劉 暢 田景琳 梁曉磊 高 麗 姚 廣 雷 婷

(蘭州大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

系統(tǒng)性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)根據(jù)上界可分為腸系膜下動脈水平(低位)和左側(cè)腎靜脈水平(高位)[1]。根據(jù)NCCN指南[2,3]，對存在深肌層浸潤、低分化癌及特殊病理類型的高危子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)行腎靜脈水平的腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；卵巢癌手術(shù)分期原則要求腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，最好達腎靜脈水平，且盆腔或腹主動脈區(qū)域有任何腫大或可疑的淋巴結(jié)均應(yīng)切除以排除轉(zhuǎn)移。實際中，通常只切除腹主動脈和下腔靜脈表面、旁側(cè)及血管之間的淋巴結(jié)，若血管后方有腫大或可疑淋巴結(jié)，由于手術(shù)難度高、出血風險大而無法完整切除。2018年6月～2020年12月，我們對術(shù)前影像學提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動脈及下腔靜脈周圍淋巴結(jié)腫大的7例子宮內(nèi)膜癌及8例卵巢癌，用紗布懸吊血管完成腎靜脈水平的腹腔鏡腹主動脈及下腔靜脈后淋巴結(jié)切除，現(xiàn)進行回顧性分析，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

子宮內(nèi)膜癌7例：年齡(58.1±6.2)歲，BMI 23.2±1.0。陰道不規(guī)則流血4例，異常流液3例。查體子宮如孕3月余5例，4月余2例。分段診刮病理提示子宮內(nèi)膜漿液性癌3例，低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌4例。全腹增強CT及盆腔MRI提示深肌層浸潤4例，可疑盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例(圖1A)。

卵巢癌8例：年齡(55.0±4.3)歲，BMI 23.1±2.7。2例外院單側(cè)附件切除術(shù)后確診卵巢漿液性癌，來我院補充全面分期手術(shù)。6例為我院確診并行全面分期手術(shù)，其中腹脹2例，盆腔包塊4例。查體子宮均正常大小。B超提示腫瘤最大直徑≤10 cm。全腹增強CT及盆腔MRI提示腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大5例(圖1B)，盆腔淋巴結(jié)腫大3例，腹膜、大網(wǎng)膜及腸系膜未見明顯異常。

納入標準：①子宮內(nèi)膜癌合并深肌層浸潤，或低分化癌，或特殊類型如漿液性癌、透明細胞癌；卵巢癌為上皮性惡性腫瘤，考慮分期≤ⅢA期。②影像學提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動脈、下腔靜脈周圍淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移。

排除標準：①腫瘤與周圍組織粘連緊密；②餅狀大網(wǎng)膜；③需行腸管、肝脾等其他盆腹腔臟器切除；④無法耐受手術(shù)。

符合以上指征行腹腔鏡系統(tǒng)性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)并切除血管后方的淋巴結(jié)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)者為同一人，使用普通腹腔鏡器械，氣管插管全麻。本組15例所有操作(腫瘤剝除、組織分離和淋巴結(jié)切除、創(chuàng)面縫合和腹腔引流)均在腹腔鏡下完成，trocar位置見圖2，常規(guī)切除子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)[2,3]，隨后清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)。

腹腔鏡系統(tǒng)性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除并采用血管懸吊法切除血管后方淋巴結(jié)：超聲刀切開后腹膜，游離雙側(cè)輸尿管，用絲線懸吊后腹膜，暴露腹膜后臟器。進一步游離出腸系膜下動脈，暴露左側(cè)輸尿管。向上游離十二指腸，暴露下方左側(cè)腎靜脈。以左側(cè)腎靜脈為頂點，向下切除腹主動脈和下腔靜脈之間的淋巴結(jié)，隨后切除下腔靜脈表面和旁側(cè)淋巴結(jié)。用無損傷鉗提拉下腔靜脈，超聲刀沿下腔靜脈后方與淋巴結(jié)之間的間隙銳性分離，將下腔靜脈與后方淋巴組織完全游離，用紗布吊帶穿過下腔靜脈后方，或使用專業(yè)血管吊帶，將下腔靜脈懸吊起來，完整切除下腔靜脈后方的淋巴結(jié)(圖3)。同法切除腹主動脈后方淋巴結(jié)(圖4)。此時可以清楚地看到腹主動脈、下腔靜脈、左側(cè)腎靜脈、腎動脈、腸系膜下動脈、腰大肌、椎體前面及側(cè)面等解剖標志(圖5、6)。所有切除淋巴結(jié)分部位標記送病理(圖7)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅱ期4例，子宮內(nèi)膜漿液性癌ⅢC1期3例；卵巢高級別漿液性癌ⅡB期4例，ⅢA1期2例，ⅢB期2例。子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌中位淋巴結(jié)切除數(shù)分別為45(36～78)、50(35～63)枚，其中盆腔淋巴結(jié)25(20～49)、28(16～31)枚，腹主動脈旁淋巴結(jié)20(12～32)、23(15～37)枚。

