陳民 陳旭獅 蔡宏華

脊柱骨折為全身骨折常見骨折類型，每年約發(fā)生15萬例，大部分骨折發(fā)生在胸椎及腰椎，且75%～90%累及胸腰段椎體，骨折治療不理想將對(duì)患者及社會(huì)造成負(fù)擔(dān)[1-2]。臨床應(yīng)用椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折已有40多年的歷史。早期堅(jiān)強(qiáng)固定為患者早期恢復(fù)提供保證，但遠(yuǎn)期隨訪顯示，遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，椎弓根釘松動(dòng)、斷釘、導(dǎo)致翻修、術(shù)后椎體高度丟失等并發(fā)癥多見報(bào)道[3]。我院嘗試通過椎弓根病椎植骨來提高椎體的復(fù)位效果，提高病椎骨量，從而消除“蛋殼”效應(yīng)，增加脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性。筆者2016年6月—2019年6月對(duì)胸腰椎骨折的56例患者進(jìn)行分析。其中研究組26例，采用經(jīng)椎弓根異體骨植骨結(jié)合椎弓根釘固定進(jìn)行治療；其中30例患者作為對(duì)照組，采用體經(jīng)傷椎椎弓根釘固定進(jìn)行治療，取得良好臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2016年6月—2019年6月對(duì)入住我院的診斷按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取胸腰椎骨折56例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合病史癥狀體征、通過X線、CT檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折；屬于胸腰椎椎體單節(jié)段骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診精神病患者、難以配合手術(shù)者，伴有凝血機(jī)制異常、伴有顱腦胸腹損傷無法耐受手術(shù)。此研究經(jīng)上交本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論，通過后方能進(jìn)行?；颊吡私獗狙芯壳闆r，同意入組，簽署同意書。根據(jù)治療方法分為觀察組與對(duì)照組。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨組26例（男18例，女8例），年齡20～64（50.1±13.1）歲。其中T11骨折2例，T12骨折9例，L1骨折7例，12骨折3例，L3骨折2例，均為椎體爆裂性骨折。術(shù)前Frankle分級(jí)：A級(jí)2例，B級(jí)5例，C級(jí)10例，D 級(jí)3例，E級(jí)3例。對(duì)照組30例（男18例，女12例），年齡50～63歲，平均54.2歲，其中T12骨折6例，L1骨折7例，L2骨折4例，均為椎體爆裂性骨折。術(shù)前Frankle分級(jí)：A級(jí)l例，B級(jí)1例，C級(jí)8例，D級(jí)4例，E級(jí)3例。

1.2 方法

取后路正中切口，肌間隙入路（多裂肌），顯露置釘椎體關(guān)節(jié)突外緣，不破壞關(guān)節(jié)囊，顯露進(jìn)針點(diǎn)，開口后鉆孔后放置定位針，透視明確定位針位置，滿意后置釘。先上下鄰椎擰椎弓根螺釘。然后安裝連接棒撐開復(fù)位并固定，透視見骨折復(fù)位，可見明顯骨折線。拆除一邊連接桿，通過已經(jīng)定好位的椎弓根螺釘位置置入植骨漏斗，將適量異體骨植入病椎并壓實(shí)。期間反復(fù)透視，了解植骨位置及植骨量。后擰入椎弓根螺釘。安裝連接桿，適當(dāng)撐開并固定。同樣方法固定對(duì)側(cè)。清洗，縫合切口。

對(duì)照組采用同樣固定方法，病椎內(nèi)不植骨。

兩組患者術(shù)后48 h后可佩戴支具離床活動(dòng)。康復(fù)期間指導(dǎo)臀橋、三點(diǎn)式等腰背功能鍛煉。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

