孟 嵐 任 浩 羅 芳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京 100070)

三叉神經(jīng)痛是指頭面部三叉神經(jīng)支配區(qū)反復(fù)發(fā)生陣發(fā)性、電擊樣劇烈疼痛，常于洗臉、進(jìn)食、說話時(shí)誘發(fā)或加重[1,2]。脈沖射頻是一種微創(chuàng)非損毀性技術(shù)，由荷蘭醫(yī)生Sluijter和Radionics公司的工程師合作發(fā)明[3]，在針尖位置產(chǎn)生2 Hz脈沖式電流，針尖部位的治療溫度不超過42 ℃，治療后無感覺減退、咬肌無力等神經(jīng)損毀副作用[4～6]。脈沖射頻通過電場的生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮神經(jīng)調(diào)理作用[7，8]，已被用于治療慢性疼痛并取得良好效果[9～12]，但有效率低于射頻熱凝[13]。我們報(bào)道脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后1年有效率可達(dá)69%～78.6%[5，10]，文獻(xiàn)[4～6，14]報(bào)道脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛的有效性結(jié)論不一，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間差異很大。Erdine等[15]指出脈沖射頻是一種無效的治療措施，造成這種療效差異的因素尚不明確，限制此方法在臨床上的應(yīng)用。本研究采用logistic回歸分析脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，旨在為臨床上更有針對性地選擇患者以及脈沖射頻的技術(shù)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(批文號：KY 2019-090-02)，并被批準(zhǔn)豁免知情同意。利用電子病歷系統(tǒng)和科室臨床病例記錄檢索2010年1月～2017年12月我院疼痛科經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②三叉神經(jīng)感覺分布區(qū)內(nèi)，反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或連續(xù)性單側(cè)電擊樣面部疼痛，符合國際頭痛學(xué)會頭痛疾病國際分類第3版(International Classification of Headache Disorders, Third Edition, ICHD-3)三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](A.三叉神經(jīng)一條或多條分支分布區(qū)反復(fù)陣發(fā)性單側(cè)面部疼痛發(fā)作，不放射到三叉神經(jīng)分布區(qū)以外，同時(shí)符合B和C標(biāo)準(zhǔn)；B.疼痛具有以下所有特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間從零點(diǎn)幾秒到2 min，重度疼痛，疼痛性質(zhì)為電擊樣、擊穿樣、針刺樣或銳痛；C.由受累三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的非傷害性刺激誘發(fā)；D.不能用ICHD-3的其他診斷更好地解釋)；③口服藥物治療疼痛難以控制或不能耐受藥物的副作用；④術(shù)前巴羅神經(jīng)研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)疼痛評分≥4分(BNI評分標(biāo)準(zhǔn)[16]：1分，無疼痛且不服藥；2分，偶有疼痛，不需要服藥；3分，有疼痛，藥物治療可以控制；4分，有疼痛，藥物治療不能控制；5分，嚴(yán)重的疼痛/疼痛無緩解)，即藥物治療無法控制或嚴(yán)重的疼痛/疼痛無緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)占位性疾病、多發(fā)性硬化、創(chuàng)傷等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②頭面部帶狀皰疹；③既往曾接受過以下治療，如三叉神經(jīng)半月節(jié)或外周神經(jīng)脈沖射頻術(shù)以及射頻熱凝術(shù)、球囊壓迫術(shù)、甘油毀損術(shù)、立體定向伽瑪?shù)斗派渲委煛⑵渌嫔窠?jīng)半月節(jié)或周圍三叉神經(jīng)神經(jīng)損毀性手術(shù)、開顱微血管減壓術(shù)和(或)部分神經(jīng)根切斷術(shù)；④三叉神經(jīng)支配區(qū)域感覺或運(yùn)動缺陷；⑤基線數(shù)據(jù)、術(shù)中治療參數(shù)和(或)術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)不完整。116例三叉神經(jīng)痛行經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻術(shù)，93例(80.2%)治療有效，獲得初始的疼痛緩解，23例(19.8%)治療無效被排除，最終納入分析93例。男36例，女57例。年齡(58.7±14.1)歲。病程1～240個(gè)月，中位數(shù)36個(gè)月。術(shù)前BNI疼痛評分4～5分，其中5分56例，4分37例。左側(cè)28例，右側(cè)65例。受累分支情況：1個(gè)分支受累55例，2個(gè)分支受累36例，3個(gè)分支受累2例。脈沖射頻治療總時(shí)間(442.7±188.2)s。術(shù)中脈沖射頻治療電壓(56.1±16.1)V。35例合并原發(fā)性高血壓，8例合并冠心病，5例合并糖尿病。

1.2 方法

使用多功能射頻治療儀[型號：PMG-230，加拿大Baylis Medical公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3250925號]。脈沖射頻治療參數(shù)：自動脈沖射頻模式，術(shù)中逐漸升高輸出電壓，直至達(dá)到每例患者能夠耐受、無明顯不適的最高電壓。治療溫度不超過42 ℃，脈沖頻率為2 Hz，治療總時(shí)間視個(gè)體情況而定，一般360 s左右。脈沖射頻的輸出電壓及治療總時(shí)間都由專人進(jìn)行記錄。

