劉燕松

股骨粗隆間骨折是從股骨頸根部到小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折[1]。大多數(shù)骨折是由間接外力引起的，跌倒時強烈內(nèi)收或外展、下肢突然扭轉(zhuǎn)或直接外力沖擊。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的損傷，因大轉(zhuǎn)子血供相對豐富，一般不會發(fā)生骨不連，但是髖內(nèi)翻為常見不良情況。臨床多主張采用手術(shù)治療，有利于骨折復(fù)位，且固定牢固，可以進行早期的肢體活動，也可以部分負重，以便盡快恢復(fù)功能[2]。由于老年人身體機能下降，骨折愈合緩慢，良好的護理是保證髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保障。在老年人的治療過程中，通過綜合護理干預(yù)加強對患者患肢觀察及護理，注意患者心理護理及健康指導(dǎo)是保證患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。探討綜合護理干預(yù)對老年股骨粗隆間骨折患者護理效果的影響，與常規(guī)護理方法比較，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2019年1月—2020年12月收治的老年股骨粗隆間骨折患者68例，隨機分為觀察組34例，其中男21例，女13例，年齡60～82歲，平均年齡（72.5±3.5）歲；常規(guī)組34例，其中男22例，女12例，年齡60～81歲，平均年齡（73.5±4.5）歲；兩組患者均行手術(shù)治療，而患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準研究。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予臨床基礎(chǔ)常規(guī)護理，給予日常常規(guī)護理，對癥護理及健康指導(dǎo)工作；觀察組給予綜合護理干預(yù)，具體護理方法如下。

1.2.1 患肢觀察與護理 觀察患肢腫脹程度及血液循環(huán)情況。注意腳趾末端皮膚的顏色和溫度，腳背動脈的搏動，腳趾的屈伸活動和感覺[3]。由于骨折多為老年人，體質(zhì)差，皮膚狀況差，由于因害怕疼痛，采取被迫體位而造成皮膚壓迫。護理工作中床位應(yīng)保持干凈整潔，患者皮膚應(yīng)保持清潔干燥。對于較瘦者，應(yīng)粘貼骶尾部皮膚保護膜，以防止壓瘡的發(fā)生。足跟用棉花墊起，為患者準備牽引床和氣墊床，并保證氣墊床的正常應(yīng)用。

1.2.2 心理護理 經(jīng)常到病房進行巡查，同患者進行交談，及時了解患者的心理活動和需求，向患者介紹簡單的治療操作流程，給予患者心理安慰，增強患者面對疾病并戰(zhàn)勝疾病的信心，可以例舉治療成功病例情況，消除患者顧慮，緩解緊張，恐懼的心理狀態(tài)，使患者積極配合治療及護理操作。

1.2.3 病情觀察

注意患者休克的可能性，由于大轉(zhuǎn)子為骨松質(zhì)，其上附著有許多肌肉，血液循環(huán)豐富，損傷部位大量出血，容易休克。因此，早期應(yīng)密切觀察生命體征的變化，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生治療。注意血管神經(jīng)損傷[4]，注意對骨折局部情況進行觀察，如足背動脈搏動、腳趾運動、毛細血管反應(yīng)、皮膚、感覺等，患肢動脈搏動情況、皮膚顏色溫度及感覺異常時，應(yīng)立即通知醫(yī)生進行處理。創(chuàng)傷后1～3 d，當患者體溫突然升高到38℃以上，脈搏加快，沒有其他感染跡象；或者出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、有精神障礙、皮下有淤血、血壓下降等情況[5]，說明有可能發(fā)生脂肪栓塞，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行早期診斷和治療。

1.2.4 體位護理 骨折或術(shù)后采取平臥位至少1周，床墊不要過軟。牽引時根據(jù)患者需要可采取半坐位，將患肢抬高15°～30°，并外展中立位維持。下肢應(yīng)保持45°外展中立位，避免患肢內(nèi)收，防止髖內(nèi)翻畸形。健康的肢體和其他重物不應(yīng)壓迫患肢。

