郭東娜

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱為冠心?。儆谂R床常見的心血管疾病，隨著病情的進(jìn)展能夠加重冠狀動(dòng)脈狹窄程度，抑制心肌血供，引起心臟舒張或泵血功能異常，最終誘發(fā)心力衰竭（簡(jiǎn)稱為心衰），嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。目前，冠心病合并慢性心衰患者主要采用β受體阻滯劑、硝酸酯類、抗血小板聚集、利尿劑等藥物治療[2]。其中美托洛爾作為β受體阻滯劑，對(duì)于體內(nèi)兒茶酚胺釋放與形成具有顯著的抑制作用，繼而調(diào)節(jié)患者心率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢性心衰患者的臨床治療中。然而，部分研究發(fā)現(xiàn)雖然美托洛爾能夠緩解患者的臨床癥狀表現(xiàn)，但整體療效仍有所局限[3-4]?？驳厣程箤儆谘芫o張素Ⅱ拮抗劑，其通過與血管平滑肌受體進(jìn)行選擇性合成，繼而調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ分泌，進(jìn)一步阻斷血管收縮、水鈉潴留與交感興奮途徑，抑制心室重構(gòu)。菏澤市第二人民醫(yī)院在2019年11月—2020年10月期間針對(duì)收治的92例冠心病合并慢性心衰患者進(jìn)行了對(duì)照研究，探討美托洛爾與坎地沙坦在本病中的應(yīng)用效果，以期完善臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為2019年11月—2020年10月于菏澤市第二人民醫(yī)院就診的冠心病并慢性心衰患者，共92例。納入條件：參照2018年《穩(wěn)定性冠心病診治指南》[5]及《慢性心力衰竭基層診療指南》（2019年）[6]中對(duì)于冠心病與慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)確診；通過紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart disease assocation，NYHA）對(duì)于心功能進(jìn)行分級(jí)，入選患者功能為Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)；研究方案已取得患者的知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、先天性瓣膜疾病、感染性心內(nèi)膜炎等其他類型心臟疾病；惡性腫瘤；急性肺水腫；肝腎功能不全；1個(gè)月內(nèi)使用過抗冠心病或心衰藥物治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)于以上92例患者進(jìn)行組別劃分，即兩組，每組各納入46例對(duì)象。對(duì)照組性別比例男性/女性為25/21；年齡46～74歲，平均（62.55±4.28）歲；冠心病病程范圍2～15年，平均（7.23±1.30）年；NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)14例。研究組性別比例男性/女性為25/21；年齡43～77歲，平均（62.50±4.65）歲；冠心病病程范圍為2～14年，平均（7.28±1.55）年；NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)15例。對(duì)照組與研究組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。菏澤市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)于研究方案批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采取抗心衰治療，即使用強(qiáng)心、利尿、抗血小板聚集、保持水電解質(zhì)平衡、硝酸異山梨酯等藥物，吸氧，并注意保持良好的作息，充分臥床休息，低鹽低脂飲食。對(duì)照組應(yīng)用酒石酸美托洛爾（規(guī)格：50 mg×20片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022364，生產(chǎn)廠家：煙臺(tái)巨先藥業(yè)有限公司）治療，口服，首次用量為12.5 mg/次，2次/d，持續(xù)治療7 d后增加至25 mg/次，2次/d，每間隔2周增加1倍藥量，最大用量≤180 mg/d，持續(xù)治療6個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，研究組應(yīng)用坎地沙坦片（通用名：坎地沙坦片，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030771，由重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：4 mg/片）治療，口服，4 mg/d，1次/d，持續(xù)治療7 d后根據(jù)患者病情調(diào)整用藥量，通常增至8～12 mg/d，共治療6個(gè)月。

1.3 觀察方法

針對(duì)兩組患者下列指標(biāo)進(jìn)行觀察與比較。（1）臨床療效[7]：根據(jù)治療前后NYHA分級(jí)與臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：與治療前相比，NYHA改善≥2級(jí)，臨床癥狀消失或明顯改善；有效：與治療前相比，NYHA改善1級(jí)，臨床癥狀有所改善；無效：與治療前相比，NYHA未得到改善，癥狀未見好轉(zhuǎn)或不斷加重?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/每組總例數(shù)（46例）×100%。（2）采用彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)并比較兩組治療前后的心功能指標(biāo)，包括：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）。（3）針對(duì)兩組心臟生化標(biāo)志物進(jìn)行對(duì)比，即在治療前后采集患者空腹靜脈血3～5 mL，高速離心后分離血清，以放射免疫法（試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供）檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloprotein-9，MMP-9），以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢（試劑盒由上海賽默羅德生物科技有限公司提供）測(cè)氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），具體操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。（4）不良反應(yīng)：治療期間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與觀察（頭暈、腹瀉、皮疹、惡心嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組冠心病并慢性心衰患者的臨床療效對(duì)比

在總有效率觀察與對(duì)比中，研究組結(jié)果為95.65%較對(duì)照組80.43%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組冠心病并慢性心衰患者的臨床療效對(duì)比 [例（%）]

2.2 治療前后兩組冠心病并慢性心衰患者心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前的各項(xiàng)心功能指標(biāo)對(duì)比中，對(duì)照組與研究組的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的LVEDD、LVESD指標(biāo)對(duì)比中，研究組結(jié)果較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；LVEF指標(biāo)對(duì)比中，研究組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)對(duì)比 （）

