周霞

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)院感染控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生率是保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本的重要基礎(chǔ)[1]。我國醫(yī)院感染管理模式雖起步較晚，但在不斷吸收管理上先進(jìn)的思想和模式[2]的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院感染管理工作模式納入日常臨床查房，可以與科室各級(jí)各類工作人員充分溝通，促進(jìn)院感專職人員與臨床醫(yī)護(hù)人員之間的相互了解和信任，提高醫(yī)院感染規(guī)章制度的可操作性，科室醫(yī)護(hù)人員能自覺加入到醫(yī)院感染管理工作中來，從而不斷促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平，有效提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。2018年7月—2019年6月，筆者所在醫(yī)院院感管理專職人員在完成日常管理工作的同時(shí)，將參與臨床科室查房納入到日常工作中，按日常查房計(jì)劃，由院感專職人員于查房前收集被查科室近3日內(nèi)的手術(shù)及危重患者、發(fā)熱患者、帶管患者等，設(shè)定查房的重點(diǎn)目標(biāo)和內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)患者、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行查、看、問、指導(dǎo)及記錄，并多向溝通，最后整合成該患者的查房意見，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)反饋與跟蹤整改相結(jié)合的管理模式，通過院感專職人員開展日常臨床查房，醫(yī)務(wù)人員感染控制執(zhí)行力和管理質(zhì)量不斷提升；醫(yī)院感染病例發(fā)生率及報(bào)告率明顯下降；治療性使用抗菌藥物患者標(biāo)本送檢率明顯提高；患者抗菌藥物連續(xù)使用日數(shù)明顯縮短；手衛(wèi)生依從性較前有顯著提升?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年7月—2018年6月與2018年7月—2019年6月各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比，分析醫(yī)院感染管理專職人員參與日常臨床查房的實(shí)施流程和效果評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.2 研究方法

1.2.1 人員組成及查房范圍 醫(yī)院感染管理專職人員聯(lián)合當(dāng)日抽取的各病區(qū)的感控醫(yī)師和感控護(hù)士、臨床藥師組成查房小組，按計(jì)劃安排到病區(qū)參與該病區(qū)手術(shù)及危重患者、發(fā)熱患者、帶管患者的日常臨床查房。

1.2.2 步驟

1.2.2.1 查房前準(zhǔn)備 按查房時(shí)間計(jì)劃安排，查房當(dāng)日早，院感專職人員了解該病區(qū)的患者基本請(qǐng)況，包括：手術(shù)情況、特殊感染病例、發(fā)熱患者、帶管患者等，確定本次科室查房重點(diǎn)；充分發(fā)揮查房小組成員醫(yī)、護(hù)、藥等不同專業(yè)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院感染管理控制內(nèi)容，在較短時(shí)間內(nèi)各司其責(zé)，抓住重點(diǎn)進(jìn)行查房。

1.2.2.2 科室查房 全面跟蹤、查看實(shí)地操作；查閱病程記錄；指出薄弱環(huán)節(jié)；交換意見，找出缺陷癥結(jié)所在，分析不足之處原因，進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，達(dá)成可行性改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱現(xiàn)有病歷記錄、手衛(wèi)生依從性調(diào)查、院內(nèi)感染上報(bào)等情況，核對(duì)手術(shù)患者、特殊感染患者、發(fā)熱患者、帶管患者在醫(yī)院感染管理專職人員開展日常臨床查房前、后，院內(nèi)在治療性使用抗菌藥物患者中微生物標(biāo)本送檢、治療性使用抗菌藥物患者抗菌藥物使用日數(shù)、患者院內(nèi)感染發(fā)生率和院內(nèi)感染病例漏報(bào)率、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性（調(diào)查方法：按照《WHO醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中5個(gè)洗手指征即接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后進(jìn)行觀察工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，能按照以上5個(gè)指征執(zhí)行手衛(wèi)生的即視為合格；在執(zhí)行手衛(wèi)生的時(shí)，能夠按照6步洗手法，且雙手揉搓時(shí)間不少于15 s，即視為洗手正確）等情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)值分析，計(jì)量資料表示為（），采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微生物培養(yǎng)標(biāo)本送檢率比較

