李珊珊 黃菊英 姜雪

重癥顱腦損傷患者在臨床上具有病情變化快、昏迷時(shí)間長(zhǎng)以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性較高的臨床特點(diǎn)，且病死率比較高，因此在治療過(guò)程中具有較大的難度[1]。顱腦損傷作為較為常見(jiàn)的神經(jīng)外傷，可以劃分為腦損傷、顱骨損傷以及頭皮損傷，需要盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取治療措施[2]。針對(duì)危重顱腦損傷在臨床治療期間以手術(shù)治療為主，以期在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)改善神經(jīng)功能，但是因患者具有發(fā)病急、疾病進(jìn)展快的特點(diǎn)，在治療期間選用常規(guī)護(hù)理方法缺乏系統(tǒng)性的救治方式，無(wú)法滿足疾病判斷、監(jiān)護(hù)以及評(píng)估要求，還需探究更為有效的護(hù)理措施[3]。經(jīng)調(diào)查研究資料證實(shí)，亞低溫康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于ICU危重顱腦損傷中具有確切效果，在規(guī)避并發(fā)癥的同時(shí)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能及機(jī)體狀態(tài)盡早康復(fù)，文章即展開(kāi)對(duì)照研究，分析評(píng)估ICU危重顱腦損傷患者護(hù)理期間應(yīng)用亞低溫康復(fù)護(hù)理取得的效果，現(xiàn)將具體研究?jī)?nèi)容匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所納選對(duì)象均為于2020年1—10月在ICU中收治的重癥顱腦損傷患者，共計(jì)52例，將其遵循方便抽樣法的分組原則劃分為兩組，分別命名為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組性別構(gòu)成為男性21例，女性5例，年齡18～70歲，平均（40.35±3.12）歲，其中原發(fā)性腦干損傷者共計(jì)4例，腦挫裂合并腦內(nèi)血腫者8例，腦挫傷合并硬膜下血腫者6例，彌漫性軸索損傷者8例；觀察組男性20例，女性6例，年齡18～69歲，平均（40.12±3.01）歲，其中原發(fā)性腦干損傷者共計(jì)3例，腦挫裂合并腦內(nèi)血腫者8例，腦挫傷合并硬膜下血腫者7例，彌漫性軸索損傷者8例。對(duì)比分析對(duì)照組、觀察組患者一般資料，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查分析以后患者確診為重癥顱腦損傷；納選對(duì)象年齡均≥18歲；患者、家屬知曉研究?jī)?nèi)容，研究前均已自愿簽署知情問(wèn)卷；醫(yī)院倫理委員會(huì)予以審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有占位性病變者；具有長(zhǎng)期抗癌治療史；伴有肝硬化、高血壓以及血液病變等疾病者；既往患有顱腦器質(zhì)性病變者；伴有其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；下肢功能處于異常狀態(tài)的患者。

1.2 方法

給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理措施，主要內(nèi)容包含密切關(guān)注患者病情變化，加強(qiáng)體征等指標(biāo)的密切監(jiān)測(cè)，監(jiān)督患者按照醫(yī)囑用藥，要求責(zé)任護(hù)理人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)對(duì)癥治療等。

