齊冰

腦卒中為常見心腦血管疾病，有發(fā)病率高和致殘率高的特點(diǎn)，多發(fā)于中老年患者。有研究[1]提出約70%左右腦卒中患者會出現(xiàn)肢體功能障礙，不僅影響患者運(yùn)動功能，也會降低生活自理能力，為家庭帶來壓力。現(xiàn)階段除早期藥物治療外，以理療、康復(fù)訓(xùn)練為主，雖然各種訓(xùn)練方式均有一定效果但具體何種方式效果更好并無定論。雙側(cè)訓(xùn)練主要指兩側(cè)肢體于共同空間和時間內(nèi)執(zhí)行動作的模式，此種訓(xùn)練方式不僅可幫助患者恢復(fù)上肢功能，同時也可激活皮質(zhì)脊髓通路，進(jìn)而幫助患者恢復(fù)肢體功能。但部分患者無法自主運(yùn)動，早期恢復(fù)效率低，有學(xué)者提出運(yùn)動想象療法，此種鍛煉方式主要由想象執(zhí)行某個或者一系列動作，但肢體并不活動[2]。通過運(yùn)動想象療法不僅可促使患者受損神經(jīng)修復(fù)，同時也可喚醒部分休眠神經(jīng)元突觸，幫助患者加速康復(fù)。聯(lián)合兩種訓(xùn)練方式，不僅可加速患者肢體功能康復(fù)，同時也可降低患者卒中評分，提升生活質(zhì)量?，F(xiàn)選取醫(yī)院腦卒中患者，對比不同康復(fù)方式效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月醫(yī)院收治的96例腦卒中康復(fù)患者，對照組48例，男26例，女22例，年齡43～75歲，平均年齡（64.28±3.79）歲，病程16～56 d，平均病程（32.06±4.24）d，腦出血20例、腦梗死28例；觀察組48例，男27例，女21例，年齡46～79歲，平均年齡（64.32±3.57）歲，病程15～58 d，平均病程（32.11±4.39）d，腦出血19例、腦梗死29例，基礎(chǔ)信息比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者完全符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者接受CT以及磁共振成像檢測之后被證實為腦卒中；（3）患者發(fā)病時間為6個月之內(nèi)；（4）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；（2）有失語或認(rèn)知功能障礙患者；（3）治療過程中復(fù)發(fā)患者；（4）健側(cè)上肢有顯著殘疾或疼痛患者。

1.2 方法

在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，對照組患者雙側(cè)訓(xùn)練。雙上肢同一側(cè)、空間獨(dú)立完成運(yùn)動。首先指導(dǎo)患者上肢功能運(yùn)動，主要為健側(cè)肢體完成簡單肢體活動，如：伸腕、前臂旋前旋后、屈伸肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)；康復(fù)師輔助患者完成患側(cè)上肢運(yùn)動?；紓?cè)肌張力較低患者需接受健側(cè)上肢輕微阻抗訓(xùn)練，每個關(guān)節(jié)至少運(yùn)動15次。當(dāng)健側(cè)手部訓(xùn)練結(jié)束之后方可進(jìn)行上肢屈伸運(yùn)動或手推砂板運(yùn)動、下肢運(yùn)動。

隨著患者康復(fù)效果提升，患者完成健側(cè)運(yùn)動后康復(fù)師可減少對患肢輔助，叮囑患者盡可能完成雙側(cè)肢體運(yùn)動，練習(xí)雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)運(yùn)動，主要為摸肩、雙手輪替和上肢舉起體操棒運(yùn)動。同時也要求護(hù)理人員主動和患者溝通，由于患者無法獨(dú)立生活因此會出現(xiàn)焦慮等問題，此時要求護(hù)理人員從人性關(guān)懷出發(fā)耐心解釋病情和康復(fù)方案。對于患者問題以熱情周到的態(tài)度進(jìn)行解答，留意患者情緒變化，要求患者在鍛煉過程中獲得尊重和重視感。當(dāng)患者康復(fù)至一定效果時立即進(jìn)行鼓勵和肯定，幫助其樹立自信。

