林勝

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，目前功能性胃腸病高發(fā)，其中最典型的胃腸病當(dāng)屬功能性便秘。既是功能性，就應(yīng)在排除器質(zhì)性病變的前提下，主要癥狀為排便困難、糞質(zhì)干結(jié)難解、排便時間延長等[1]。長期便秘患者，可引起腹型肥胖，腹圍增加，使高血壓病、糖尿病、高脂血癥的患病率增加，此外，患者用力排便，可誘發(fā)心肌梗死、心力衰竭、腦出血等心腦血管疾病的急性加重，甚至導(dǎo)致死亡。目前本病多以西藥治療為主，但西藥治標(biāo)不治本，復(fù)發(fā)率高、耐藥性強(qiáng)[2]。中醫(yī)學(xué)對于便秘早有論述，名曰：大便秘結(jié)、腸郁、后不利、大便干燥、大便難等，且中醫(yī)藥通過辨證治療便秘，方法眾多、療效顯著、復(fù)發(fā)率低。筆者采用健脾益氣、宣肺潤腸法，自擬芪術(shù)潤下湯治療氣陰兩虛型功能性便秘患者，標(biāo)本兼治，有服后易通、不易復(fù)發(fā)之良效，為明確療效，特選擇乳果糖口服溶液做進(jìn)一步對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—2021年1月在福清市中醫(yī)院內(nèi)科門診就診的84例符合氣陰兩虛型功能性便秘納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對照組與治療組，每組隨機(jī)劃分42例。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：可參照《羅馬Ⅳ功能性胃腸病》[3-5]。功能性便秘患者需符合胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除腸道病變、全身性器質(zhì)性疾病、影響胃腸功能的藥物等因素導(dǎo)致的便秘，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩點：（1）需滿足下面兩點至以上內(nèi)容：①25%及以上的排便是費力的；②25%及以上的排便較硬或呈塊狀；③25%及以上的排便為無法排盡狀態(tài)；④25%及以上的排便存在肛門梗阻感；⑤排便次數(shù)＜3次/周；（2）幾乎只能依靠輕瀉藥才可排出松軟糞便；（3）無法確診為腸易激綜合征。進(jìn)行診斷前半年及以上均有此癥狀，近3個月存在上述癥狀。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017）》[6]。對于氣陰兩虛這類的功能性便秘，主要癥狀包括：糞質(zhì)干硬難解、排便時間延長、排便次數(shù)減少、無力排便。次要癥狀包括：（1）陰虛：表現(xiàn)為五心煩熱、潮熱盜汗、失眠心悸、口臭、口干少津、小便短黃、脈細(xì)、舌紅、少苔、形體消瘦。（2）氣虛：表現(xiàn)為乏力懶言、動則尤甚，納呆，腹脹，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證氣陰兩虛型便秘的人員必須具備中醫(yī)主治醫(yī)師資格，只要符合兩項主證、兩項兼癥及以上便可診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣陰兩虛型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為18～80歲；（3）患者自愿接受治療并同意作為本次臨床研究的受試者，在研究隨訪開展過程中自愿告知有關(guān)情況，并接受對知情同意書的簽署。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腸道病變、全身性器質(zhì)性疾病、影響胃腸功能的藥物等因素導(dǎo)致的便秘；（2）患心臟病、腦病、腎病及其他重大疾病的人員；（3）目前正處于哺乳期、備孕期與妊娠期婦女；（4）腸易激綜合征便秘型（存在腹痛癥狀，且該癥狀與大便性狀、排便次數(shù)或排便相關(guān)）；（5）未簽署知情同意書者。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，自行停藥或自行換藥，自行服用影響本試驗的藥物；（2）拒絕治療結(jié)束后對其進(jìn)行隨訪的患者；（3）試驗過程中出現(xiàn)重大不良反應(yīng)，無法繼續(xù)進(jìn)行試驗的患者。

