楊召娣 劉婷 王麗娟 陳繼芳 陳敏

糖尿病是以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，可引起多器官組織損害與功能障礙，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)我國(guó)成年人患病率為9.7%～11.6%[1]，其中以2型糖尿病最為常見，占比超過90%[2]，嚴(yán)重威脅患者健康。短期胰島素泵強(qiáng)化治療可以快速改善β細(xì)胞功能，降低血糖水平，減輕糖毒性對(duì)器官組織的影響，是臨床治療血糖嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病的常用方法[3]。而為了進(jìn)一步改善預(yù)后，延緩糖尿病進(jìn)展，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，胰島素泵強(qiáng)化治療后，長(zhǎng)期平穩(wěn)的控制患者血糖水平在正常范圍內(nèi)，防止病情反復(fù)發(fā)作成為護(hù)理干預(yù)的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容[4]。分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理（staged diabetes target management，SDTM）是基于分階段糖尿病管理理念設(shè)計(jì)研發(fā)的一種糖尿病管理工作模式，它以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，分階段的予以糖尿病患者綜合性護(hù)理干預(yù)，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)在促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)、提高糖尿病遠(yuǎn)期管理效果方面具有積極作用[5]。本院近年引入SDTM，予以胰島素泵強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者SDTM系統(tǒng)管理收效理想，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年3月—2020年3月入住本院內(nèi)分泌科接受糖尿病住院治療的患者中抽取54例為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。試驗(yàn)組（27例）：男22例，女5例；年齡26～61歲，平均（45.22±6.81）歲；初中文化13例，高中文化5例，中專文化2例，本科文化7例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.0～ 34.9 kg/m2，平均（25.72±4.16）kg/m2；糖尿病病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)185個(gè)月，平均（20.48±9.31）個(gè)月。對(duì)照組（27例）：男20例，女7例；年齡26～64歲，平均（46.30±7.12）歲；初中文化14例，高中文化4例，中專文化2例，本科文化7例；BMI 17.9～37.3 kg/m2，平均（25.70±3.97）kg/m2；糖尿病病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)69個(gè)月，平均（19.76±5.31）個(gè)月。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡20～65歲；③住院病例，接受胰島素泵強(qiáng)化治療；④出院后接受不少于9個(gè)月的跟蹤隨訪，臨床資料齊全；⑤入組時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.0%；⑥有提高生活質(zhì)量的訴求；⑦對(duì)本研究知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖高滲狀態(tài)伴嚴(yán)重微循環(huán)障礙，胰島素吸收不良；②合并酮癥酸中毒、V期糖尿病腎病等嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；③合并未控制的嚴(yán)重感染；④合并心肝腦腎等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，或血紅蛋白＜100 g/L，一般狀況差；⑤妊娠哺乳期女性；⑥合并認(rèn)知障礙、精神異常、視聽障礙等無法配合研究者；⑦依從性差；⑧生活無法自理；⑨同期接受激素等可能導(dǎo)致血糖升高的藥物治療。

1.3 方法

兩組患者均住院接受7～14 d胰島素泵強(qiáng)化治療，在院期間常規(guī)護(hù)理，出院前收集兩組患者基線資料，包括患者個(gè)人基本信息、身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、舒張壓、收縮壓、入組前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與并發(fā)癥評(píng)估資料等，出院后采取不同的隨訪及管理模式，具體如下。

對(duì)照組（常規(guī)門診復(fù)診）：本組患者每3個(gè)月門診復(fù)診一次，漏診者予以電話提醒，來門診給予患者空腹血糖（fastingbloodglucose，F(xiàn)PG）、餐后 2 h血糖（2 hPG）、HbA1c、BMI等數(shù)據(jù)檢查以及常規(guī)用藥指導(dǎo)及一般的口頭健康宣教。