觀察組為對照組基礎(chǔ)上運(yùn)動想象療法。訓(xùn)練之前康復(fù)師為患者進(jìn)行示范，叮囑患者首先使用健側(cè)完成指導(dǎo)動作，幫助患者體會正確運(yùn)動方式、感覺，之后由康復(fù)師幫助患者完成患肢動作，讓患者于大腦內(nèi)建立運(yùn)動流程，待其熟悉制定動作后，指導(dǎo)患者依據(jù)導(dǎo)語提示，腦部反復(fù)想象指導(dǎo)動作流程。所有導(dǎo)語均來自日常訓(xùn)練，第一部分持續(xù)1～2 min：設(shè)想自己躺在溫暖舒適沙灘上，收縮和放松全身肌肉。第二部分至少持續(xù)15 min：全身放松之后，想象自己坐位將上肢舉過頭頂同時保持伸直，之后緩慢將上肢恢復(fù)原位；想象自己坐于桌子前，胸前桌面上放一杯水，手握水杯后用力將水杯推向自己，直至上肢前向伸直，默數(shù)5個數(shù)后緩慢恢復(fù)原位；想象自己坐位保持上肢自然下垂，屈肘90°，手心向下逐步上翻，然后下放，反復(fù)5次，最后上肢恢復(fù)至自然下垂；想象坐于桌前，手握鉛筆連續(xù)、快速點(diǎn)擊10次，手腕旋轉(zhuǎn)；想象五指緩慢張開后用力握拳；手指伸開后拇指依次和食指、中指、小指進(jìn)行對捏；想象自己躺于溫暖舒適沙灘上，腹部放乒乓球，將其置于身旁。每個動作至少5遍。第三部分持續(xù)2 min：注意力集中于身體，想象自己回到房間后，睜開雙眼，之后全身放松。整個療法至少持續(xù)20 min，每周6次，共8周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比患者表面肌電信號狀況。采用加拿大生產(chǎn)的SA7550型表面肌電圖監(jiān)測儀檢測。測試前為患者示范，其中主要對比患者治療前和治療后2個月三角肌、肱二頭肌的肌肉均方根值（root mean square value，RMS）和中位頻率（median frequency，MF）值。（2）對比患者肢體功能恢復(fù)效果。采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表[4]，上肢功能評定項目33個，每個項目0～2分，總分66分；下肢功能評定項目17個，每項0～2分，總分34分。對比患者治療前和治療后2個月評分。（3）對比患者生活質(zhì)量。采用Barthel指數(shù)量表[5]，其中功能10個評定項目，主要包括進(jìn)食、穿衣、洗澡和大小便等。滿分為100分，分值越高表示患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。對比患者治療前和治療后1個月、2個月評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比患者RMS、MF

治療前兩組患者各肌肉RMS、MF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者三角肌和肱二頭肌RMS、MF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者各肌肉RMS、MF （）

表1 患者各肌肉RMS、MF （）

組別 時間 RMS（μV） MF值（Hz）三角肌 肱二頭肌 三角肌 肱二頭肌對照組（n=48） 治療前 16.28±3.29 9.88±1.79 67.54±2.88 67.92±3.22觀察組（n=48） 治療前 16.30±4.05 9.08±2.30 66.90±2.74 67.85±2.97 t值 - 0.027 1.902 1.115 0.111 P值 - 0.979 0.060 0.266 0.912對照組（n=48） 治療后 22.51±3.81 13.87±3.04 73.88±2.91 73.84±4.19觀察組（n=48） 治療后 28.91±2.76 21.60±3.51 81.72±3.54 82.95±5.61 t值 - 9.425 11.533 11.853 9.014 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 患者肢體功能

治療前兩組患者肢體功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者肢體功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肢體功能對比（分， ）

表2 肢體功能對比（分， ）

下肢功能治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=48） 35.10±2.81 42.67±3.19 10.60±3.21 16.52±2.72觀察組（n=48） 35.20±3.50 53.44±2.78 10.57±2.97 24.24±2.46 t值 0.154 17.634 0.048 14.584 P值 0.878 0.000 0.962 0.000組別 上肢功能

2.3 患者生活質(zhì)量評分

治療前兩組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 生活質(zhì)量評分（分， ）

表3 生活質(zhì)量評分（分， ）

組別 治療前 治療后1個月 治療后2個月對照組（n=48） 52.16±2.71 58.90±3.18 67.50±4.18觀察組（n=48） 52.41±3.54 64.51±2.97 75.60±3.24 t值 0.389 8.932 10.611 P值 0.699 0.000 0.000

3 討論

腦卒中為嚴(yán)重腦血管疾病，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變常會出現(xiàn)肌肉結(jié)構(gòu)功能性改變，進(jìn)而引發(fā)運(yùn)動障礙。有研究[6]提出，我國新發(fā)腦卒中患者內(nèi)約75%會喪失勞動能力，主要通過肢體運(yùn)動幫助患者恢復(fù)肢體功能?，F(xiàn)階段以雙側(cè)訓(xùn)練、生物反饋、被動運(yùn)動等為主，但效果有限。本次研究認(rèn)為雙側(cè)訓(xùn)練聯(lián)合想象療法時可有效提升患者康復(fù)效果。