1.2 方法

1.2.1 健康宣教 兩組患者在治療前均進(jìn)行健康宣教，包括：（1）飲食方面：增加每日不低于25 g的纖維素攝入量。多進(jìn)食粗糧及蔬菜。（2）飲水方面：清晨一次性飲300～400 mL溫水，每日飲水量需達(dá)到1 500～2 000 mL。（3）建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸運動最活躍的時間段當(dāng)屬每日清晨及三餐后，因此建議最佳的排便時間在清晨及飯后2 h，并且需要養(yǎng)成專注的排便習(xí)慣，不可便時因玩手機(jī)、看書而分心。（4）運動方面：運動方式可自行選擇，運動強(qiáng)度適中，可定于晚飯后1 h，運動時間超過半小時，但不超過1 h為佳。

1.2.2 治療方法 （1）治療組：芪術(shù)潤下湯。方藥組成：黃芪30 g、生白術(shù)30 g、生地黃12 g、全當(dāng)歸12 g、紫蘇子10 g、枳實12 g、桃仁10 g打碎、苦杏仁10 g打碎、瓜蔞仁10 g打碎、郁李仁10 g打碎、火麻仁10 g打碎、甘草5 g。藥物均來源于福清市中醫(yī)院中藥房，并統(tǒng)一煎制，每日1劑，于早晚飯前各服用1次。（2）對照組：乳果糖口服溶液，每次2袋，每天1次，予每日飯前服用（規(guī)格15 mL/袋，6袋/盒，批準(zhǔn)文號：H20171057，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司）。藥物來自福清市中醫(yī)院西藥房。

1.2.3 療程 西藥與中藥均服用4周，隨訪4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評價 臨床療效評價的標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]來擬定，計算方法可用尼莫地平法來進(jìn)行計算，故擬定療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。（1）無效：療效指數(shù)＜30%，臨床癥狀越來越嚴(yán)重，并沒有得到緩解；（2）有效：療效指數(shù)≥30%且＜70%，臨床癥狀明顯改善；（3）顯效：療效指數(shù)≥70%且＜95%，臨床癥狀大幅減輕；（4）痊愈：療效指數(shù)≥95%，臨床癥狀基本或完全消失?？傆行实扔谟行?顯效率+痊愈率。

1.3.2 中醫(yī)臨床癥狀評分 治療前、治療后中醫(yī)臨床癥狀評定標(biāo)準(zhǔn)，采用《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017）》[6]，經(jīng)臨床辨證發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛型便秘患者的主要表現(xiàn)為糞質(zhì)干硬難解、排便時間延長、排便次數(shù)減少、無力排便、口干乏力、腹脹，故將以上中醫(yī)癥狀進(jìn)行細(xì)化評分。根據(jù)嚴(yán)重程度可分為無、輕、中、重4級，并用0分、1分、2分、3分評定。（1）糞便性狀根據(jù)Bristol糞便性狀分型標(biāo)準(zhǔn)[8]來判定是否屬大便干結(jié)。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別是堅果狀硬球、硬結(jié)狀臘腸樣、呈臘腸樣且表面有縫隙；Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅶ型分別代表呈柔軟臘腸樣且表面光滑、軟團(tuán)狀、糊狀便、水樣便。只有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型糞便性狀屬大便干結(jié)，具體評分如下：Ⅳ～Ⅶ型、Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型分別標(biāo)記為0分、1分、2分、3分。（2）排便時間：＜10 min記為0分、≥10 min但＜15 min記1分、≥15 min但＜25 min記2分、≥25 min記3分。（3）排便頻率：若每周≥3次則記0分，若每周2次則記1分，每周1次則記2分，每周0次則記3分。（4）無力排便、口干乏力、腹脹等癥狀則按照無、偶爾、時有、經(jīng)常4個等級分別標(biāo)記0分、1分、2分、3分。

1.3.3 平均每周自發(fā)完全排便次數(shù) 自發(fā)完全排便次數(shù)是指當(dāng)患者處于完全排空的排便狀態(tài)才屬于自發(fā)完全排便，患者在治療前及治療后均記錄每周此類排便次數(shù)。正常的排便應(yīng)是每周3次及以上自發(fā)完全排便[9]。

