戴燕麗

精神分裂癥是一種嚴重的精神障礙，可能會導致幻覺、妄想和極度混亂的思維和行為，從而損害患者的日常功能，并可能導致殘疾[1]。目前國外研究比較熱門的是動物輔助治療（animal-assisted therapy，AAT），國內(nèi)除了研究工娛療法綜合應用以外，還有一些新興的工娛治療方法，例如園藝、超市作業(yè)、計算機、填充繪畫、手工藝、太極拳、瑜伽、健身操、有氧運動等，應用領域也有所擴寬[2]。有研究表明工娛療可以使精神分裂癥患者的病情得到一定的改善[3]。工娛療康復護理通過觀察、醫(yī)療記錄、醫(yī)療測試以及與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者家屬和患者的討論來評估患者的需求，為滿足患者的需求和興趣，制訂以娛樂為基礎的治療策略，包括藝術(shù)、手工藝、戲劇、音樂和舞蹈、運動和游戲、社區(qū)郊游等多種形式，以幫助維持或改善患者的身體、社交和情感健康[4]。為了延緩患者功能衰退，對精神疾病患者開展工娛療康復護理能夠提高恢復期精神分裂癥患者自我管理能力和社會適應能力?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月在廈門市仙岳醫(yī)院治療的100名恢復期精神分裂癥患者作為研究對象。納入標準：（1）20～65歲，符合ICD-10精神分裂癥診斷標準；（2）有自知力且自愿參加者，能自行閱讀和填寫問卷；（3）處于精神分裂癥的恢復期：系統(tǒng)治療后精神癥狀基本緩解或部分存在，自知力恢復、社會功能完好或輕度缺損[5]。排除標準：（1）精神發(fā)育遲滯和生活完全不能自理者；（2）有嚴重心、腦器質(zhì)性疾病者。根據(jù)簡單隨機法將100例患者分為兩組，每組各50例。對照組女27例，男23例；年齡24～47歲，平均（32.5±8.6）歲；病程1～9年，平均（5.15±1.26）年；受教育年限7～18年，平均（11.10±3.20）年。試驗組女24例，男26例；年齡21～49歲，平均（31.3±10.7）歲；病程2～8年，平均（5.32±1.11）年；受教育年限6～17年，平均（10.8±4.3）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予精神科藥物治療和精神科常規(guī)護理。（1）做好安全管理，加強巡視，合理安置患者，觀察、了解患者的心理活動和情緒變化，適時進行心理疏導。（2）加強基礎護理，做好日常生活護理，觀察進食及睡眠情況，鼓勵患者按時作息、學習自我料理、參加集體活動，嚴格執(zhí)行精神科服藥常規(guī)。（3）教會患者有關精神分裂癥的疾病知識、藥物知識及早期識別疾病復發(fā)的征兆。

試驗組在對照組的基礎上增加工娛療康復護理，對患者進行人性化管理，讓患者走出封閉病房到戶外活動，具體如下：

（1）時間安排：工療時間安排在每日上午8∶30～10∶00時、下午2∶30～4∶30時。時間不宜過長。病人工療需經(jīng)治醫(yī)師開具醫(yī)囑并填寫治療單，由病區(qū)護士護送患者到康復科活動中心。然后由負責康復治療的康復護士登記在冊，做好各項康復活動記錄及評價。

（2）康復項目分類：①有氧訓練治療內(nèi)容。如醫(yī)療體操、運動平板、功率自行車、器械運動、有氧舞蹈、康樂球類等；②作業(yè)治療。如手工制作、園藝種植、音樂聆聽、影視欣賞、閱讀時光、棋牌游戲、樂器演奏、書法繪畫等；③職業(yè)功能訓練治療。如職業(yè)知識宣教、手作技能、種植技能、車縫技能等，幫助患者學習就業(yè)技能；④日常自理能力訓練。如穿衣、疊被、洗涮、進食、打掃清潔衛(wèi)生、剪指甲、刮胡須，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，幫助患者掌握和恢復日常生活技能以利于生活自理。