將2017年7月—2018年6月與2018年7月—2019年6月各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比，2017年7月—2018年6月在治療性使用抗菌藥物患者1 263例中微生物培養(yǎng)標(biāo)本送檢率為45.05%，2018年7月—2019年6月治療性使用抗菌藥物患者1 355例，其送檢率為51.88%，即開展日常臨床查房前、后，院內(nèi)在治療性使用抗菌藥物患者中微生物標(biāo)本送檢率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年治療性使用抗菌藥物患者標(biāo)本送檢率比較

2.2 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年抗菌藥物使用日數(shù)比較

將2017年7月—2018年6月與2018年7月—2019年6月各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比，2018年7月—2019年6月為7（4，12）d，2017年7月—2018年6月治療性使用抗菌藥物患者抗菌藥物連續(xù)使用日數(shù) 8（5，12）d，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.89，P=0.00）。見表 2。

表2 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年治療性使用抗菌藥物患者抗菌藥物使用日數(shù)比較

2.3 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年院內(nèi)感染發(fā)生率和院內(nèi)感染病例漏報(bào)率情況比較

將2017年7月—2018年6月與2018年7月—2019年6月各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比，2018年7月—2019年6月患者院內(nèi)感染發(fā)生率為0.08%，院內(nèi)感染病例漏報(bào)率為3.33%。2017年7月—2018年6月患者院內(nèi)感染發(fā)生率為0.20%，院內(nèi)感染病例漏報(bào)率為19.40%。即開展日常臨床查房前、后，連續(xù)兩年患者院內(nèi)感染發(fā)生率和院內(nèi)感染病例漏報(bào)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性情況比較

將2017年7月—2018年6月與2018年7月—2019年6月各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比，2018年7月—2019年6月醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性為84.33%，手衛(wèi)生正確性為94.80%。2017年7月—2018年6月醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性為75.95%，手衛(wèi)生正確性為87.30%。即開展日常臨床查房前、后，連續(xù)兩年醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及正確性有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性情況比較（%）

3 討論

3.1 提高了感染病例診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性

開展臨床日常查房，完善了反饋和干預(yù)機(jī)制，使醫(yī)院感染管理由單一的督導(dǎo)檢查變?yōu)檫\(yùn)用案例分析的方法，通過各專業(yè)人員相互討論、分析總結(jié)，及早發(fā)現(xiàn)患者存在的感染風(fēng)險(xiǎn)和隱患問題，采取有效、及時(shí)的干預(yù)措施進(jìn)行處理，防范于未然，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院感染防控的“關(guān)口前移”[3]，真正體現(xiàn)醫(yī)院感染“預(yù)防與控制”的意義。

3.2 醫(yī)、護(hù)質(zhì)量與醫(yī)院感染預(yù)防與控制有效融為一體

醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量的一部分 ，屬于醫(yī)療缺陷的內(nèi)容。醫(yī)院感染的發(fā)生發(fā)展直接與醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平有關(guān)[4]?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生了感染畢竟與醫(yī)療工作有著千絲萬縷的聯(lián)系。而作為手術(shù)患者、危重患者、發(fā)熱患者、帶管患者等，不確定的突發(fā)處置、治療操作情況經(jīng)常發(fā)生，在緊急情況下，不規(guī)范的操作就會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，將醫(yī)院感染管理納入日常臨床查房，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，不斷推進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.3 預(yù)防與醫(yī)院感染是一個(gè)整體

任何疾病的發(fā)生發(fā)展都有一個(gè)預(yù)防的問題，醫(yī)院感染管理根本的目的是預(yù)防與控制感染發(fā)生、發(fā)展。臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理的目標(biāo)不在于感染發(fā)生后正確及時(shí)地報(bào)告，而是秉承“預(yù)防為主”作為指導(dǎo)思想，向患者負(fù)責(zé)，為患者服務(wù)。醫(yī)院感染的發(fā)生在一定程度上與醫(yī)務(wù)人員的工作作風(fēng)、技術(shù)水平有關(guān)。李道創(chuàng)等[5]在國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院感染預(yù)防和管理研究進(jìn)展中指出：重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染的原因有無菌操作不嚴(yán)格、抗生素濫用、大量的侵入性操作、易感人群等。也有研究[6]表明：通過完善管理體系，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查及加強(qiáng)健康指導(dǎo)等專項(xiàng)整治督導(dǎo)查房，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為是預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。而陳曉瑩等[7]通過探討醫(yī)院感染監(jiān)督對(duì)ICU護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)情況及減少院內(nèi)交叉感染的效果中指出：實(shí)施監(jiān)督考核后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實(shí)率大大提高。文章由表3可見，開展日常臨床查房前、后，連續(xù)兩年患者院內(nèi)感染發(fā)生率和感染病例漏報(bào)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，通過院感專職人員日常臨床查房，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯降低。與上述研究結(jié)果一致。