1.3.4 復(fù)發(fā)率 經(jīng)治療4周后，除無效人員之外，其余患者均進(jìn)行4周隨訪，并可根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10]對復(fù)發(fā)指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，復(fù)發(fā)指數(shù)＝（隨訪時積分-治療后積分）/隨訪時積分×100%，復(fù)發(fā)指數(shù)≥30%或使用瀉藥便屬復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0分析軟件來對全部資料數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，對于計量資料，首先作正態(tài)檢驗處理，若符合正態(tài)分布則以（）表示，并用t檢驗，若不符合，則選用秩和檢驗；同時通過χ2檢驗來處理計數(shù)資料，表示為（n，%），檢驗結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

治療組中，男19例，女23例；年齡26～75歲，平均年齡（50.30±3.58）歲；病程1～30年，平均（15.30±4.28）年；對照組中，男18例，女24例；年齡25～76歲，平均年齡（51.03±5.12）歲；病程2～30年，平均（14.95±3.84）年。對比兩組患者的病程、性別、年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組總有效率比較

治療組總有效率95.2%，顯著高于對照組76.2%，結(jié)束4周后兩組患者的總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較 [例（%）]

2.3 兩組中醫(yī)臨床癥狀評分比較

經(jīng)治療后兩組患者的總積分與所有中醫(yī)癥狀評分均較前降低；治療前及治療后兩組患者的所有中醫(yī)臨床癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相比于對照組，治療組在治療結(jié)束后的評分明顯有所下降，總積分與各項評分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)臨床癥狀評分比較（分， ）

表2 兩組患者中醫(yī)臨床癥狀評分比較（分， ）

組別 時間 大便干結(jié) 排便時間 排便頻率 無力排便治療組（n=42） 治療前 2.14±0.68 2.01±0.49 1.99±0.78 1.42±0.59治療后 0.79±0.36 0.36±0.15 0.34±0.14 0.27±0.10 t1 值 - 1.362 1.185 1.165 0.845 P1 值 - 0.000& 0.000& 0.000& 0.000&對照組（n=42） 治療前 2.13±0.52 2.12±0.69 2.04±0.78 1.35±0.82治療后 0.64±0.30 0.82±0.39 0.78±0.35 0.59±0.27 t2 值 - 1.395 1.470 1.410 0.970 P2 值 - 0.000& 0.000& 0.000& 0.000&t值 - 5.470 7.134 7.565 7.203 P值 - 0.000& 0.000& 0.000& 0.000&

表2（續(xù)）

2.4 兩組每周排便次數(shù)比較

治療前兩組患者的平均每周自發(fā)完全排便次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后4周兩組患者平均每周自發(fā)完全排便次數(shù)均較治療前有所增加，且相較于對照組，治療組增多更為明顯，二者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組患者每周排便次數(shù)比較（次， ）

表3 兩組患者每周排便次數(shù)比較（次， ）

注：&表示t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

組別 治療前 治療后4周治療組（n=42） 2.52±0.85 5.12±0.47對照組（n=42） 2.36±0.78 3.86±0.78 t值 0.842 2.983 P值 0.584& 0.001&

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)治療后各組均隨訪4周，治療組的復(fù)發(fā)率為7.14%，對照組復(fù)發(fā)率26.19%，顯而易見，治療組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組。兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表4所示。

表4 兩組隨訪4周復(fù)發(fā)率比較

3 討論

目前，中國社會逐漸步入老齡化，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、精神壓力增加、社會因素等方面的影響，便秘患者逐年增多[11]，其中功能性便秘占57.1%[12]，并逐漸年輕化[13]。年輕人便秘易出現(xiàn)面部痤瘡、口臭、色斑、肥胖，且用力排便可致腹壓增加，血壓升高，增加心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率，嚴(yán)重者可危及生命[14]。西醫(yī)對于功能性便秘的治療分為生活調(diào)理、藥物治療（瀉藥、腸道促分泌劑、促胃腸動力藥、益生菌制劑）及生物反饋、結(jié)腸水療等為主[15-16]，且上述治療存在諸多弊端，易產(chǎn)生依賴性，反而加重便秘癥狀[17]。

