郭凱

跟痛癥是中老年人常見病，足底筋膜的急、慢性損傷或退行性變化所致的局部炎癥是引起跟痛癥的常見因素[1-2]。其疼痛特點(diǎn)是晨起時(shí)第一步行走疼痛較劇烈，繼續(xù)行走后疼痛逐漸減輕，進(jìn)一步勞累后疼痛再次加重。該病雖進(jìn)展緩慢，但目前尚無有效的根治方法，對患者日常行為和生活產(chǎn)生諸多不便[3]。該病的干預(yù)方法眾多，包括藥物、沖擊波、針灸、針刀等[4]，但治療方法多同樣也體現(xiàn)治療效果的差異性。石氏傷科是根據(jù)多年骨傷科臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，通過石氏推揉手法對足底筋膜疼痛分布點(diǎn)的松解以及小腿后側(cè)肌肉群的放松從而達(dá)到治療的目的。推揉手法相對于針灸、針刀、藥物注射等有創(chuàng)的治療，可以更加安全，并且有利于基層醫(yī)院醫(yī)生的學(xué)習(xí)和實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—12月就診于新泰市人民醫(yī)院骨科確診為足底筋膜炎的患者80例，隨機(jī)分為石氏推揉組與沖擊波組，每組各40例。石氏推揉組中男21例，女19例，年齡45～68歲，平均（54.51±5.24）歲；沖擊波組中男20例，女20例，年齡43～67歲，平均（54.68±5.53）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東省新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀為晨起或久坐站起步行后，足跟疼痛明顯，經(jīng)運(yùn)動(dòng)后逐漸轉(zhuǎn)輕，但隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間加長，疼痛再次加劇者；（2）病程≥3個(gè)月，經(jīng)口服非甾體類藥物、自行恢復(fù)訓(xùn)練不能緩解疼痛者；（3）就診前2周未進(jìn)行類固醇類藥物局部注射治療者；（4）依從性良好，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）局部骨折、跗管綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、外傷、腫瘤、局部出血傾向者；（2）局部感覺異常者；（3）耦合劑過敏者；（4）精神障礙者；（5）不同意本研究治療方法者。

1.4 方法

石氏推揉組予以石氏推揉手法，患者取仰臥位，引導(dǎo)患者放松身體。第一步行整體放松手法：以?法、拿法作用于下肢后側(cè)肌肉，重點(diǎn)在小腿三頭肌以及跟腱部位。第二步運(yùn)用局部手法，選取足底筋膜局部，以推法松懈局部肌肉，捋順筋膜；然后用推揉法對跟骨結(jié)節(jié)周圍阿是穴實(shí)施推、揉、點(diǎn)、按，行筋膜痛點(diǎn)釋放，以患者耐受為度，切忌暴力。第三步再次放松下肢后側(cè)肌肉群，叩擊足跟處。每次治療15 min為宜，3 d一次，治療5次后評估療效。沖擊波組實(shí)施沖擊波治療，醫(yī)用氣動(dòng)彈道式?jīng)_擊波治療儀，5～10 Hz，2.5～4 Bar，沖擊2 000次，選取足底筋膜及局部阿是穴為靶點(diǎn)。3日1次，治療5次后評估療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 晨起第一步疼痛評分 采用視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者晨起第一步行走時(shí)的疼痛狀態(tài)，告知患者VAS評分內(nèi)容及方法，由患者以主觀感受為依據(jù)自行選擇疼痛狀態(tài)，10個(gè)刻度線，左端0分為沒有自感疼痛，右端10分為自感疼痛劇烈，自我評估數(shù)值越大表示越疼痛越重[7]。

1.5.2 功能評估 采用踝-后足功能（ankle hindfootscale，AHS）評分評估治療前后患者足部功能狀態(tài)。AHS評分由同組醫(yī)師雙盲狀態(tài)下完成，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好[8]。

1.5.3 整體療效 （1）痊愈：無足部疼痛、腫脹等陽性癥狀，活動(dòng)正常；（2）顯效：足部疼痛、腫脹等陽性癥狀輕微，行走稍感疼痛；（3）有效：足部疼痛、腫脹等陽性癥狀較前改善，可行走但有明顯痛感；（4）無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或疾病進(jìn)展[9]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)治療過程中各組不良反應(yīng)情況，包括局部皮膚紅腫、皮膚破損、感覺遲鈍、二次損傷等。

1.5.5 滿意度評價(jià) 采用我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評價(jià)，其Cronbach’s α系數(shù)為0.853，重測效度為0.861，≤60分為不滿意；61～89分為滿意；≥90分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別用率（%）、（±s）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均下降，且石氏推揉組低于沖擊波組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后石氏推揉組 40 7.14±1.11 2.43±0.67*沖擊波組 40 7.11±1.12 3.74±0.88*t值 - 0.120 3.119 P值 - 0.905 0.003

2.2 兩組患者治療前后AHS評分比較

治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者AHS評分升高，且石氏推揉組高于沖擊波組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后AHS評分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后AHS評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后石氏推揉組 40 13.14±2.11 28.33±2.34*沖擊波組 40 13.11±2.13 17.32±2.26*t值 - 0.063 2.393 P值 - 0.950 0.019

2.3 兩組患者的總體療效比較

石氏推揉組經(jīng)過治療后，其總有效率高于沖擊波組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的總體療效比較[例（%）]