以上活動均在護士引導下進行，可以根據(jù)患者的職業(yè)、興趣、愛好、技術(shù)特長，針對性地安排患者進行適當?shù)墓驶顒?。針對不懂或不會的患者應給予耐心示范與指導，對進步明顯的患者給予表揚和激勵，進行陽性強化，對不遵守規(guī)章制度者，立即進行正確教育。具體工娛療活動見表1。

表1 工娛療活動表

1.3 觀察指標

（1）采用自制的一般資料調(diào)查表，包括精神分裂癥患者的性別、年齡、總病程、住院次數(shù)等，臨床資料由研究者查閱患者電子病歷填寫，包括患者診斷、病程等。

（2）護士用觀察量表（nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE）[6]，由Honigteld G等于1965年編制。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach's α系數(shù)為0.690 2，重測信度為0.746，問卷包括30個項目，共有社會能力、社會興趣，個人整潔、激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩，抑郁7項因子分，按0～4分5級評分，社會能力、社會興趣、個人整潔因子分之和為總積極分，得分越高，說明患者療效越好；而激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁因子分之和為總消極分，得分越低，說明療效越好；總分=128分+總積極因素分-總消極因素分，總分越低，病情越重。在入院后第3天、第3周及第6周，根據(jù)護士的觀察、與病人交談及根據(jù)病人癥狀存在的頻度與強度來進行評定。

（3）精神分裂癥患者自我管理量表（schizophrenia self-management instrument scale，SSMIS），由鄒海歐等[7]于2012年通過挖掘精神分裂癥患者自我管理的概念內(nèi)涵的基礎上提升研發(fā)的。該量表共包含6個因子，33個條目。4個條目關于服藥依從性，5個條目關于藥物管理，7個條目關于癥狀管理，5個條目關于維持日常生活及社會功能，6個條目關于利用資源及支持，6個條目關于自我效能。每個條目都采用5級Likert評分（0～4分），得分越高說明自我管理能力越好。SSMIS對于精神分裂癥患者自我管理能力改變的測評敏感，具有較好的反應度，其施測結(jié)果有良好的信度和效度，總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.96，總量表重測信度為0.791[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和分析。計量資料采用 （±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后NOSIE量表評分比較

護理前，試驗組和對照組的社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總積極因素、總消極因素和病情總估計的評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組的社會能力、社會興趣、個人整潔、總積極因素和病情總估計的評分升高，且高于同期對照組水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消極因素評分有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后，對照組的社會能力、病情總估計的評分高于護理前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），激惹、精神病性表現(xiàn)、遲緩、抑郁、總消極因素評分較護理前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 兩組患者護理前后NOSIE量表評分比較（分， ±s）

表2 兩組患者護理前后NOSIE量表評分比較（分， ±s）

社會能力 社會興趣 個人整潔 病情總估計 總積極因素護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組（n=50）6.16±2.27 7.92±3.40*5.12±1.015.54±2.43*11.86±4.3011.94±3.19*122.80±9.75130.10±10.97*23.94±4.9525.36±5.69*試驗組（n=50）6.98±2.8512.76±3.81*5.34±1.027.96±2.81*11.34±4.1114.88±3.50*122.48±9.93138.68±10.16*24.06±5.7235.26±6.71*t 值 -1.59 -6.699 1.084 -4.613 0.618 -4.391 0.163 -4.057 -0.112 -7.961 P 值 0.115 0.000 0.281 0.000 0.538 0.000 0.871 0.000 0.911 0.000

2.2 兩組患者護理前后SSMIS量表評分比較

護理前，試驗組和對照組的藥物服從性、藥物管理、癥狀管理、家庭社會功能、利用資源和支持、自我效能和總分的評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。護理后，試驗組的自我效能和總分的評分高于同期對照組水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后，試驗組的癥狀管理、家庭社會功能、利用資源和支持、自我效能和總分的評分高于護理前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后，對照組的癥狀管理、家庭社會功能的和總分的評分高于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組患者護理前后SSMIS量表評分比較（分， ±s）