表3 開展日常臨床查房前、后連續(xù)兩年院內(nèi)感染發(fā)生率和感染病例漏報(bào)率情況比較（%）

3.4 提升微生物標(biāo)本送檢率，規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用

細(xì)菌耐藥趨勢(shì)與抗菌藥物使用的相關(guān)性分析，是當(dāng)前細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容。國內(nèi)學(xué)者主要采用Pearson線性相關(guān)分析法進(jìn)行兩者相關(guān)性、偏相關(guān)性分析[8]。實(shí)踐證明，經(jīng)有效管控抗菌藥物，可降低細(xì)菌耐藥率。楊麗玲等[9]對(duì)暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院臨床分離菌的構(gòu)成進(jìn)行了研究，證實(shí)細(xì)菌耐藥性的變遷及其與抗菌藥物使用的相關(guān)性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。住院患者使用特殊級(jí)、限制級(jí)抗菌藥物時(shí)也是在微生物標(biāo)本檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上合理選用[10]。由表1、表2可以看出，醫(yī)院感染病例標(biāo)本送檢率的不斷提高，能及時(shí)有效地排查多藥耐藥菌感染病例，并促進(jìn)合理使用抗菌藥物。

3.5 樹立持續(xù)改進(jìn)的觀念

引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員崇尚醫(yī)院感染控制“零寬容”，把院內(nèi)感染控制形成一種日常診療行為文化。曾冬梅[11]在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院感染護(hù)理中的應(yīng)用中，應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)感染的防控意識(shí)明顯提高。表4開展臨床日常查房前后手衛(wèi)生依從性由75.95%提高到84.33%，手衛(wèi)生的正確性也由87.30%提高到94.80%。因此，開展日常查房，通過督察、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，運(yùn)用平等、贊美、相容、互動(dòng)的人文管理方法[12]，提高醫(yī)務(wù)人員自我管理意識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生形成一種習(xí)慣，成一種自覺行為，提升綜合管理效能。

3.6 提升院感專職人員的專業(yè)認(rèn)證價(jià)值

美國醫(yī)院感染管理專業(yè)認(rèn)證考試有感染控制和流行病認(rèn)證委員會(huì)管理，采用上機(jī)閉卷考試方式，每5年考核認(rèn)證一次。而我國的院感管理專職人員僅由科室高年資同事帶教，沒有受過感染知識(shí)和技能的專業(yè)化培訓(xùn)[13]，院感專職人員管理水平不能適應(yīng)臨床各學(xué)科的發(fā)展。為了勝任組織、督查臨床日常查房，院感專職人員主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)、護(hù)、藥、微生物、檢驗(yàn)等各專業(yè)知識(shí)，豐實(shí)自己的專業(yè)素養(yǎng)，以確保日常查房的實(shí)效性。

總之，醫(yī)院感染可以通過科學(xué)、規(guī)范、循證、精準(zhǔn)的系統(tǒng)管理和個(gè)性化、個(gè)體化防控來有效預(yù)防和應(yīng)對(duì)，無論在認(rèn)知層面還是實(shí)踐層面，都取得了長足進(jìn)步。將醫(yī)院感染管理工作納入日常臨床查房，達(dá)到醫(yī)療過程與院感控制的統(tǒng)一、預(yù)防與控制的統(tǒng)一、醫(yī)護(hù)人員與患者的統(tǒng)一、疾病與患者的統(tǒng)一。同時(shí)，通過查房與科室各級(jí)各類人員充分溝通 ，提高醫(yī)院感染規(guī)章制度的可行性和可操作性 ，提高醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院感染管理的自覺性。