劉晴 ，解進 ，杜凱 ，常青

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院經(jīng)開區(qū)院區(qū)腎病科，北京 100176；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院經(jīng)開區(qū)院區(qū)脾胃肝膽科，北京 100176）

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，2007年《糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南及推薦》建議用diabetickidneydisease（DKD）取代 diabeticnephropathy（DN）以引發(fā)人們對糖尿病合并慢性腎臟病的重視，并符合腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變。糖尿病患者血糖長期控制不佳，導(dǎo)致微血管病變，因此糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化癥。糖尿病腎病的主要腎臟病理改變包括系膜擴張、腎小球基底膜增厚、腎小球硬化等。早期糖尿病腎病的特征是微量白蛋白尿，并逐步進展至大量白蛋白尿、血壓升高和腎小球濾過率降低，最終進展為腎功能衰竭。西醫(yī)主要通過嚴(yán)格控制血糖、血壓及減少蛋白尿?qū)ΠY治療，但目前尚無有效方法阻止糖尿病腎病的發(fā)展。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點、多重藥理作用的優(yōu)勢，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的實驗研究已廣泛開展。糖尿病腎病的發(fā)病機制目前尚無定論，目前研究表明與足細(xì)胞損傷、微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等密切相關(guān)，以下將圍繞中醫(yī)藥治療糖尿病腎病實驗研究成果進行綜述。

1 足細(xì)胞保護作用

在糖尿病腎病進程中，足細(xì)胞損傷與蛋白尿密切相關(guān)。足細(xì)胞損傷的病理特征主要是指足細(xì)胞形態(tài)和功能的改變，包括足突融合、足細(xì)胞凋亡、足細(xì)胞上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化及足細(xì)胞肥大等。這些病理性損傷受控于足細(xì)胞相關(guān)蛋白表達異常、相關(guān)信號通路激活、足細(xì)胞凋亡等。

足突融合是早期糖尿病腎病患者出現(xiàn)的足細(xì)胞損傷特征，表現(xiàn)為足突增寬、回縮、變短、融合，甚至消失[1]。足突融合可由多種因素引起，如裂隙膜結(jié)構(gòu)分子蛋白表達異常、細(xì)胞骨架蛋白表達異常、足突-基底膜黏附分子蛋白表達異常以及電荷屏障破壞等[2]。足細(xì)胞裂孔隔膜由腎病蛋白（Nephrin）、足細(xì)胞相關(guān)蛋白（Podocin）、CD2相關(guān)蛋白（CD2AP）、鈣黏附蛋白（Pcadherin）等組成，形成選擇性濾過屏障。糖尿病腎病病理狀態(tài)下足細(xì)胞相關(guān)蛋白分子表達改變，濾過屏障受損，尿蛋白增多，腎小球硬化[3]。Nephrin、Podocin分布在足細(xì)胞不同區(qū)域，參與細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，維持足細(xì)胞形態(tài)及腎小球濾過屏障的完整，足細(xì)胞相關(guān)蛋白表達異?？稍斐勺慵?xì)胞損傷，腎小球濾過屏障受損，蛋白質(zhì)漏出增多。孟加寧[4]用糖腎合劑（黃芪、葛根、川芎、丹參等）灌胃糖尿病腎病大鼠，發(fā)現(xiàn)大鼠尿蛋白排泄減少，足細(xì)胞裂孔膜蛋白Nephrin、Podocin表達上調(diào)，說明糖腎合劑可通過調(diào)節(jié)Nephrin、Podocin表達維持足細(xì)胞裂孔膜結(jié)構(gòu)完整性。黃芪多糖可通過增加Nephrin和Podocin蛋白表達水平減少大鼠尿蛋白，改善腎功能[5]。