了解患者病情和治療方法，對患者體位及角度情況進行觀察，如果有不正確情況要及時協(xié)助改變體位，達到標準的擺放體位。防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，患者應(yīng)聽從醫(yī)生的建議，不能因長期臥床而忽視或私自改變姿勢。同時避免患者腫脹加重患者疼痛，為患者營造安靜舒適的環(huán)境，護理操作要集中，并且動作要輕柔，減少對患者的刺激。疼痛嚴重者指導(dǎo)放松、分散注意力的方法，緩解疼痛，必要時合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.5 術(shù)后護理 對于移位較多的不穩(wěn)定骨折，如果患者年齡太大，不能耐受長期臥床牽引，為了早日下床，防止并發(fā)癥的發(fā)生，可在適當?shù)穆樽硐逻M行手法復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后僅需1～2周的皮膚牽引，甚至沒有任何牽引，術(shù)后第2天患者也可以坐起來在輪椅上活動。通常術(shù)后10 d，切口縫線取下后，患者可以雙拐下床，患肢不負重，直到骨折愈合。

1.2.6 康復(fù)指導(dǎo) 老年患者的功能鍛煉方法在運動量上不同于普通成人患者。在功能鍛煉過程中，應(yīng)根據(jù)老年患者的一般情況和基本疾病確定運動量。一般來說，運動量是根據(jù)患者自述的疲勞感、呼吸和脈搏加速以及出汗來確定的。

1.2.6.1 全身練習(xí) 術(shù)前臥床休息期間，主要指導(dǎo)患者進行心肺功能及下肢肌力訓(xùn)練。根據(jù)患者的一般情況，通過一定數(shù)量的吊環(huán)進行上身提舉運動（以患者出汗、勞累為宜），以達到臥床休息時的運動量，鍛煉心肺功能[6]。下肢肌力訓(xùn)練主要通過股四頭肌收縮訓(xùn)練、踝泵運動，防止肌肉萎縮，同時可促進血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。

1.2.6.2 術(shù)后訓(xùn)練 術(shù)后1～7 d，該階段以床上活動、肌力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)位訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練為重點，增強患肢運動控制能力。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動或被動屈曲運動（髖關(guān)節(jié)屈曲不能大于90°）[7]，腳跟縱向滑動在床上。如果一般情況允許，盡快下床站立，借助助行器行走。值得注意的是，所有的訓(xùn)練都應(yīng)該在疼痛得到很好控制的情況下進行。術(shù)后2～6周主要是引導(dǎo)患者進行平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練，主要從借助助行器行走到無支撐的自我平衡，恢復(fù)日常生活能力。引導(dǎo)患者獨立起床、下床、轉(zhuǎn)身、獨立上廁所、獨立穿脫褲子和襪子。

1.3 觀察指標與效果判定

對兩組患者護理前后情緒狀態(tài)情況，包括焦慮自評量表（self- rating anxiety scale，SAS）評分和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分[8]進行對比，SAS評分≥50分為焦慮，SDS評分≥53分為抑郁。對兩組患者不同時間點疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[9]進行對比，VAS評分滿分10分，10分為劇痛，0分為無痛。對兩組患者護理前后髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評分和日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）評分進行對比[10]；Harris評分滿分100分，90分以上為優(yōu)良，70分以下為差。Barthel指數(shù)評分滿分100分，100分為可自理，0分為極嚴重功能障礙；對兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比；對兩組患者護理滿意度情況進行對比。滿意度評定：采用自制滿意度調(diào)查表，總分100分，非常滿意：＞85分；滿意：70～85分；不滿意：＜70分；護理滿意度為（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)結(jié)果以統(tǒng)計軟件SPSS 26.0 進行運算分析，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，當數(shù)據(jù)結(jié)果P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)當天與術(shù)后1周VAS評分情況對比

兩組VAS評分手術(shù)當天兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.334，P＞0.05），觀察組術(shù)后VAS評分明顯低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.916，P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后 VAS 評分情況（分，）