中醫(yī)方面認(rèn)為大腸傳導(dǎo)失司、臟腑功能失調(diào)而成便秘。老年人臟腑虛衰、諸氣皆不足，且常病痛纏身，久病傷津耗氣；女性屬陰，且一生需經(jīng)歷月經(jīng)、帶下、孕胎、產(chǎn)后、哺乳等歷程，皆離不開氣血、津液滋養(yǎng)，此歷程極易耗傷氣陰；此外，現(xiàn)階段女性為追求美感，自行服用減肥藥物，大瀉后津液更傷，因此臨床上氣陰兩虛型功能性便秘患者以老年人及女性居多[18]。對于此類便秘患者，醫(yī)家若不加以辨證，投以攻下、峻下藥物，反而更耗傷氣血津液，不僅療效欠佳，反而加重病情，故對于臨床上辨證屬氣陰兩虛型功能性便秘的患者，筆者喜以健脾益氣、宣肺潤腸為治療方法，并自擬芪術(shù)潤下湯治療，臨床上屢試屢效。

方中黃芪為君藥，補(bǔ)益脾肺。研究表明，以黃芪為主的中藥湯劑或中成藥均能改善氣虛型功能性便秘患者的臨床癥狀，提高結(jié)腸傳輸功能，其療效優(yōu)于部分西藥[19]?！锻跣窀哚t(yī)書六種》：“白術(shù)生腸胃之津液，大便硬是腸之津液干枯，故加白術(shù)”，二者均補(bǔ)氣，歸脾經(jīng)，切中病機(jī)，相須為用[20]。數(shù)據(jù)表明，黃芪-白術(shù)藥對在功能性便秘患者的使用次數(shù)可高達(dá)120次[21]。相關(guān)研究表明：生白術(shù)水煎劑可增加試驗動物的胃腸蠕動功能，且劑量與功效呈正比關(guān)系[22]。因此，若要達(dá)到通便之效，選用生白術(shù)，劑量加倍，可用至30 g，甚至90 g。黃芪、白術(shù)可作為臨床常規(guī)藥對治療虛證便秘，真正做到治病求本，且便秘患者多久服瀉劑，耗傷脾胃，更應(yīng)健脾固本，此“塞因塞用”法之妙用。生地黃滋養(yǎng)腎陰，令津液化生有源，燥結(jié)便下。在研究國醫(yī)大師臨證治療便秘的用藥選擇上，可發(fā)現(xiàn)生地黃起到舉足輕重的作用[23]。國醫(yī)大師善用養(yǎng)血潤燥法治療便秘，用藥上首選當(dāng)歸。大腸屬六腑，六腑以通為用，降為順，枳實行氣降氣通腑，防生地、當(dāng)歸與多種仁類藥過于滋膩壅滯，阻遏脾胃氣機(jī)。肺與大腸相表里，故常用“苦杏仁、瓜蔞仁、紫蘇子”治療便秘，下病治上，以達(dá)開上竅而下竅自通之功。便秘患者多病程較長，久病必瘀，故用桃仁通血化瘀，且潤腸通便?！瓣幯础?，桃仁與當(dāng)歸配伍，共奏活血養(yǎng)血潤腸之功。甘草顧護(hù)中焦，調(diào)和諸藥[24]。本方以健脾益氣、宣肺潤腸為治療方法，體現(xiàn)標(biāo)本同治，治本為上的理念。

綜上所述，現(xiàn)階段臨床上功能性便秘高發(fā)，病程綿長難愈，癥狀易反復(fù)，故對該病的治療尤為關(guān)鍵。氣陰兩虛型功能型便秘患者經(jīng)辨證后采用芪術(shù)潤下湯治療，可提高臨床總有效率、改善中醫(yī)臨床癥狀、增加排便次數(shù)、復(fù)發(fā)率低，可廣泛用于臨床治療中。