殷佳晗 陳穎

伴隨著近年來人們生活、工作壓力的不斷增加以及環(huán)境污染情況的加劇，使得甲狀腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢。臨床中分化型甲狀腺癌較為常見，該類患者惡性程度相對較低，需早期給予甲狀腺癌根治術(shù)治療，從而盡可能切除病灶，防止復(fù)發(fā)。然而手術(shù)中需要對患者頸部實施大面積的淋巴結(jié)清掃操作，該區(qū)域神經(jīng)分布密集，對于麻醉質(zhì)量具有較高要求，需要合理選擇麻醉方案，從而降低圍手術(shù)期的風(fēng)險性。全身麻醉應(yīng)用中肌松滿意以及鎮(zhèn)痛效果良好，也是在甲狀腺癌根治術(shù)中常用的麻醉方式，然而單純進(jìn)行常規(guī)全麻仍存在局限性，例如術(shù)中鎮(zhèn)靜遺忘減弱[1]，所以還需探索更為安全可靠的手術(shù)麻醉方式。于超聲引導(dǎo)下實施頸叢神經(jīng)阻滯麻醉作用時間長以及麻醉范圍廣泛，近年來在臨床中廣泛應(yīng)用。以下將分析對分化性甲狀腺癌患者采用超聲引導(dǎo)的頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻的麻醉效果以及對其術(shù)中機(jī)體應(yīng)激所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年6月—2020年12月醫(yī)院74例分化型甲狀腺癌患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組：37例，男18例，女19例，年齡39～78歲，平均（51.6±0.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.6～ 31.3 kg/m2，平均（22.6±1.2）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級共24例，Ⅱ級共13例。對照組：37例，男19例，女18例：年齡38～79歲，平均（51.5±0.4）歲；BMI 17.4～31.5 kg/m2，平均（22.5±1.3）kg/m2；ASA：Ⅰ級共23例，以及Ⅱ級共14例。兩組各項基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均對本研究知曉并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合分化型甲狀腺癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者術(shù)式均為甲狀腺癌根治術(shù)；（3）患者對手術(shù)、麻醉方案等知曉并簽署知情同意書；（4）患者術(shù)前經(jīng)檢查肝腎等臟器功能指標(biāo)為正常；（5）患者術(shù)前的精神狀態(tài)良好，具備正常的語言溝通能力；（6）患者的一般臨床資料完善，且手術(shù)、麻醉依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并未得以控制的高血糖、冠心病等基礎(chǔ)病變者；（2）合并其他惡性腫瘤疾病者；（3）對于麻醉藥物有過敏等應(yīng)用禁忌者；（4）屬于未分化型甲狀腺癌者；（5）合并精神疾病等存在認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

兩組患者均接受甲狀腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，于術(shù)前半小時給予兩組患者長托寧（生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051948，規(guī)格：1 mg/支）0.5 mg+咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031037，規(guī)格：2 mg/支）0.1 mg/kg實施肌肉注射。觀察組患者術(shù)中為超聲引導(dǎo)頸叢神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻，首先于超聲輔助下對其患側(cè)頸深以頸淺叢進(jìn)行阻滯，之后對于對側(cè)頸淺叢進(jìn)行阻滯，完成后繼續(xù)實施復(fù)合常規(guī)全身麻醉?；颊咝g(shù)中阻滯操作方法為：利用一針法，布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056442，規(guī)格：5 mL/支）0.25%+利多卡因（生產(chǎn)廠家：黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20013390，規(guī)格：5 mL/支）1.33%混合液?；颊弑３盅雠P體位，對其頸后部進(jìn)行墊高，使其肩部充分放松，并使其頸部得以充分顯露，患者頭部后仰并緩慢轉(zhuǎn)向至對側(cè)，在其胸鎖乳頭肌后緣恰當(dāng)處進(jìn)行C4標(biāo)記，并于乳突尖下側(cè)對C2進(jìn)行標(biāo)記。將C2與C4兩者連線中點進(jìn)行標(biāo)記為C3，超聲高頻探頭將其放置在C3點橫突處，之后跨胸鎖乳突肌對于頸部進(jìn)行掃描。針對探頭外緣處進(jìn)行充分消毒，以及縱軸外側(cè)中點處給予常規(guī)局部麻醉，利用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈留置針穿刺至患者C3橫突外側(cè)給予混合液5 mL進(jìn)行注入，之后可緩慢退針。C4處進(jìn)行充分消毒，將超聲探頭放置于患者胸鎖乳突肌，將穿刺針通過頭側(cè)保持縱向進(jìn)行刺入，之后筋膜前給予混合液共計6 mL進(jìn)行注入，結(jié)束阻滯后繼續(xù)給予麻醉誘導(dǎo)以及氣管插管常規(guī)全麻，給予患者咪達(dá)唑侖（4 mg）+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990282，規(guī)格：3 mg/5 mL/支）0.1 mg/kg+芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076，規(guī)格：2 mL/支）4μg/kg實施靜脈注射，在直視狀態(tài)下進(jìn)行插管操作。給予七氟烷（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021013，規(guī)格：120 mL/支）進(jìn)行吸入并間斷性地給予維庫溴氨（生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20063411，規(guī)格：4 mL/支）和芬太尼進(jìn)行維持麻醉。同期對照組術(shù)中為常規(guī)全身麻醉，具體操作方式同觀察組。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）以及術(shù)畢即刻（T2）各項應(yīng)激指標(biāo)，即血糖、腎上腺素。（2）參照文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)評估并對比兩組的麻醉質(zhì)量，優(yōu)：術(shù)中無痛、肌松效果良好，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中知曉，術(shù)后無麻醉不良反應(yīng)；良：術(shù)中無痛、肌松效果尚可，患者生命體征波動小，未出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)中知曉，術(shù)后無麻醉不良反應(yīng)；差：術(shù)中疼痛、肌松效果不佳，患者生命體征波動大，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)或（和）術(shù)中知曉。（3）統(tǒng)計兩組的麻醉不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、呼吸抑制以及一過性低血壓等。（4）統(tǒng)計并對比兩組的一般麻醉指標(biāo)，包括芬太尼與維庫溴安的藥物用量、氣管導(dǎo)管拔除時間以及蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比