足細(xì)胞凋亡又稱足細(xì)胞的程序性死亡，是指足細(xì)胞在高糖等病理因素影響下出現(xiàn)細(xì)胞膜空泡、細(xì)胞核固縮、碎裂及細(xì)胞皺縮等特征性現(xiàn)象[6]。研究表明，CD2AP和Nephrin可以使凋亡相關(guān)蛋白B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）家族的促凋亡蛋白Bad磷酸化而喪失其促凋亡的作用[7]。但是，在高糖情況下，足細(xì)胞內(nèi)Nephrin、CD2AP蛋白表達下調(diào)，不能干預(yù)Bad磷酸化過程，就會誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡[8]。研究表明齊丹方可上調(diào)足細(xì)胞裂孔隔膜蛋白CD2AP的表達，減輕糖尿病腎病大鼠足細(xì)胞損傷，保護腎組織，延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展[9]；清熱益氣通絡(luò)中藥能抑制足細(xì)胞上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化，上調(diào)糖尿病腎病大鼠腎組織Podocalyxin表達[10]；蟾蜍可上調(diào)腎病模型大鼠CD2AP蛋白表達[11]。

足細(xì)胞上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化是指足細(xì)胞經(jīng)過間充質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的表型轉(zhuǎn)變過程，糖尿病腎病病程中發(fā)生間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化具有關(guān)鍵性病理作用。足細(xì)胞在諸如高糖等各種有害因素的刺激下失去原有特征，足細(xì)胞標(biāo)志蛋白如Nephrin、Podocin、緊密連接蛋白（ZO-1）、鈣黏蛋白（E-eadherin）等表達減少，通過大量表達骨架蛋白（desmin）而發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，并具備了間充質(zhì)標(biāo)記物的特征，如波形蛋白（Vimentin）、α平滑肌肌動蛋白（α-SMA）等。此時，足細(xì)胞就會發(fā)生形態(tài)變化，包括足突分叉減少、足突融合增加、與抗腎小球基底膜（GBM）的黏附能力降低、細(xì)胞極性改變以及肌動蛋白細(xì)胞骨架重排等，最終導(dǎo)致足細(xì)胞減少。在糖尿病腎病發(fā)病過程中，高血糖可以誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β、整合素連接激酶（ILK）及Wnt等信號通路活化，促使足細(xì)胞發(fā)生間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化。然而，間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化是一個可逆的過程，若在糖尿病腎病早期去除高血糖等損傷性因素就可以干預(yù)間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化[12]。黃芪甲苷可抑制高糖誘導(dǎo)的足細(xì)胞desmin表達，上調(diào)足細(xì)胞Nephrin表達，提示黃芪甲苷可抑制高糖誘導(dǎo)下的足細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化[13]?；⒄?、桑椹等提取物白藜蘆醇通過抗氧化作用，在體外抑制TGF-β1誘導(dǎo)的足細(xì)胞 P-cadherin、Nephrin、ZO-1 降低，下調(diào) α-SMA表達，抑制足細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，降低蛋白尿，改善腎臟結(jié)構(gòu)和功能[14]。

中藥還可通過調(diào)控足細(xì)胞凋亡相關(guān)基因抑制足細(xì)胞凋亡。足細(xì)胞相關(guān)蛋白Nephrin和Podocin具有抗凋亡的信號傳導(dǎo)特性。研究表明阿魏酸、益腎膠囊可通過上調(diào)Nephrin和Podocin蛋白的表達，減少足細(xì)胞凋亡[15-16]。凋亡抑制基因Bcl-2和凋亡基因Bcl-2相關(guān)X蛋白（Bax）、Bad在糖尿病腎病足細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用。解毒通絡(luò)保腎法（丹參、黃連、紅參、生地黃等）能夠下調(diào)Bax表達，上調(diào)Bcl-2表達，致Bax/Bcl-2比例下降，從而減少細(xì)胞凋亡執(zhí)行蛋白酶半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）的產(chǎn)生，起到抑制足細(xì)胞凋亡的作用，保護腎小球濾過屏障[17]。吳云皓等[18]研究發(fā)現(xiàn)馬錢苷能明顯降低糖基化終末產(chǎn)物引起的足細(xì)胞凋亡，減少Bax、Bcl-2、活化型 Caspase-3（cleaved Caspase-3）等凋亡相關(guān)蛋白的表達，抑制足細(xì)胞凋亡。