雙側(cè)肢體訓(xùn)練主要指兩側(cè)肢體獨(dú)立執(zhí)行同一時間內(nèi)運(yùn)動，主要用于偏癱患者功能恢復(fù)。主要理論基礎(chǔ)為交叉遷移現(xiàn)象，即當(dāng)一側(cè)肢體訓(xùn)練時可促使對側(cè)肢體功能恢復(fù)，雙側(cè)肢體訓(xùn)練可幫助患者恢復(fù)肢體運(yùn)動對稱性[7]?；A(chǔ)性康復(fù)鍛煉時主要以指導(dǎo)患者上肢功能運(yùn)動為主，逐步從上肢活動過渡至阻抗運(yùn)動以及雙側(cè)活動，運(yùn)動難度和強(qiáng)度逐步提升。同時為保證患者在鍛煉過程中積極投入，也輔助以心理疏導(dǎo)和知識講解，強(qiáng)調(diào)護(hù)患溝通重要性，通過此種方式使得患者可獲得重視感，更為主動參與活動。但由于患者早期無法進(jìn)行鍛煉，因此使得康復(fù)效果受到限制，為提升康復(fù)效果便需創(chuàng)新康復(fù)鍛煉方式。運(yùn)動想象概念最早提出時間為1950年，當(dāng)時將其命名為心理想象，主要作用為提升運(yùn)動員自身運(yùn)動水平、能力。運(yùn)動想象療法主要理論為外周理論、中央理論，外周理論也被稱之為心理神經(jīng)肌肉理論，認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)存儲多種運(yùn)動計劃、流程圖，腦卒中患者雖然神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙，但大腦較為完整，其中保存較多流程圖，因此通過運(yùn)動想象模擬執(zhí)行身體動作可幫助大腦恢復(fù)神經(jīng)功能、肌肉記憶，進(jìn)而提升康復(fù)效果[8-9]。

表面肌電信號主要將單個和多個肌細(xì)胞活動所產(chǎn)生的生物電變化，通過電極引導(dǎo)、放大之后獲得記錄電壓變化的信號。其中RMS主要表示肌肉放電有效值，可表現(xiàn)肌電信號內(nèi)幅值大小，多數(shù)分析認(rèn)為該信號和運(yùn)動單位募集、興奮節(jié)律同步化有關(guān)，可用于描述肌肉激活程度，MF則為肌肉收縮時肌纖維放電頻率，可反映肌肉組織快、慢肌纖維組成比例[10-11]。因此可知2個指標(biāo)均可反映肌肉激活程度，可評估卒中后肌肉恢復(fù)效果。本次研究提出，觀察組患者接受聯(lián)合訓(xùn)練之后三角肌和肱二頭肌RMS、MF均顯著優(yōu)于單一鍛煉方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此種情況說明，聯(lián)合運(yùn)動想象療法時不僅可客觀評估患者康復(fù)效果，同時也可幫助患者恢復(fù)神經(jīng)元系統(tǒng)，有效激活大腦運(yùn)動前皮質(zhì)和小腦，進(jìn)而提升患者肌肉恢復(fù)效果。且通過腦內(nèi)運(yùn)動，可促使神經(jīng)功能恢復(fù)，因此患者肌肉激活程度更高。

肢體功能障礙為腦卒中患者主要問題，因此為判定患者恢復(fù)效果需分析患者肢體功能評分。本研究提出，觀察組患者接受聯(lián)合治療后肢體功能評分有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此種情況主要原因為當(dāng)患者早期無法運(yùn)動時，即接受運(yùn)動想象，幫助患者恢復(fù)運(yùn)動記憶和肌肉神經(jīng)。同時通過想象鍛煉多數(shù)患者在前期康復(fù)訓(xùn)練時積極性更高，康復(fù)效果更好。后期聯(lián)合雙側(cè)訓(xùn)練時不僅可有效幫助患者恢復(fù)肢體功能，同時也可反向刺激神經(jīng)功能，因此患者肢體功能評分更高[12-13]。

當(dāng)腦卒中患者出現(xiàn)運(yùn)動障礙后，多數(shù)情況無法獨(dú)立生活，因此生活質(zhì)量會急速降低。本次研究則提出，當(dāng)觀察組患者接受聯(lián)合治療后生活質(zhì)量評分有顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此可知，聯(lián)合治療可有效提升患者肢體運(yùn)動功能，同時肌肉功能也可有效顯著提升，因此患者運(yùn)動能力和生活能力評分更高，幫助患者盡快恢復(fù)正常生活。

綜上所述，為腦卒中患者進(jìn)行運(yùn)動想象療法配合雙側(cè)訓(xùn)練時不僅可提升肌肉RMS、MF，也可提升患者肢體功能、生活質(zhì)量。