術(shù)前準(zhǔn)備完成后，患者進(jìn)入CT室并仰臥于掃描床上。常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)生命體征監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧。將負(fù)極板粘貼在患者的腹部皮膚之上。穿刺點(diǎn)位于患側(cè)嘴角外側(cè)3 cm。常規(guī)消毒皮膚后鋪蓋無菌巾。1%利多卡因局部麻醉。采用H?rtel前入路技術(shù)進(jìn)行卵圓孔穿刺[17]。使用尖端帶有5 mm裸區(qū)的套管針(型號：PMF-21-100-5)進(jìn)行患側(cè)卵圓孔穿刺。螺旋CT(Somatom，德國西門子公司)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，必要時(shí)用三維重建圖像確定針尖的位置及其與顱底各解剖標(biāo)志的關(guān)系。當(dāng)準(zhǔn)確穿刺卵圓孔后，取出套管針針芯，插入射頻治療電極(型號：PMK-21-100)，對患者進(jìn)行感覺刺激和運(yùn)動刺激評估。根據(jù)感覺刺激和運(yùn)動刺激判斷電極尖端的位置并做細(xì)微調(diào)節(jié)。設(shè)置刺激頻率為50 Hz進(jìn)行感覺閾值測定，當(dāng)刺激電壓為0.1～0.3 V時(shí)，患者感覺面部疼痛位置與電流刺激的感覺區(qū)域重合。運(yùn)動閾值測定使用2 Hz電刺激，刺激電壓為0.1～0.3 V能夠誘發(fā)出患者下頜的運(yùn)動。

1.3 隨訪

治療后1、6、12、24個(gè)月常規(guī)隨訪，主要以電話隨訪為主，對于復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行門診評估。采用BNI疼痛評分對療效進(jìn)行評估。BNI 1～3分為治療有效，初始疼痛緩解定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)疼痛緩解，即治療有效，否則視為治療無效[18]。復(fù)發(fā)定義為治療有效者術(shù)后疼痛緩解后再次出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，即BNI疼痛評分再次變?yōu)?或5分[18]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

48例疼痛復(fù)發(fā)，其中術(shù)后6個(gè)月17例復(fù)發(fā)，術(shù)后7～12個(gè)月20例復(fù)發(fā)，術(shù)后1～2年11例復(fù)發(fā)。脈沖射頻術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)情況Kaplan-Meier曲線見圖1。

將93例根據(jù)疼痛是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組(n=48)和無復(fù)發(fā)組(n=45)，單因素分析顯示性別、年齡、病程、受影響的分支數(shù)、治療總時(shí)間、輸出電壓符合多因素分析自變量納入標(biāo)準(zhǔn)(P<0.1)，見表1。將單因素分析差異有顯著性的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示治療總時(shí)間越短，輸出電壓越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低(P<0.05)，見表2。

表1 影響脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 影響脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前，尚未確定影響三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。脈沖射頻的治療參數(shù)一般為42 ℃，2 Hz，45 V，治療總時(shí)間2～6 min[19～21]，但目前治療參數(shù)尚無定論。治療總時(shí)間在不同研究中有較大差異，一般學(xué)者認(rèn)為延長脈沖射頻治療總時(shí)間可以提高治療效果。Chua等[14]采用4 Hz波寬10 ms的脈沖，治療總時(shí)間6 min，術(shù)后2、6、12個(gè)月有效率分別為74%、62%、56%。Elawamy等[22]報(bào)道治療總時(shí)間甚至長達(dá)10 min。理論上講，更長的治療總時(shí)間意味神經(jīng)組織更多地暴露于電場中，似乎有利于更好地發(fā)揮脈沖射頻的場效應(yīng)。本研究顯示更長的脈沖射頻治療總時(shí)間會導(dǎo)致患者的疼痛更容易復(fù)發(fā)。目前，對于治療總時(shí)間對脈沖射頻療效影響的研究較少，需要進(jìn)一步探索。

由于患者局部組織電阻不同，治療時(shí)即使設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)(42 ℃、2 Hz)，每位患者得到的射頻治療儀的輸出電壓并不相同。我們的前期研究[5，23]顯示術(shù)中治療電壓比標(biāo)準(zhǔn)電壓高似乎能夠提高初始疼痛緩解率和中長期有效率。Cosman等[24]研究表明45 V電壓在電極尖端前方形成的電場可以高達(dá)185 000 V/m。但因?yàn)殡妶鱿蛲鈬鷤鞑ブ兴p非常嚴(yán)重，與尖端距離僅0.5 mm，電場強(qiáng)度呈指數(shù)下降，在距離射頻針尖較遠(yuǎn)的位置上受到的電場僅為尖端強(qiáng)度的很小一部分[24]。三叉神經(jīng)半月節(jié)的體積較大，提高治療電壓，可以增強(qiáng)電場的強(qiáng)度，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對遠(yuǎn)處神經(jīng)纖維的覆蓋，這可能是高電壓脈沖射頻治療效果更佳，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低的原因。但這僅限于我們的猜測，高電壓脈沖射頻的療效和機(jī)制還需要高級別循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)研究證據(jù)。