影像學(xué)指標(biāo)：X線片觀察和測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、術(shù)后1年拆除內(nèi)植物后，觀察兩組之間椎體前后緣高度百分比（傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，計(jì)算其比值）、觀察兩組間Cobb角變化。術(shù)后并發(fā)癥觀察是否有螺釘松動(dòng)、是否斷裂等。通過CT掃描，觀察術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月，拆除內(nèi)固定后，植骨塊愈合情況，及椎體空洞大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組術(shù)后隨訪（17.3±5.2）個(gè)月。隨訪無一例發(fā)生內(nèi)固定折斷、松動(dòng)、連接棒折斷等情況。傷椎椎體高度維持較好，椎體前緣高度百分比由術(shù)前（36.5±6.3）%恢復(fù)到術(shù)后（90.2±4.5）%，末次隨訪為（85.1±2.1）%，丟失率為5.1%。Cobb角由術(shù)前（27.1±6.3）°恢復(fù)到（4.1±1.1）°。CT掃描提示植骨塊融合良好，有骨吸收現(xiàn)象，形成病椎椎體空洞，大小平均（432.2±80.3）mm3（有些患者術(shù)后沒有形成空洞，但有硬化骨的，空洞值計(jì)作0）。

對(duì)照組無出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。平均椎體前緣高度百分比由術(shù)前（37.5±7.4）%恢復(fù)到術(shù)后（93.2±8.2）%。Cobb 角由術(shù)前（32.1±5.7）°恢復(fù)到（10.4±3.8）°。末次隨訪為（84.1±5.8）%，丟失率為4.0%。CT掃描提示骨折椎體存在不同程度骨吸收現(xiàn)象，形成病椎椎體空洞，大小平均（1 336.5±609.1）mm3。

治療組和對(duì)照組術(shù)后椎體前、后緣高度百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后及末次隨訪兩組患者Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后末次隨訪椎體空洞大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1～表3。

表1 兩組患者椎體前后緣高度百分比比較（%，±s）

表1 兩組患者椎體前后緣高度百分比比較（%，±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后相比，t=0.832 3，P=0.408 9，*P＞ 0.05；與研究組術(shù)后相比，t=17.980 1，P =0.000 0，**P＜ 0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪研究組 26 36.5±6.3** 90.2±4.5* 85.1±2.1對(duì)照組 30 37.5±7.4 93.2±8.2 84.1±5.8

表3 術(shù)后末次隨訪椎體空洞大小比較（mm3，±s）

表3 術(shù)后末次隨訪椎體空洞大小比較（mm3，±s）

組別 例數(shù) 空洞大小 t值 P值研究組 26 432.2±80.3 7.504 9 0.000 0對(duì)照組 30 1 336.5±609.1

表2 兩組患者Cobb角變化比較（°，±s）

表2 兩組患者Cobb角變化比較（°，±s）

注：與對(duì)照組末次隨訪相比，t=17.008 6，P=0.000 0，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)前相比，t=17.938 5，P=0.000 0，**P＜ 0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪研究組 26 27.1±6.3** 4.1±1.1 4.8±0.7*對(duì)照組 30 32.1±5.7 10.4±3.8 14.4±2.8

3 討論

目前臨床上治療胸腰椎骨折，椎弓根螺釘固定是最常用的固定技術(shù)，可以保證椎體骨折后的三柱固定，提供堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供穩(wěn)定性。經(jīng)過固定的椎弓根螺釘，使用撐開器械，利用前后縱韌帶進(jìn)行牽位復(fù)位，能夠使椎體外周骨皮質(zhì)復(fù)位，但對(duì)于存在椎體內(nèi)壓縮的松質(zhì)骨，撐開復(fù)位并不能恢復(fù)椎體內(nèi)骨松質(zhì)[4-6]。椎體撐開后便留有空洞情況，使得骨折爬行替代愈合出現(xiàn)因難，若病椎骨量丟失過大，椎體空洞完全由血腫填充，進(jìn)而機(jī)化演變骨質(zhì)，若患者骨折愈合過程較快，較理想，則椎體愈合效果好；反之則留下空洞，由瘢痕組織代替，留下大小不一的空洞，甚至骨不愈合[7]。