兩組T0血糖與腎上腺素相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2觀察組的血糖與腎上腺素均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比（）

表1 兩組術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)對比（）

分組 血糖（mmol/L） 腎上腺素（ng/L）T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=37） 6.13±0.58 6.55±0.43 6.95±0.49 118.26±9.19 122.62±9.18 131.62±10.05對照組（n=37） 6.15±0.56 7.02±0.56 7.53±0.61 118.25±9.20 131.69±10.05 146.26±9.19 t 值 0.629 4.532 6.195 0.918 7.182 9.263 P值 0.187 0.000 0.000 0.537 0.000 0.000

2.2 麻醉質(zhì)量對比

觀察組的麻醉優(yōu)良率為97.30%，對照組為78.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉質(zhì)量對比 [例（%）]

2.3 麻醉不良反應(yīng)率對比

觀察組的麻醉不良反應(yīng)率為2.70%，對照組為24.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)率對比 [例（%）]

2.4 一般麻醉指標(biāo)對比

芬太尼與維庫溴安的藥物用量觀察組較對照組減少，氣管導(dǎo)管拔除時間以及蘇醒時間觀察組較同期對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組一般麻醉指標(biāo)對比（）

表4 兩組一般麻醉指標(biāo)對比（）

分組 芬太尼用量（μg/kg） 維庫溴銨用量（mg/kg） 氣管導(dǎo)管拔除時間（min） 蘇醒時間（min）觀察組（n=37） 6.01±1.95 0.30±0.08 9.32±2.95 8.18±5.12對照組（n=37） 14.19±3.32 0.42±0.16 18.69±5.39 13.23±7.95 t值 8.035 5.195 9.635 7.182 P值 0.002 0.006 0.000 0.003

3 討論

分化型甲狀腺癌是比較常見的甲狀腺腫瘤疾病且近年來發(fā)病率較高，分化性甲狀腺癌患者病灶組織與正常甲狀腺組織相對較為接近，屬于輕型腫瘤，該疾病在中年女性群體中發(fā)病率較高，其首發(fā)體征多為頸部淋巴結(jié)腫大。與未分化甲狀腺癌相比，分化性甲狀腺癌患者的惡性程度較低，常見的分化性甲狀腺癌有乳頭狀癌以及濾泡癌，該類型甲狀腺癌其顯著特點為能夠和正常甲狀腺組織同樣攝取碘，乳頭狀甲狀腺癌是較為常見的分化性，該類患者惡性程度相對較低，然而伴隨年齡增長病灶惡性程度不斷增加，患者早期治療十年存活率較高。甲狀腺癌根治術(shù)是對該類患者的主要治療措施，在手術(shù)中需要對其頸部淋巴結(jié)進(jìn)行充分清掃[3-4]。然而甲狀腺的解剖位置十分特殊，患者需維持頭部后仰，同時頸部肌肉在較長一段時間內(nèi)須維持拉伸的特殊狀態(tài)，受到手術(shù)切口以及麻醉方法等相關(guān)因素的影響使得術(shù)后疼痛感顯著[5-6]，同時應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，影響手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)，因此需積極探索科學(xué)的術(shù)中麻醉方案，從而確保良好的麻醉效果并降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[7-9]。超聲引導(dǎo)的頸叢神經(jīng)阻滯在頸部中小手術(shù)中具有十分廣泛的應(yīng)用，其麻醉效果優(yōu)良，實現(xiàn)區(qū)域性阻滯進(jìn)而阻斷不良刺激改善應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。本研究中，針對觀察組患者于超聲引導(dǎo)下行頸叢神經(jīng)聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻，結(jié)果表明該組術(shù)中血糖與腎上腺素兩項機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)波動幅度小于對照組，與此同時該組的麻醉不良反應(yīng)率低于對照組，而麻醉優(yōu)良率則高于對照組，經(jīng)對比觀察組術(shù)中芬太尼與維庫溴胺藥物用量較對照組明顯減少，術(shù)后氣管導(dǎo)管的拔除時間以及蘇醒時間觀察組較對照組明顯縮短，表明該麻醉方案的應(yīng)用能夠有效提升分化性甲狀腺癌患者的手術(shù)麻醉質(zhì)量。在超聲輔助下進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯具有圖像分辨率高的特征[13-14]，可對外周神經(jīng)局部解剖情況進(jìn)行詳細(xì)觀察和判斷，給予局麻藥物進(jìn)行注射有利于患者末梢神經(jīng)得以迅速喪失。在此基礎(chǔ)上與全身麻醉進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用能夠充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，具備良好的鎮(zhèn)靜作用，并且還可滿足術(shù)中肌松與鎮(zhèn)痛的相關(guān)要求，對于改善應(yīng)激反應(yīng)效果顯著[15-16]。該麻醉方案在應(yīng)用中還可有效降低患者交感神經(jīng)張力，更好地維持其術(shù)中機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，這對于確?；颊叩膰中g(shù)期健康及安全具有重要價值。

綜上所述，在分化型甲狀腺癌手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)的頸叢神經(jīng)阻滯+靜吸復(fù)合全麻可有效緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，并提升麻醉質(zhì)量，且安全性良好。