黃飛祿 李華星

小兒腦癱是指發(fā)育過程中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷引起的一組運動及姿勢發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、行為障礙，導(dǎo)致患兒的智力、姿勢、學(xué)習(xí)能力發(fā)生障礙[1]。相關(guān)研究表明，世界范圍內(nèi)的腦癱平均發(fā)病率約為0.1%，而我國為0.18%～0.4%[2]。由于小兒的腦組織尚處于初級階段，具備較高的代償能力、恢復(fù)能力及可塑性，系統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患兒的神經(jīng)發(fā)育及運動功能，對其生長發(fā)育產(chǎn)生積極影響[3]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）能夠改善患兒的認(rèn)知、運動功能及學(xué)習(xí)、智力水平，且具有無創(chuàng)、無痛的優(yōu)勢，可用于小兒腦癱的治療[4]。但目前關(guān)于TMS、綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于小兒腦癱中的報道還較少，故本研究對2018年1月—2020年12月本院80例患兒進行研究，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2020年12月本院收治的80例小兒腦癱患兒納入研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)》中關(guān)于小兒腦癱的診斷[5]；無康復(fù)訓(xùn)練禁忌證；首次發(fā)病，且入院就診前未接受過相關(guān)治療；患兒家長對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在TMS治療禁忌證；合并癲癇患兒；合并顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染患兒；全身或顱內(nèi)出血性疾病活動期；既往有精神或心理障礙疾病史；合并認(rèn)知功能、語言功能及肢體功能障礙患兒。按隨機排列法分為對照組40例，試驗組40例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 綜合康復(fù)訓(xùn)練。（1）運動療法：采用Vojta法、Bobath法、Rood法相結(jié)合的形式協(xié)助患兒進行抓物、爬行、走坐等活動，并進行指認(rèn)耳、鼻、眼、嘴等動作的練習(xí)，進行抬腳、單腿站立、搖擺、彎腰拾物、轉(zhuǎn)圈、起跳等訓(xùn)練，40 min/次，1次/d，5～6次/周。（2）作業(yè)療法：結(jié)合患兒的個體情況，進行自理活動、休閑活動、生產(chǎn)性活動等針對性的訓(xùn)練，注意遵循由粗大到精細(xì)的訓(xùn)練原則，40 min/次，1次/d，5～6次/周。（3）按摩：對患兒的小腿三頭肌、內(nèi)收肌、跟腱牽拉、腘神經(jīng)等進行按摩，30 min/次，1次/d，5次/周。（4）引導(dǎo)式教育：為患兒設(shè)置場景，引導(dǎo)其做出正常的動作及反應(yīng)，并合理利用設(shè)施、游戲等以便于患兒構(gòu)建內(nèi)心所需要的環(huán)境，吸引患兒對正常生活的興趣與希冀，并要求家長積極參與到教育活動中，對患兒進行準(zhǔn)確的引導(dǎo)，深入其內(nèi)心世界，引導(dǎo)患兒潛意識世界的積極發(fā)育，20 min/次，1次/d，5次/周。（5）物理因子治療：采用腦電仿生電刺激儀對患兒的耳突部進行治療，30 min/次，1次/d，5次/周。連續(xù)治療3個月。

1.2.2 試驗組 在上述康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合TMS技術(shù)治療。采用醫(yī)用經(jīng)顱磁刺激儀（河北渡康電子）進行治療，將儀器線圈固定于患兒的雙側(cè)運動皮層區(qū)，刺激頻率10 Hz，刺激強度30% MT，對患兒的枕葉、顳葉、雙側(cè)額葉等位置進行持續(xù)刺激，30 min/次，1次/d，5次/周。連續(xù)治療4周休息1周，5周為1療程，連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

以治療前（入院就診24 h內(nèi)）、治療后（治療3個月后）患兒的粗大運動功能、智力發(fā)育及生活質(zhì)量變化情況進行評價。（1）粗大運動功能：采用粗大運動功能量表（gross motor function measure-88，GMFM-88）進行評估，包括臥位和翻身（17個條目）、坐位（20個條目）、爬和跪位（14個條目）、站立位（13個條目）、走、跑和跳（24個條目）5個功能區(qū)，共88個條目，每個條目0～3分，總分0～264分，分值越大，粗大運動功能越佳[6]；（2）智力發(fā)育：采用Gesell發(fā)育量表進行評估，涵蓋語言行為、適應(yīng)力、社交行為、大運動、精細(xì)動作5個方面，數(shù)值越大，智力發(fā)育越優(yōu)[7]；（3）生活質(zhì)量：采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）進行評估，總分100分，分值越大，生活質(zhì)量越佳[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，運用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，運用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、年齡、腦癱類型、智力殘疾程度、發(fā)病因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較

治療后，試驗組患兒GMFM-88評分較治療前升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40） 112.56±15.41 140.25±16.57 7.739 0.001試驗組（n=40） 112.19±15.28 162.56±20.47 12.471 0.001 t值 0.108 5.358 P值 0.914 0.001