表2 治療前后兩組心功能指標(biāo)對(duì)比 （）

組別 LVEDD（mm） LVEF（%） LVESD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=46） 59.80±7.45 46.20±4.85 38.45±5.03 47.52±4.98 41.65±5.45 32.52±4.12對(duì)照組（n=46） 59.78±6.98 51.25±5.44 38.43±4.78 43.05±4.47 41.62±4.79 37.20±4.00 t 值 0.013 4.700 0.020 4.530 0.028 5.528 P值 0.989 0.000 0.984 0.000 0.978 0.000

2.3 治療前后兩組冠心病并慢性心衰的心臟生化標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比

治療前的心臟生化標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比中，對(duì)照組與研究組的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的MMP-9、NT-proBNP指標(biāo)對(duì)比中，研究組結(jié)果較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后兩組冠心病并慢性心衰的心臟生化標(biāo)志物水平對(duì)比（ng/L， ）

表3 治療前后兩組冠心病并慢性心衰的心臟生化標(biāo)志物水平對(duì)比（ng/L， ）

組別 MMP-9 NT-proBNP治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=46） 235.85±35.45 167.52±15.85 739.85±80.52 388.65±55.47對(duì)照組（n=46） 234.65±32.85 195.65±16.74 738.98±79.85 560.65±59.82 t值 0.168 8.276 0.052 14.300 P值 0.867 0.000 0.959 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

在不良反應(yīng)對(duì)比中，兩組發(fā)生率均為6.52%，結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組冠心病并慢性心衰的不良反應(yīng)對(duì)比 [例（%）]

3 討論

冠心病合并慢性心衰在臨床十分常見，早期癥狀并不明顯，晚期時(shí)可并發(fā)肺淤血與體循環(huán)淤血，表現(xiàn)為水腫、端坐呼吸、活動(dòng)耐力下降等癥狀，給患者的健康與生命安全帶來了巨大的影響。有研究[8]指出，慢性心衰具有復(fù)雜的病理生理過程，神經(jīng)激素系統(tǒng)激活對(duì)于本病具有關(guān)鍵的作用。目前，β受體阻滯劑、硝酸酯類、抗血小板聚集、利尿劑等藥物是治療冠心病合并慢性心衰的主要藥物，但不同用藥方案取得了臨床療效存在差異性[9-10]。因此，采用有效的用藥方案提高冠心病并發(fā)心衰患者的癥狀表現(xiàn)，強(qiáng)化心功能，抑制病情進(jìn)展已成為臨床學(xué)者研究與關(guān)注的焦點(diǎn)[11]。

美托洛爾屬于β受體阻滯劑，對(duì)于心臟具有較強(qiáng)的選擇性，且提高了患者心肌舒張功能，對(duì)于過度興奮的腎素血管緊張素系統(tǒng)與交感神經(jīng)具有抑制作用，進(jìn)一步增加了心肌細(xì)胞受體數(shù)量，改善鈣超負(fù)荷情況，恢復(fù)交感系統(tǒng)對(duì)于心臟的支持能力，繼而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)[12-13]。同時(shí)，美托洛爾通過阻斷兒茶酚胺的釋放及生成途徑，繼而改善心率，維持心室舒張功能的穩(wěn)定性，促使心肌功能恢復(fù)[14]。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，冠心病合并心衰患者受交感神經(jīng)過度興奮的影響，能夠提高兒茶酚胺活性，增加心率與心輸出量，進(jìn)一步加重心肌負(fù)荷與耗氧量，并分泌出大量的血管緊張素Ⅱ等內(nèi)分泌激素，促進(jìn)心肌重構(gòu)?？驳厣程故且环N血管緊張素Ⅱ拮抗劑，能夠有效抑制血管緊張素Ⅱ過度激活，繼而緩解或糾正組織增生、血管收縮與水鈉潴留等問題，降低末梢血管阻力，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，阻斷心室重構(gòu)途徑[16]。坎地沙坦對(duì)于體內(nèi)激肽酶Ⅱ無明顯的抑制作用，所以不會(huì)干擾體內(nèi)緩激肽的降解能力。雖然美托洛爾與坎地沙坦的作用機(jī)制存在差異性，但均能夠抑制體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分分泌的激活效應(yīng)，阻斷疾病進(jìn)程，降低死亡率。本文研究發(fā)現(xiàn)，在總有效率比較，研究組結(jié)果較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用通過調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活效應(yīng)，有效緩解了疾病進(jìn)程，使心功能得以改善。

部分研究發(fā)現(xiàn)，心臟生化標(biāo)志物對(duì)于冠心病合并慢性心衰發(fā)生、進(jìn)展均有顯著的評(píng)估作用[17-18]。其中NT-proBNP是在心臟受到壓力負(fù)荷下釋放出的產(chǎn)物，在慢性心衰中發(fā)揮著重要的作用，該物質(zhì)能夠參與心肌重構(gòu)與心肌損傷過程。MMP-9作為基質(zhì)金屬蛋白酶中的重要成員，可以有效降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)心室重構(gòu)與心肌間質(zhì)纖維化。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組MMP-9、NT-proBNP水平較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果說明，美托洛爾聯(lián)合坎地沙坦能夠有效抑制心室重構(gòu)，減少心肌損傷。從治療安全來看，兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，兩種藥物協(xié)同作用對(duì)于整體治療的安全性無明顯影響，安全可靠。

總之，美托洛爾與坎地沙坦聯(lián)合應(yīng)用于冠心病并心衰患者中能夠進(jìn)一步改善其心功能，提升整體治療效果。