2.4 不良反應(yīng)

兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

2.5 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

近幾年足底筋膜炎流行病調(diào)查顯示發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[10]，骨傷科門診就診的患者也越來越多，該病診斷簡單，治療方法也多，但是尚無特效法?；颊呓?jīng)常會(huì)求助于各種辦法，持續(xù)的疼痛且癥狀緩解不明顯，會(huì)進(jìn)一步加重患者的焦慮情緒，給患者正常的生活和工作造成極大的負(fù)面影響。手術(shù)和保守治療是現(xiàn)階段該病的主要治療方式，但手術(shù)治療多是患者疼痛已影響其正常生活或經(jīng)保守干預(yù)無效者，足底功能改善效果尚無統(tǒng)一定論。而保守治療以沖擊波、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等為主，其中沖擊波治療由于其無創(chuàng)、易操作，療效相對確切，被臨床醫(yī)師和患者接受[11-12]，故被列為本研究對照治療方法。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波治療優(yōu)于常規(guī)治療，在進(jìn)一步降低患者局部疼痛的同時(shí)，能改善足底筋膜厚度，提高足踝功能。但也有學(xué)者[14]研究指出，體外沖擊波治療起效慢，短期療效局限，療程較長。此外，體外沖擊波治療受頻率的影響，不同的頻率療效不同，王穎穎等[15]研究發(fā)現(xiàn)，5～10 Hz沖擊波短期內(nèi)改善效果明顯，并報(bào)道頻率過高或過低不但影響臨床干預(yù)效果，還可能增加局部皮膚并發(fā)癥和造成二次損傷。故進(jìn)一步尋求更加安全、有效、廉價(jià)、無創(chuàng)的治療方式對患者具有切實(shí)的臨床意義。

本研究顯示，經(jīng)過治療，所有患者疼痛情況均得到改善，并且患者的踝后足功能評分得到提高。沖擊波被認(rèn)為是現(xiàn)階段足底筋膜炎治療的可靠手段[16]，因此本研究結(jié)果提示，石氏推揉手法在足底筋膜炎的治療中同樣具有確切的臨床價(jià)值，甚至可能發(fā)揮優(yōu)于沖擊波治療的效果和作用。石氏傷科是上海八大傷科之一，起初以外用膏藥為主，后世發(fā)展中借鑒薛己的“十三科一理貫之”理念，現(xiàn)以貫通中醫(yī)的內(nèi)外整體治法，擅長治療骨傷科的各種急慢性損傷。石氏推揉方法治療足底筋膜炎就是建立在該理論基礎(chǔ)之上，綜合多種學(xué)科與中醫(yī)手法理筋理論探索、尋找治療足底筋膜炎的安全、無創(chuàng)新途徑[17]。石氏推揉手法的優(yōu)勢在于壓痛點(diǎn)附近按壓，先推揉放松周圍筋肉組織，降低筋膜張力，松解黏連，治療過程中會(huì)逐漸產(chǎn)生熱量，可以加速局部血液循環(huán)，降低局部炎性因子的過量釋放，減輕疼痛[18]。手法治療還可以提高局部疼痛閾值，達(dá)到以痛止痛的目的。此外，在該疾病的診療中，手法治療獨(dú)具優(yōu)勢，尤其是在疼痛位置的確認(rèn)和干預(yù)中，更加準(zhǔn)確、靈活，治療更加有的放矢。手法治療時(shí)，醫(yī)者手下的感覺非常重要，配合與患者的交流，可以更易找到病灶點(diǎn)。推揉手法是復(fù)合手法，既有推又有揉，剛中帶柔，柔中帶剛。在按壓的基礎(chǔ)上配合帶動(dòng)筋膜組織的揉，直達(dá)病所。手法治療時(shí)患者有著明顯的舒適感，這是相比于針灸、針刀等有創(chuàng)操作的優(yōu)勢之處，患者配合接受治療的程度更高[19]。手法治療操作簡單，需要的治療環(huán)境設(shè)施要求不高，在基層沒有沖擊波等儀器設(shè)備的情況下同樣可以發(fā)揮治療效果，因此本技術(shù)適宜于鄉(xiāng)村醫(yī)生，能最大程度地發(fā)揮中醫(yī)的簡便、效廉原則，符合當(dāng)前國家衛(wèi)生要求，具有較大的社會(huì)效益。本研究結(jié)果顯示，對足底筋膜炎患者應(yīng)用石氏推揉方法干預(yù)后，其總體顯效率高于沖擊波組患者，與牛小育等[20]研究結(jié)果一致，分析其原因?yàn)槭贤迫喾☉?yīng)用時(shí)會(huì)根據(jù)疾病不同，掌握“穩(wěn)而有勁，準(zhǔn)而正確，柔而靈活”的原則采取相應(yīng)的手法，起到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、正骨理筋、祛邪消腫、松解黏連、解除痙攣與交鎖的作用。通過不斷實(shí)踐、發(fā)展與完善，其具有良好的臨床療效，能促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，同時(shí)提高患者滿意度。

綜上所述，通過發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，石氏推揉手法能改善足底筋膜炎癥狀，提高患者的生活及工作質(zhì)量，并有效節(jié)約醫(yī)藥資源，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。