組別 手術(shù)當天VAS評分 術(shù)后1周VAS評分觀察組（n=34） 6.29±1.71 3.42±1.26常規(guī)組（n=34） 6.43±1.75 4.86±1.19 t值 0.334 4.916 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者護理前后心理狀態(tài)SDS和SAS評分對比

兩組護理前SDS和SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.282、0.815，P＞0.05），護理后觀察組SDS和SAS評分均明顯下降，觀察組明顯低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.068、5.932，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后SDS和SAS評分情況（分，）

表2 兩組護理前后SDS和SAS評分情況（分，）

SAS護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=34） 72.60±6.52 30.57±3.27 71.23±5.30 40.36±3.25常規(guī)組（n=34） 73.05±6.65 45.26±4.65 70.18±5.32 45.90±4.37 t值 0.282 15.068 0.815 5.932 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 SDS

2.3 兩組患者護理前后髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）和日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）對比

兩組護理前Harris評分和Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.126、0.597，P＞0.05），護理后觀察組Harris評分和Barthel指數(shù)均明顯提高，觀察組明顯高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.687、7.971，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后Harris評分和Barthel指數(shù)情況（分，）

表3 兩組護理前后Harris評分和Barthel指數(shù)情況（分，）

組別 Harris評分 Barthel指數(shù)護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=34） 45.05±6.48 82.52±10.67 52.31±5.84 86.36±7.13常規(guī)組（n=34） 45.25±6.65 71.31±8.98 53.15±5.76 73.06±6.62 t值 0.126 4.687 0.597 7.971 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%明顯低于常規(guī)組的29.41%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.660，P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況 [例（%）]

2.5 兩組患者護理滿意度對比

觀察組護理滿意度94.12%明顯高于常規(guī)組的76.47%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.221，P＜0.05）。見表5。

表5 護理滿意度情況 [例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于60歲以上的老年人，老年患者骨質(zhì)易脆而疏松，易骨折。由于這部分附著的肌肉較多，血供豐富，且骨折接觸面大，因此容易愈合。但由于股骨粗隆間骨折有髖內(nèi)翻傾向，在異常位置骨折容易愈合，造成畸形[11-12]。由于承重線的改變，可能留下跛行，后期可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。正確的體位是預(yù)防髖內(nèi)翻的最基本措施，患肢應(yīng)保持外展中立位。牽引解除后，患肢仍應(yīng)外展，因此仰臥時應(yīng)在大腿間放置枕頭，側(cè)臥時不允許健側(cè)臥[13]。向患者及家屬講解臥位對骨折愈合的好處，使其重視并積極配合。由于本病多發(fā)于65歲以上的老年人，應(yīng)同時關(guān)注老年患者的心理、生理和病理特點[14-15]。

因老年人感覺和反應(yīng)相對較慢，生活能力較低，且有許多老年患者伴有其他疾病。因此，護理人員首先要認真觀察，了解病情，及時給予適當?shù)闹委熀妥o理，加強基礎(chǔ)護理。教患者正確使用拐杖，使患肢不負重，應(yīng)先在床上練習(xí)下肢關(guān)節(jié)和股四頭肌關(guān)節(jié)1～2周。由于患者多為老年人，對拄拐杖的方法接受緩慢，他們有很大的顧慮。護理人員應(yīng)耐心幫助，有針對性地指導(dǎo)，確保下床時的安全，不摔倒。

本研究中，觀察組給予患者綜合護理干預(yù)術(shù)后VAS評分明顯更低，觀察組患者疼痛明顯更輕。護理后SDS和SAS評分明顯低于常規(guī)組，觀察組患者心理不良情緒明顯更輕。護理后Harris評分和Barthel指數(shù)均明顯提高，明顯高于常規(guī)組。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%明顯低于常規(guī)組的29.41%。且觀察組護理滿意度94.12%明顯高于常規(guī)組的76.47%，觀察組患者整體護理效果明顯更為顯著，具有較高的護理滿意度。

綜上所述，對老的老年股骨粗隆間骨折患者給予綜合護理干預(yù)，有利于患者恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高護理滿意度。