態(tài)，其血壓、血糖水平發(fā)生改變，從而誘發(fā)患者早期出現(xiàn)ICU-POD表現(xiàn)[1，4]。因此，醫(yī)護人員應在患者入住ICU初期即關(guān)注患者發(fā)生ICU-POD的風險，并及時采取預防措施以降低ICU-POD的發(fā)生風險。

3.2 進行兩種風險預測模型比較的意義

研究[16-17]表明，患者發(fā)生ICU-POD后患者院內(nèi)感染的發(fā)生風險增加3～5倍，平均的住院時間增加到1.2倍。Dharmarajan等[7]對469例老年患者進行研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者90 d內(nèi)的病死率高于非譫妄患者。孫丹丹等[18]指出盡快控制譫妄表現(xiàn)并使譫妄轉(zhuǎn)陰，才能降低譫妄的危害，改善患者預后。目前臨床上主要依靠給予譫妄患者應用抗精神失常類藥物來治療譫妄，但藥物干預效果仍然存疑[18]。因此對于ICU-POD患者而言，有效預防ICU-POD發(fā)生意義重大。但是，胥利等[19]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中只有10%的ICU護士明確掌握譫妄的相關(guān)知識，33.3%的護士僅是部分了解相關(guān)知識，而真正在考核中達到優(yōu)良的護士不足10%。由此可見，在臨床工作中ICU護士對于ICU-POD的評估與管理難以滿足臨床需求[20-21]，臨床上需要一種更直觀的預測工具來幫助護士評估患者發(fā)生ICU-POD的風險。2018年P(guān)AD指南中推薦了ICU譫妄預測模型(prediction of delirium in ICU patients，PRE-DELIRIC) 和早期譫妄預測模型(early prediction model for delirium，E-PRE-DELIRIC)，用來預測患者發(fā)生譫妄的風險，但PRE-DELIRIC模型需要在患入住ICU 24 h后開始評估，而E-PRE-DELIRIC模型則在患者入住ICU之時即可完成譫妄風險的評估[2]?？梢?，E-PRE-DELIRIC模型可以實現(xiàn)早期評估ICU-POD的風險，避免遺漏入住ICU早期(≤24 h)即出現(xiàn)ICU-POD患者的問題。邢煥民等[1]開發(fā)的術(shù)后譫妄風險預測模型與E-PRE-DELIRIC模型均可在患者入住ICU時完成對于ICU-POD的風險評估。手術(shù)是誘發(fā)ICU-POD的重要因素，邢煥民等開發(fā)的模型更能體現(xiàn)術(shù)后患者的特點[10，22]。ICU護士是與患者接觸最為頻繁的醫(yī)務工作者，對及時發(fā)現(xiàn)ICU-POD有重要責任，但是對不同類型的患者使用不同預測模型來評估譫妄風險無疑會增加護士工作量，因此為護士選取高效的預測工具是有重要意義的。目前尚缺乏E-PRE-DELIRIC模型在預測ICU-POD中效果研究，因此有必要對2個模型進行比較，為臨床工作中選取更合適的模型提供參考。

3.3 術(shù)后譫妄風險預測模型對ICU-POD預測效果較好

本研究通過ROC曲線下面積鑒別2個模型的預測能力，當ROC曲線下面積為0.7～0.9時，表明模型預測效果較好，結(jié)果可為臨床提供參考[1]。本研究中，E-PRE-DELIRIC模型ROC曲線下面積為0.750，術(shù)后譫妄風險預測模型ROC曲線下面積為0.834，表明2種模型對ICU-POD均有較好的預測效果，但對2種模型ROC曲線下面積差異進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄風險預測模型預測效果較好(P=0.015)；此外，術(shù)后譫妄風險預測模型在靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率上均優(yōu)于E-PRE-DELIRIC模型，表明術(shù)后譫妄風險預測模型對ICU-POD的預測更為穩(wěn)定、準確，這可能與術(shù)后譫妄風險預測模型中納入的危險因素主要針對術(shù)后患者有關(guān)，可以反映患者手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)環(huán)境等因素對誘發(fā)ICU-POD的作用[1]。在預測ICU-POD方面，E-PRE-DELIRIC模型ROC曲線下面積為0.750低于在漢化模型時報告的0.936，這可能與研究之間納入患者人群存在差異有關(guān)，鄧露茜等[11]研究時納入了內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科患者，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，鄧露茜等[11]在漢化模型時共納入265例患者，其中僅69例發(fā)生譫妄，導致研究可能存在樣本量不足的情況，上述因素可能是導致結(jié)論不同的原因。

本研究中，術(shù)后譫妄風險預測模型ROC曲線下面積為0.834與前期研究者構(gòu)建模型時報告的0.832幾乎相同，這可能與本模型為國內(nèi)開發(fā)，適用于國內(nèi)患者情況有關(guān)[1]。在術(shù)后譫妄風險預測模型中納入的POSSUM評分，可用于大血管手術(shù)、腹部手術(shù)、關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)患者的并發(fā)癥風險評估，該評分可反映術(shù)后患者生理狀況和手術(shù)帶來的影響，可能是保證研究間結(jié)果穩(wěn)定的原因之一[1，23]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，E-PRE-DELIRIC模型與術(shù)后譫妄風險預測模型均可在術(shù)后患者入住ICU早期預測患者發(fā)生ICU-POD的風險，且兩種模型均具有較好的預測效果，但術(shù)后譫妄風險預測模型在預測效果可靠性、穩(wěn)定性上優(yōu)于E-PRE-DELIRIC模型，因此建議ICU護士使用術(shù)后譫妄風險預測模型評估ICU-POD。