試驗(yàn)組（通過SDTM系統(tǒng)追蹤管理）：本組患者納入SDTM接受系統(tǒng)管理及持續(xù)性的專業(yè)健康指導(dǎo)。依據(jù)患者血糖指標(biāo)達(dá)標(biāo)與否，SDTM將管理分為評(píng)估、調(diào)整、維持三個(gè)階段，根據(jù)患者所處階段不同，予以不同的管理策略。評(píng)估階段，根據(jù)收集到的基線資料，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，以HbA1c＜7.0%為血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)者直接進(jìn)入維持階段，未達(dá)標(biāo)者進(jìn)入調(diào)整階段。調(diào)整階段和維持階段，均每3個(gè)月隨訪一次，每年1次篩查并發(fā)癥，根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估，血糖達(dá)標(biāo)者繼續(xù)維持，血糖未達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)入調(diào)整階段。調(diào)整階段，遵循糖尿病治療流程調(diào)整患者用藥方案，以3個(gè)月內(nèi)患者血糖達(dá)標(biāo)為目標(biāo)，期間視情況縮短隨訪時(shí)間，追加隨訪次數(shù)，強(qiáng)化糖尿病健康宣教，指導(dǎo)患者加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測(cè)，使FPG與2 hPG降至目標(biāo)值，待患者血糖達(dá)標(biāo)后，轉(zhuǎn)入維持階段。主要宣教內(nèi)容：（1）飲食控制。為患者發(fā)放食物營(yíng)養(yǎng)表，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)計(jì)算自身每日所需營(yíng)養(yǎng)及熱量，強(qiáng)化飲食管理，囑飲食多樣化，少食多餐、定時(shí)定量，限制糖油鹽的攝入，忌煙酒等[7]。（2）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。向患者介紹適量運(yùn)動(dòng)在糖尿病血糖管理中的重要作用，根據(jù)患者情況推薦適宜的運(yùn)動(dòng)方案。（3）用藥指導(dǎo)。為患者制定個(gè)體化用藥方案，并根據(jù)血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果，針對(duì)性指導(dǎo)患者具體用藥情況，囑按時(shí)按量，不得擅自調(diào)整用藥，胰島素注射治療者指導(dǎo)胰島素筆的正確使用[8]。（4）血糖監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)患者血糖自我監(jiān)測(cè)方法，根據(jù)患者病情指導(dǎo)監(jiān)測(cè)頻率，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，為管理提供依據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（5）心理干預(yù)。積極轉(zhuǎn)變患者思想觀念，有的放矢的干預(yù)患者焦慮、緊張、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，樹立患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)以及與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心，使樂觀面對(duì)疾病，積極配合治療[9]。維持階段，指導(dǎo)患者繼續(xù)堅(jiān)持健康行為與合理用藥，測(cè)量并記錄體質(zhì)量、血壓、血糖、HbA1c、尿蛋白等指標(biāo)，同時(shí)了解患者近期藥物治療、飲食治療等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前及干預(yù)后3、6、9個(gè)月時(shí)，采集兩組清晨空腹靜脈血樣，采用愛森斯CareSens POPGM505EA型血糖儀（愛森斯科技生物有限公司）測(cè)定血糖指標(biāo)FPG與2 hPG，采用澳菲領(lǐng)Afinion? AS100型蛋白分析儀（上海生科儀器有限公司）測(cè)定兩組HbA1c水平，比較觀察指標(biāo)差異。統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前后血糖達(dá)標(biāo)率，以HbA1c＜7.0%為血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前血糖指標(biāo)FPG、2 hPG、HbA1c差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后3、6、9個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組三項(xiàng)血糖指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～表4。

表1 干預(yù)前兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表1 干預(yù)前兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗(yàn)組（n=27） 11.96±3.07 17.66±3.93 11.16±2.04對(duì)照組（n=27） 12.51±3.12 17.81±3.85 10.91±2.07 t值 0.653 0.142 0.447 P值 0.517 0.888 0.657

表4 干預(yù)9個(gè)月時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表4 干預(yù)9個(gè)月時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗(yàn)組（n=27） 5.83±0.96 8.23±1.24 5.85±0.90對(duì)照組（n=27） 8.41±1.22 14.13±1.36 7.96±0.83 t值 8.636 16.658 8.955 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后血糖達(dá)標(biāo)率比較

兩組干預(yù)前血糖達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)率呈顯著上升趨勢(shì)，9個(gè)月時(shí)達(dá)到100%，各時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組血糖達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