觀察組以對(duì)照組為基礎(chǔ)應(yīng)用亞低溫康復(fù)護(hù)理，具體護(hù)理措施總結(jié)如下：以患者體溫差異進(jìn)行降溫措施的合理選擇，對(duì)于體質(zhì)較好的患者選擇應(yīng)用冰毯和冷水床墊，頭部使用顱腦降溫儀；體質(zhì)較弱的患者可以將冰帽子放置于頭部，或者在腋窩以及腹股溝等位置使用冰毛巾降溫。在采取有效降溫治療期間除卻監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)以及體溫變化外還需落實(shí)針對(duì)性的亞低溫康復(fù)護(hù)理：（1）降溫期：將降溫速度控制于每小時(shí)1.0～1.5℃，加強(qiáng)體征監(jiān)測(cè)的重視程度，避免因降溫速度過(guò)快對(duì)患者造成傷害。（2）恒溫期：加強(qiáng)體溫以及心率等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，一般情況下每間隔0.5～1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。腦水腫高發(fā)階段為凌晨2點(diǎn)～4點(diǎn)，需要密切關(guān)注患者體溫變化情況，將體溫盡可能降到35℃以下。（3）復(fù)溫期：目前在臨床上所應(yīng)用的復(fù)溫法主要包含自然復(fù)溫法、熱輻射、電熱毯、電輸液等，目前在臨床上應(yīng)用最多的為自然復(fù)溫法，在應(yīng)用期間半導(dǎo)體降溫毯先停用，再停用肌松劑冬眠合劑，在患者病情基本穩(wěn)定以后停止降溫，體溫速度恢復(fù)至每小時(shí)0.1℃，直至患者體溫下降至37℃。（4）并發(fā)癥預(yù)防處理：亞低溫干預(yù)期間患者可能發(fā)生心率減慢、血壓指標(biāo)降低、心電圖改變等相關(guān)異常改變，因此在護(hù)理期間需要加強(qiáng)對(duì)于體征監(jiān)測(cè)的關(guān)注度，發(fā)現(xiàn)心律異常等情況后及時(shí)反饋于醫(yī)護(hù)人員。此外在應(yīng)用亞低溫療法時(shí)可能會(huì)造成凝血功能障礙，為此護(hù)理人員定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，幫助患者轉(zhuǎn)變體位，改善血液循環(huán)，以免發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥。在體位調(diào)整過(guò)程中需要注意在翻身時(shí)叩背，預(yù)防墜積性肺炎等并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)于生活環(huán)境的重視程度，告知患者戒煙的重要性，有效預(yù)防呼吸道感染[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分[5]（national institutes of health neurological impairment score，NIHSS評(píng)分）：應(yīng)用NIHSS綜合評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度，量表評(píng)分范圍為0～42分，分值越高即患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

凝血功能指標(biāo)：對(duì)比兩組患者護(hù)理干預(yù)后凝血功能指標(biāo)的變化情況，評(píng)估內(nèi)容包含纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）等。

并發(fā)癥發(fā)生概率：統(tǒng)計(jì)兩組患者在護(hù)理期間的并發(fā)癥發(fā)生概率，分析壓瘡、墜積性肺炎以及心律失常等癥狀的發(fā)生概率。

日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知功能評(píng)分：日常生活活動(dòng)能力使用日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表[6]（activities of daily living，ADL量表）進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，量表評(píng)分范圍自0～100分，分值越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好；認(rèn)知功能評(píng)估時(shí)則借助于簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢查量表[7]（mini-mental state examination，MMSE）展開(kāi)分析處理，總分值為30分，分值越高即患者認(rèn)知能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)值選擇應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析處理，計(jì)量資料表示形式為（），行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）形式表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分對(duì)比結(jié)果

干預(yù)前，對(duì)照組、觀察組兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；采取護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組患者NIHSS評(píng)分和對(duì)照組比較所得數(shù)值明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

表1 NIHSS評(píng)分對(duì)比結(jié)果（分， ）

表1 NIHSS評(píng)分對(duì)比結(jié)果（分， ）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=26） 28.64±3.92 12.68±2.47 17.564 3 0.000 0對(duì)照組（n=26） 28.53±3.86 17.22±2.68 12.272 4 0.000 4 t值 0.102 0 6.351 7 - -P值 0.919 2 0.000 0 - -

2.2 凝血功能相關(guān)指標(biāo)數(shù)值評(píng)估結(jié)果

在落實(shí)具體護(hù)理措施以后，觀察組患者APTT、FIB、D-D等指標(biāo)數(shù)值和對(duì)照組比較具有明顯差異，數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果呈現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 凝血功能對(duì)比分析 （）

表2 凝血功能對(duì)比分析 （）

組別 APTT（s） FIB（g/L） D-D（ng/m L） PT（s）觀察組（n=26） 21.36±4.29 3.18±0.54 146.39±5.81 15.44±3.42對(duì)照組（n=26） 24.64±3.53 4.63±0.47 161.29±5.86 12.49±3.55 t值 3.010 4 10.327 8 9.206 9 3.051 5 P值 0.004 1 0.000 0 0.000 0 0.003 6

2.3 并發(fā)癥發(fā)生概率

對(duì)照組患者在護(hù)理干預(yù)以后并發(fā)癥發(fā)生概率為26.92%（7/26），其中包含壓瘡3例、墜積性肺炎2例以及心律失常2例；觀察組患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生概率為3.85%（1/26），僅發(fā)生1例壓瘡，上述并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理以后均已好轉(zhuǎn)，所得結(jié)果證實(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生概率低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.318 2，P＜ 0.05）。