7例子宮內(nèi)膜癌腹主動脈旁淋巴結(jié)均為陰性，其中3例盆腔淋巴結(jié)陽性；8例卵巢癌中2例腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，均同時存在腹主動脈、下腔靜脈表面淋巴結(jié)陽性和后方淋巴結(jié)陽性，其中1例盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)均陽性，另1例腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性而盆腔淋巴結(jié)陰性。

子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果見表1。

表1 子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果

2.2 手術(shù)指標

15例均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌中位手術(shù)時間分別為260(240～280)、300(270～350)min，出血量180(100～240)、300(150～400)ml，肛門排氣時間36(24～60)、72(36～96)h，術(shù)后住院時間6(5～8)、8(6～13)d。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)大出血(>500 ml)。1例卵巢癌術(shù)后3天乳糜漏，對癥支持治療5天轉(zhuǎn)為清亮淋巴液，1周后恢復(fù)正常。

3 討論

根據(jù)解剖學，腹主動脈及下腔靜脈表面淋巴結(jié)會流向后方淋巴結(jié)并匯入左右腰干，若腹主動脈表面淋巴結(jié)陽性，后方淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移的風險[4]。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃一直是婦科惡性腫瘤手術(shù)的難點[5]，我們通過懸吊腹主動脈及下腔靜脈的方式，對其后方淋巴結(jié)進行完整切除，并按照解剖分類[6]，送病理確診。此方法有助于更好地暴露手術(shù)視野，增加操作空間，避免大血管損傷。本組僅1例并發(fā)癥(乳糜漏)，每例腹主動脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)量均不小于12枚，證實該術(shù)式是安全、可行的。需要注意的是：術(shù)前操作者須熟悉腹主動脈區(qū)域的局部解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)中操作輕柔細致，以防出血；淋巴結(jié)切除后須充分凝閉或夾閉淋巴管斷端，減少淋巴漏的發(fā)生。

卵巢癌手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)前影像學無法做到完全準確的評估[7]。本組2例卵巢高級別漿液性癌ⅢA1期患者下腔靜脈后方淋巴結(jié)陽性，而術(shù)前全腹增強CT僅提示腹主動脈側(cè)方淋巴結(jié)腫大，證實系統(tǒng)性腹主動脈旁淋巴結(jié)切除可以發(fā)現(xiàn)血管周圍的隱匿性轉(zhuǎn)移[8]，明確腫瘤分期，并指導后續(xù)治療[9]。盡管有學者出于對并發(fā)癥的考慮而對該術(shù)式的價值存在爭議[10, 11]，但隨著手術(shù)團隊經(jīng)驗的提升和技巧的熟練，手術(shù)時間可進一步縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低。此外，隨著淋巴顯影技術(shù)的廣泛使用[12]，對于淋巴繪圖下顯影的腹主動脈或下腔靜脈后方的淋巴結(jié)，也可通過懸吊血管的方式將其安全、精準地切除[13]。

本研究表明，在腹腔鏡下采用血管懸吊法切除腹主動脈及下腔靜脈后方的淋巴結(jié)是安全、可行的，能夠發(fā)現(xiàn)血管后方的陽性淋巴結(jié)，對分期及后續(xù)治療方案選擇具有指導意義，但本組例數(shù)較少，只有2例腹主動脈后方淋巴結(jié)陽性，且仍在隨訪中，尚需有更多臨床數(shù)據(jù)探討其意義。因此，建議在有影像學陽性表現(xiàn)的高危人群中開展該術(shù)式。同時，若血管后方有顯影淋巴結(jié)，該方法也為其完整切除提供了安全的方式。