表3 兩組患者護理前后SSMIS量表評分比較（分， ±s）

組別 藥物服從性 藥物管理 癥狀管理 家庭社會功能護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后對照組（n=50） 3.20±1.21 3.41±0.27 1.86±0.77 2.31±0.06* 0.74±0.29 1.06±0.03* 1.26±0.09 2.00±0.04*試驗組（n=50） 3.09±1.22 3.74±0.85* 1.94±0.76 2.61±0.11* 0.86±0.26 1.26±0.08* 1.40±0.05 2.54±0.06*t 值 0.394 2.616 -0.467 16.930 1.836 16.522 1.285 52.951 P值 0.695 0.010 0.642 0.000 0.069 0.000 0.202 0.000

3 討論

精神分裂癥是一種影響大腦的疾病，表現(xiàn)為消極癥狀，如嗜睡、冷漠和社交退縮；積極癥狀，如幻覺和妄想；認知癥狀，如記憶力減退。精神病院大多采取封閉式管理，住院期間患者不得隨意外出，活動范圍大多數(shù)在病區(qū)內(nèi)，導致住院患者出現(xiàn)明顯的出現(xiàn)日常生活能力下降，逐漸形成衣來伸手，飯來張口的不良行為。精神分裂癥等發(fā)病機制比較復雜，目前藥物仍然是治療精神分裂癥的主要手段，用以緩解精神病癥狀。然而，藥物治療對于患者精神狀態(tài)和社會功能改善效果并不明顯。工娛療康復護理通過觀察、醫(yī)療記錄、測試以及與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者家屬和患者共同討論來評估患者的需求，制訂滿足患者需求和興趣的治療計劃和方案，讓患者參與治療活動，例如鍛煉、游戲和社區(qū)郊游，幫助患者學習或保持獨立所需的社交技能，幫助患者減輕抑郁、壓力和焦慮；恢復基本的身心能力；建立信心；有效地進行社交[10]。本研究顯示，對精神分裂癥患者進行6個月的生活技能護理后，患者的生活能力、社會功能和個人衛(wèi)生自理能力等方面較護理前都有明顯的提高。同時，試驗組在社會能力、社會興趣、個人整潔、總積極因素、病情總估計等因子分值高于對照組和護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。工娛療康復護理通過進行有意義的活動來適當?shù)卮碳せ颊?，從而提高其生活質(zhì)量，協(xié)助患者發(fā)展日常生活和社區(qū)參與的技能、知識和行為。提示工娛療康復護理有利于患者的康復，防止精神衰退，恢復其社會活動技能。

精神分裂癥患者因自殺而死亡的比例高于一般人群，而且也更容易發(fā)生暴力行為和性行為失控。但是，只要提供足夠的精神科護理并對處于危機中的患者進行良好的監(jiān)督，此類風險則可降至一般水平[11]?？咕癫∷幬锊皇俏ㄒ豢捎玫闹委煼椒?，也不應該是康復策略的唯一工具[13]。在治療期間結(jié)合健身和休閑活動是激發(fā)個人對清醒活動的終生興趣的一種至關重要的方式[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗組在癥狀管理、家庭社會功能、利用資源和支持、自我效能和總分的評分高于對照組和護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。精神和身體活動是人類的基本需求。然而，精神分裂癥患者的活動參與度非常低，因為他們通常缺乏發(fā)起參與的身體和認知能力。不活動導致的無聊和孤立感導致精神分裂癥患者表現(xiàn)出許多行為癥狀。在功能領域，工娛療康復護理會影響運動發(fā)展、社交技能發(fā)展（包括社交互動技能）、認知發(fā)展、溝通行為、游戲和娛樂技能庫的增強以及職業(yè)能力。工娛療康復護理是精神科疾病康復的重要方法之一[14-15]。通過進行各種工娛療活動使患者正確樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，可豐富患者的文化生活，改善患者的一般生物功能和獨立性，并減少甚至消除疾病或殘疾帶來的影響。因此，通過工娛療康復護理可以加強自我管理能力，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，工娛療康復護理不僅能滿足每個患者的興趣，還能滿足患者對運動、刺激、放松和社交體驗的特定需求，在娛樂過程中解決廣泛的個性化需求，包括自尊、個人控制、休閑教育和社會支持，糾正患者的病態(tài)行為，降低出院后復發(fā)的可能性，促進患者的康復。通過開展豐富多彩的工娛療活動，能夠幫助患者重建對外界環(huán)境的適應能力，早日回歸社會。