2.3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較

治療后，試驗組患兒Gesell評分較治療前升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較（分，±s）

表3 兩組患兒治療前后Gesell評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40） 181.25±18.69 210.36±21.44 6.473 0.001試驗組（n=40） 181.64±18.78 256.14±25.13 15.019 0.001 t值 0.093 8.765 P值 0.926 0.001

2.4 兩組患兒治療前后ADL評分比較

治療后，試驗組患兒ADL評分較治療前升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療前后ADL評分比較（分，±s）

表4 兩組患兒治療前后ADL評分比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=40） 60.25±6.47 72.58±7.85 7.666 0.001試驗組（n=40） 60.51±6.24 85.56±8.77 14.719 0.001 t值 0.183 6.975 P值 0.855 0.001

3 討論

腦癱是臨床兒科常見病，且近年來在多因素的影響下，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，已成為小兒肢體嚴(yán)重殘疾的主要原因之一。小兒腦癱均存在中樞性運動持續(xù)障礙、反射發(fā)育異常、運動和姿勢發(fā)育異常、肌力及肌張力異常等特點，嚴(yán)重降低患兒的生活質(zhì)量，不利于其生長發(fā)育，對患兒的家庭及社會均帶來巨大的負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為小兒腦癱的發(fā)病因素較為復(fù)雜，且臨床分型多樣，常因多種損傷導(dǎo)致腦組織發(fā)育不全，隨著病情進展，患兒的運動、語言功能及智力水平不斷降低，加之多因素的影響導(dǎo)致部分患兒無法接受長時間的規(guī)范化治療而影響預(yù)后[9]。目前臨床尚缺乏特效的治療方案，多以綜合康復(fù)訓(xùn)練為主。

綜合康復(fù)訓(xùn)練是治療小兒腦癱的重要方法之一，主要包括運動療法、作業(yè)療法、按摩、引導(dǎo)式教育、物理因子治療等。其中運動療法與作業(yè)療法能夠結(jié)合患兒的運動障礙類型、性質(zhì)、部位、特點等進行個體化的指導(dǎo)，抑制異常姿勢反射抑制，并給予合理的運動模式指導(dǎo)，充分利用患兒平衡反射及自發(fā)性姿勢反射等特點，促進其正常姿勢及運動功能的形成，幫助其形成正確的動作行為；通過按摩能夠改善局部的血液循環(huán)，對神經(jīng)肌肉形成一定的刺激；引導(dǎo)式教育能夠深入患兒的內(nèi)心世界，通過對患兒生理及心理行為的指導(dǎo)，對運動功能性障礙及心理障礙進行引導(dǎo)，帶動其身心的良好發(fā)展；物理因子治療能夠刺激大腦皮層功能區(qū)，改善患兒的神經(jīng)功能，促進大腦的發(fā)育[10-11]。但長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單一的綜合康復(fù)訓(xùn)練治療效果局限，需與其他的治療方案聯(lián)合進行。

近年來，TMS技術(shù)被應(yīng)用于小兒腦癱的治療，并取得良好的療效。TMS治療中，刺激線圈能夠產(chǎn)生瞬間強大的脈沖磁場，并作用于患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是大腦皮質(zhì)功能區(qū)，能夠改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，促使其產(chǎn)生感應(yīng)電流，進而對患兒的神經(jīng)電活動及腦內(nèi)代謝產(chǎn)生影響，促使神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌發(fā)生變化，從而利于患兒運動、認(rèn)知功能及學(xué)習(xí)、智力水平的提升；還能夠增加腦內(nèi)的血流灌注，改善腦細(xì)胞及組織間隙的血氧供應(yīng)，促進受損腦細(xì)胞的修復(fù)，改善大腦不同區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞功能，有效改善患兒預(yù)后[12-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后3個月，TMS結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練組GMFM-88評分、Gesell評分及ADL評分均高于治療前，且高于單一綜合康復(fù)訓(xùn)練組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合治療能夠強化治療效果，顯著改善患兒的粗大神經(jīng)運動功能及智力水平，利于其生活質(zhì)量的提升。分析原因在于：綜合康復(fù)訓(xùn)練主要是通過對神經(jīng)、肌肉的刺激改善患兒異常姿勢及智力發(fā)育，促進患兒的身心健康；而TMS能夠改善腦內(nèi)的電活動從而促進神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，兩種療法從不同的作用途徑改善患兒的病情，從而強化治療效果，促進預(yù)后。李瑞豪等[15]研究結(jié)果顯示，治療后3個月，聯(lián)合治療組GMFM-88評分、發(fā)育商（DQ）均高于治療前，且高于單一綜合康復(fù)訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步證實聯(lián)合治療能夠改善患兒的運動及發(fā)育水平，效果顯著。但本研究未對患兒的預(yù)后如運動障礙、智力低下等發(fā)生情況進行評價，且選取的樣本量較小，故在今后的工作中尚需做進一步的完善。

綜上所述，對腦癱患兒采取TMS結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療方案能夠改善患兒的運動功能及智力水平，促進其身心健康，利于其整體生活能力的提升，效果顯著。