有研究表明、脊柱直立狀態(tài)下椎體承受80%左右的上下軸向壓力，因此包括前后縱韌帶在內(nèi)的椎體結(jié)構(gòu)重建尤為重要，是恢復(fù)脊柱承重能力和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的關(guān)鍵[8]。若傷椎存留的空洞較大，椎體內(nèi)應(yīng)力分布不均，可導(dǎo)致椎弓根釘及連接棒出現(xiàn)應(yīng)力集中點(diǎn)，導(dǎo)致內(nèi)固定物疲勞斷裂，遠(yuǎn)期內(nèi)固定物松動(dòng)，椎體高度逐漸減小等并發(fā)癥[9]。椎體間應(yīng)力傳導(dǎo)由后方關(guān)節(jié)突及后縱韌帶承受比例增加，出現(xiàn)長(zhǎng)期背部疼痛等癥狀可能。因此椎體高度恢復(fù)、椎間空洞骨質(zhì)替代良好對(duì)維持脊椎穩(wěn)定性具有同等重要的作用[10]。本研究中觀察組在內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上施行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，可填充椎體壓縮后不能復(fù)位的空洞，使前中柱椎體內(nèi)填入足夠骨量，為骨折早期爬行替代愈合提供空間，維持傷椎高度，增強(qiáng)椎體承載能力，有助于防止內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂，有利于傷椎重建，恢復(fù)脊柱功能。然而，也有學(xué)者認(rèn)為植骨與否對(duì)患者術(shù)后功能評(píng)分無明顯區(qū)別，這可能與植骨量不足、填充分布不均和嵌入椎間盤組織嵌入椎骨折端有關(guān)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組術(shù)后椎體前、后緣高度百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后及末次隨訪兩組患者Cobb角變化對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相比較類似研究，對(duì)Cobb 角改變有效果。但術(shù)后CT檢查的病椎殘留空洞，較對(duì)照組的體積小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究有2例高齡骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后3個(gè)月椎體高度恢復(fù)約80%，其后進(jìn)行性高度丟失，最終高度恢復(fù)在60%左右。分析：骨質(zhì)疏松患者，病椎經(jīng)過經(jīng)椎弓根植骨，椎體前沿高度恢復(fù)約90%。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，有佩戴胸腰部支具，有規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，椎體前沿高度仍維持較好。但3個(gè)月后，脫離支具，日常工作，加快了椎體高度的丟失。對(duì)照組有1例患者術(shù)后24個(gè)月，因背部突然疼痛，返院就診，發(fā)現(xiàn)一側(cè)連接桿斷裂，予拆除，無出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。同樣有1例高齡骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后3個(gè)月椎體高度恢復(fù)約80%，其后進(jìn)行性高度丟失，并出現(xiàn)釘?shù)狼懈睿颊邿o明顯神經(jīng)癥狀。最終病椎高度恢復(fù)在60%左右。本研究認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，椎弓內(nèi)植骨配合內(nèi)固定對(duì)維持遠(yuǎn)期椎體高度有一定意義，但必需規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，同時(shí)植骨可能對(duì)骨折愈合的爬行替代有縮短時(shí)間作用[13-14]。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其適應(yīng)證主要包括椎體壓縮超過1/3，壓縮性骨折、椎體高度丟失量超過50%[2]。（2）傷椎一般采用短釘，起到輔助復(fù)位作用，不占用椎體內(nèi)空間。（3）植骨時(shí)，骨量要足夠，應(yīng)少量多次置入，反復(fù)透視確認(rèn)植骨位置、植骨量，并及時(shí)撬撥、復(fù)位塌陷的終板，而在植骨后的術(shù)后觀察，患者并沒有增加神經(jīng)損傷情況出現(xiàn)[3，15]；對(duì)于術(shù)中病椎植骨，我們經(jīng)驗(yàn)植骨后椎體對(duì)螺釘?shù)囊Ш狭υ黾?。本研究植骨者術(shù)后末次隨訪Cobb角改變較未植骨者小，這能為后期脊柱序列良好生理曲度提供保證，減少退行性變發(fā)生。同時(shí)骨折愈合后椎體形成空洞會(huì)比未植骨者少，但空洞的存有與腰椎穩(wěn)定性及是否影響內(nèi)固定穩(wěn)定性尚不清楚[16]。（4）術(shù)后功能鍛煉非常重要，術(shù)后3 d開始利用胸腰段支架進(jìn)行活動(dòng)，床上腰背肌功能鍛煉，同時(shí)應(yīng)防止鍛煉過度。術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查CT若骨折線模糊，可脫去支具，進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣±爝\(yùn)動(dòng)，逐漸加大功能鍛煉并可進(jìn)行輕度的工作。

本研究目前不足之處就是對(duì)于骨折愈合后病椎存在空洞是否影響內(nèi)固定物取出，取出時(shí)機(jī)尚不明確，同時(shí)空洞的存在與內(nèi)固定物失效有無關(guān)系尚不清楚。這些需進(jìn)一步觀察及隨訪。