3 討論

我國(guó)2型糖尿病患病率高，患者數(shù)量龐大，但血糖控制達(dá)標(biāo)率卻不甚理想，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道不足40%[10]。而血糖持續(xù)波動(dòng)，反復(fù)升高，會(huì)增加胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，加重臟器功能損害，導(dǎo)致病情進(jìn)展，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。因此，對(duì)于2型糖尿病患者而言，積極規(guī)避生活中可能引起血糖升高的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)血糖管理，控制血糖達(dá)標(biāo)，對(duì)于延緩病情，

減少醫(yī)療花費(fèi)，降低相關(guān)殘疾與死亡具有重要意義[12]。糖尿病是與生活密切相關(guān)的疾病，對(duì)于接受胰島素泵強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者而言，患者出院后仍有必要接受規(guī)范的藥物治療，并堅(jiān)持科學(xué)的飲食和運(yùn)動(dòng)，努力養(yǎng)成健康行為。這是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過程，不僅需要患者正確認(rèn)識(shí)疾病、掌握足夠的疾病相關(guān)自我管理知識(shí)和技能，還需要患者具備堅(jiān)定的信念以及良好的自控能力，否則很容易導(dǎo)致血糖控制不佳，造成疾病進(jìn)展。

以往，臨床對(duì)于胰島素泵強(qiáng)化治療后出院的2型糖尿病患者，采取一般的門診定期復(fù)診，根據(jù)患者檢查數(shù)據(jù)予以用藥指導(dǎo)及口頭健康宣教，此法缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性，不利于樹立患者治療信任，而且難以對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的指導(dǎo)，影響患者遵醫(yī)行為，是導(dǎo)致患者血糖控制不佳的原因之一。為了解決這一問題，本院近年引進(jìn)SDTM對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)管理，該管理模式以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以患者為中心，以結(jié)果為導(dǎo)向，以數(shù)據(jù)為支撐，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)管理。根據(jù)患者血糖是否達(dá)標(biāo)，SDTM模式將管理分為三個(gè)階段，其中調(diào)整與維持兩個(gè)階段通過評(píng)估與再評(píng)估持續(xù)循環(huán)，可以有效確保血糖控制不理想的患者在調(diào)整階段接受系統(tǒng)治療與全面、專業(yè)的指導(dǎo)。具體的診療方案建立在與患者充分溝通與協(xié)商的基礎(chǔ)上，更適應(yīng)患者的生活方式，也更能得到患者的接受與認(rèn)可，可以有效提高患者治療依從性，強(qiáng)化患者自我管理能力，進(jìn)而促使患者血糖達(dá)標(biāo)率短期大幅度提高。本次臨床研究中，試驗(yàn)組患者基于SDTM進(jìn)行系統(tǒng)管理后3、6、9個(gè)月時(shí)血糖指標(biāo)FPG、2 hPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，末次隨訪時(shí)血糖達(dá)標(biāo)率為100%，顯著高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[10]，肯定了SDTM系統(tǒng)管理的有效性與可行性。另外，陳靜等[13]予以糖尿病患者分

階段隨訪管理，結(jié)果顯示患者自我管理行為得分與血糖達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，隨訪期間低血糖發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少。丁蕾蕾等[14]在研究中證實(shí)，分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理不僅可以有效提高患者血糖達(dá)標(biāo)率，對(duì)改善血脂、血壓、體質(zhì)量指數(shù)等也具有積極作用，進(jìn)一步證實(shí)了SDTM系統(tǒng)管理用于糖尿病患者院外隨訪中的臨床價(jià)值。

表2 干預(yù)3個(gè)月時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表2 干預(yù)3個(gè)月時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗(yàn)組（n=27） 6.90±1.14 10.02±1.67 6.89±0.91對(duì)照組（n=27） 8.10±1.53 13.14±1.92 8.52±1.07 t值 3.268 6.371 6.030 P值 0.002 0.000 0.000

表3 干預(yù)6個(gè)月時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

表3 干預(yù)6個(gè)月時(shí)兩組血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%）試驗(yàn)組（n=27） 6.15±1.02 8.86±1.40 6.26±0.85對(duì)照組（n=27） 7.89±1.35 13.20±2.37 8.07±1.14 t值 5.344 8.193 6.61 P值 0.000 0.000 0.000

綜上所述，2型糖尿病胰島素泵強(qiáng)化治療后對(duì)患者進(jìn)行SDTM系統(tǒng)管理，可以有效提高血糖控制效果，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，值得臨床推廣使用。