2.4 日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知功能評(píng)分

護(hù)理前，對(duì)照組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為（34.68±3.68）分，認(rèn)知功能評(píng)分為（11.75±2.54）分，觀察組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分分別為（34.57±3.86）分、（11.56±2.47）分，組間數(shù)值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.105 2、0.273 4，P＞ 0.05）。

護(hù)理后，對(duì)照組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為（39.75±3.68）分，認(rèn)知功能評(píng)分為（16.45±3.15）分；觀察組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為（47.63±4.41）分，認(rèn)知功能評(píng)分為（22.63±3.68）分，組間數(shù)值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.995 5、6.505 3，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)、交通運(yùn)輸以及建筑工業(yè)不斷進(jìn)步和發(fā)展的背景下，導(dǎo)致意外傷害的發(fā)生概率處于逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，顱腦損傷作為意外傷害中最為常見(jiàn)的類型[8]。嚴(yán)重顱腦損傷患者因病情較為嚴(yán)重、臥床時(shí)間比較長(zhǎng)，應(yīng)用利尿劑、脫水治療以及擴(kuò)張血管藥物治療以后患者腦血管以及壓力感受器的反應(yīng)性逐步降低，會(huì)導(dǎo)致腦部組織的血流量減少，大腦處于供血不足的狀態(tài)，神經(jīng)功能處于受損狀態(tài)，這是導(dǎo)致顱腦損傷患者致殘的主要原因[9]。近年來(lái)，神經(jīng)外科患者的幸存率提高，但是存在不同程度的功能障礙，需要在采取治療措施的同時(shí)輔助應(yīng)用有效的護(hù)理干預(yù)措施降低神經(jīng)功能缺損程度[10]。

此次研究結(jié)果表示，護(hù)理前，對(duì)比兩組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組NIHSS評(píng)分所得數(shù)值低于對(duì)照組，組間數(shù)值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生概率所得數(shù)值低于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)比兩組患者凝血功能指標(biāo)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值和對(duì)照組比較具有明顯優(yōu)勢(shì)，數(shù)值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前，對(duì)比分析兩組患者日常生活活動(dòng)能力及認(rèn)知功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)數(shù)值均高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因如下：亞低溫治療措施的腦外傷功能恢復(fù)中占據(jù)著重要作用，屬于綜合治療的輔助康復(fù)手段，而亞低溫康復(fù)護(hù)理在應(yīng)用期間通過(guò)利用物理降溫原理，由人工控制患者體溫以及腦溫，將溫度降低至低代謝狀態(tài)，對(duì)于降低氧耗以及緩解腦水腫癥狀具有積極意義，可發(fā)揮腦細(xì)胞功能的保護(hù)作用，從而促進(jìn)神經(jīng)功能盡早恢復(fù)[11]。在落實(shí)亞低溫康復(fù)護(hù)理過(guò)程中由護(hù)理人員監(jiān)督患者規(guī)范完成降溫期、復(fù)溫期以及恒溫期的整個(gè)治療療程，在護(hù)理過(guò)程中切忌隨意中斷，可以避免體溫出現(xiàn)忽升忽降的情況后導(dǎo)致腦水腫癥狀加重的現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)于壓瘡、血壓下降以及墜積性肺炎和心律失常等并發(fā)癥加強(qiáng)預(yù)防，在發(fā)生異常情況時(shí)及時(shí)反饋給醫(yī)生采取對(duì)應(yīng)處理措施可促進(jìn)患者盡早恢復(fù)。在亞低溫治療結(jié)束以后控制降溫速度，幫助患者緩慢恢復(fù)至自然體溫，可以降低反跳性高熱加重病情的風(fēng)險(xiǎn)性[12-13]。

綜上所述，ICU重癥顱腦損傷患者以常規(guī)護(hù)理措施為基礎(chǔ)落實(shí)亞低溫康復(fù)護(hù)理對(duì)于改善患者自身的凝血功能狀態(tài)以及神經(jīng)功能具有積極意義，有利于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，在改善患者日常生活能力以及認(rèn)知功能水平方面具有理想效果，值得借鑒和推廣。