本研究表明三叉神經(jīng)痛患者年齡、性別、病程及三叉神經(jīng)分支受累數(shù)等患者個(gè)體基線差異并不是脈沖射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。然而也有研究[4～6，14，25，26]認(rèn)為脈沖射頻鎮(zhèn)痛作用的主要的影響因素可能是患者的基線特征，例如年齡、病程、術(shù)前疼痛程度等。年齡是較為明確的三叉神經(jīng)痛的預(yù)后因素，隨著年齡的增加，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率逐漸增加[27]。性別也可能是三叉神經(jīng)痛患病的預(yù)后因素[28]。2種因素可能通過某種機(jī)制導(dǎo)致或加劇三叉神經(jīng)痛，但本研究結(jié)果并不支持這一猜測。本研究結(jié)果顯示三叉神經(jīng)痛的病程與術(shù)后2年內(nèi)疼痛緩解情況無關(guān)。我們推測長期的疼痛會造成嚴(yán)重的中樞敏化，對于一些疾病，即使去除刺激因素，疼痛可能依然存在。三叉神經(jīng)痛中也存在這種中樞敏化現(xiàn)象[29]。脈沖射頻通過神經(jīng)調(diào)控發(fā)揮作用，可能對于中樞敏化有一定的緩解作用。然而，本研究并未顯示病程與脈沖射頻治療后疼痛復(fù)發(fā)的關(guān)系，需要更大樣本量的臨床研究繼續(xù)探索。理論上講，多分支受累的患者由于涉及范圍較廣，脈沖射頻治療后疼痛控制可能不佳。場強(qiáng)的作用范圍有限[24]，多支受累需要治療的神經(jīng)纖維更多，分布距離更大，脈沖射頻的場效應(yīng)可能難以到達(dá)三叉神經(jīng)半月節(jié)的遠(yuǎn)端部位。但數(shù)據(jù)并不支持這種猜測，可能是我們使用比標(biāo)準(zhǔn)電壓更高的治療電壓，從而增加電場覆蓋的范圍。

脈沖射頻是一種非毀損神經(jīng)的治療方式，可以延后行毀損手術(shù)(射頻熱凝術(shù)，治療溫度為80 ℃)的時(shí)機(jī)，這是其最重要的臨床意義。本研究報(bào)道脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛2年的復(fù)發(fā)率為51.6%,復(fù)發(fā)率較高，這一復(fù)發(fā)率符合臨床實(shí)踐，可以減少50%左右患者保留免受神經(jīng)毀損引起的面部麻木等副作用，且術(shù)后復(fù)發(fā)者再次行脈沖射頻治療仍然有效。為提高脈沖射頻的療效，我們擬將脈沖射頻和低溫射頻熱凝聯(lián)合治療，既可以最大限度地保留神經(jīng)，又可以提高治療有效率，目前該研究正在招募中，希望可以為三叉神經(jīng)痛提供另外一種治療選擇。

本研究的局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心回顧性臨床研究，樣本量較小，需要進(jìn)行更大樣本量的多中心研究以發(fā)現(xiàn)潛在的重要預(yù)測指標(biāo)。比如不同年齡分層與脈沖射頻預(yù)后的關(guān)系，以進(jìn)一步指導(dǎo)術(shù)前評估患者的治療預(yù)后，優(yōu)化治療方案。其次，回顧性研究存在潛在的信息偏倚。第三，研究樣本來自日常臨床數(shù)據(jù)，存在缺失值，我們對數(shù)據(jù)不完整的病例進(jìn)行刪除處理，這可能造成潛在的選擇性偏倚。第四，本研究僅評估影響2年內(nèi)的復(fù)發(fā)因素，更長的隨訪時(shí)間可能會得出不同結(jié)論。第五，本研究術(shù)后隨訪主要以電話隨訪為主，采集信息的準(zhǔn)確度不夠。最后，由于收集的信息有限，不能對更多的因素進(jìn)行分析，故可能存在潛在的未校正混雜因素。

本研究結(jié)果顯示治療總時(shí)間和輸出電壓是影響脈沖射頻2年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。脈沖射頻治療總時(shí)間越短、治療電壓越高患者術(shù)后2年內(nèi)三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低，性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛評分、合并癥、受影響的三叉神經(jīng)分支數(shù)均對復(fù)發(fā)無影響。對于初發(fā)的三叉神經(jīng)痛，更高治療電壓的脈沖射頻2年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，更長的治療總時(shí)間則相反，通過改進(jìn)治療電壓和治療總時(shí)間有望進(jìn)一步降低脈沖射頻術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究為回顧性研究，鑒于回顧性研究的無法充分控制混雜因素帶來的影響，亟需大宗病例隨機(jī)對照研究明確高電壓脈沖射頻的預(yù)后情況。