2 非足細(xì)胞保護作用

2.1 改善微循環(huán) 糖尿病及伴發(fā)的各種代謝紊亂如血壓升高、血脂升高等均參與了糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。高血糖狀態(tài)可提高血管性血友病因子（vWF）的水平，導(dǎo)致血小板黏附，積聚在血管損傷處造成血栓形成，同時血小板功能異常、凝血功能障礙，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，加重腎臟微血管病變以及血栓的形成[19]。糖尿病狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素-1分泌增多，一氧化氮合酶減少，血管收縮，血壓升高，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、尿蛋白增多[20]。高脂血癥狀態(tài)下游離脂肪酸沉積于腎臟，細(xì)胞外基質(zhì)增生，系膜區(qū)脂質(zhì)沉積，氧自由基產(chǎn)生增多，細(xì)胞外的多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物受損，血小板及白細(xì)胞發(fā)生黏附、聚集及遷移，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，參與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[21-24]。王輝等[25]發(fā)現(xiàn)虎杖總蒽醌可明顯降低模型大鼠的全血黏度、血漿黏度，并對脂代謝異常有一定調(diào)節(jié)作用。

2.2 抑制炎癥反應(yīng)、減輕腎纖維化 糖脂代謝紊亂可導(dǎo)致一系列炎癥因子分泌增多，這些炎癥因子啟動或參與各種機制通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生[26]，促使腎小管及其間質(zhì)出現(xiàn)纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)增厚等病理改變的發(fā)生，加速糖尿病腎病的進展。劉國玲等[27]發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷可通過降低糖尿病大鼠血清腎臟炎性細(xì)胞因子的表達而減緩腎臟病變的癥狀?；輹缘28]發(fā)現(xiàn)栝樓瞿麥湯可通過下調(diào)胰島素樣生長因子（IGF）、人單核趨化蛋白-1（MCP-1）等炎癥因子的表達，延緩糖尿病腎病病程進展。宋紫臨[29]發(fā)現(xiàn)腎康注射液能夠通過改善早期糖尿病腎病db/db小鼠的腎臟炎癥水平，改善胰島素抵抗，其機制與調(diào)節(jié)應(yīng)激活化蛋白激酶（JNK）、核因子κB抑制蛋白激酶 β（IKKβ）、胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白（IRS）/磷脂酰肌醇-3-羥激酶（PI3K）等炎癥因子表達有關(guān)。

TGF-β/Smad、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）信號通路是糖尿病腎病的重要信號通路[30]，該通路可致腎臟發(fā)生炎癥，加速腎臟纖維化進程，促進足細(xì)胞凋亡。

TGF-β1是糖尿病腎病發(fā)展過程中的主要炎性因子，刺激膠原Ⅰ、Ⅱ以及纖維連結(jié)蛋白、層黏連蛋白等細(xì)胞外機制分子的合成，過度表達導(dǎo)致基底膜增厚[31]；還可通過Smad依賴途徑刺激足細(xì)胞肥大以及足細(xì)胞上皮-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化改變，誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡，活化的TGF-β1誘導(dǎo)其下游的Smad2或Smad3磷酸化，磷酸化的Smad2或Smad3與Smad4結(jié)合而形成復(fù)合物，刺激足細(xì)胞分泌內(nèi)皮生長因子（VEGF）導(dǎo)致基底膜增厚、細(xì)胞骨架合成紊亂、足細(xì)胞肥大以及足細(xì)胞上皮-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化改變[30]。另外TGF-β1可以促進Smad7的合成而抑制NF-κB的轉(zhuǎn)錄活性，誘導(dǎo)足細(xì)胞凋亡[32]。TGF-β還可通過絲裂原激活的蛋白激酶（MAPK）途徑抑制腎臟纖維化[33]，MAPK信號通路的主要家族成員p38表達于足細(xì)胞，參與足細(xì)胞凋亡與炎癥過程的調(diào)控[34]。有研究發(fā)現(xiàn)，對于體外培養(yǎng)的足細(xì)胞，被TGF-β1激活的p38MAPK可使足細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵酶Caspase-3活性增加，發(fā)揮促細(xì)胞凋亡的作用[30]。王雅寧[35]用黃芪甲苷干預(yù)KKAy小鼠以及高糖誘導(dǎo)的大鼠腎細(xì)胞（NRK-52E）發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷可降低血糖、降低血肌酐、減輕糖尿病腎病小鼠腎臟病理變化，下調(diào)TGF-β1表達，減輕腎臟纖維化；且高糖可誘導(dǎo)NRK-52E 細(xì)胞 Smad2、Smad3、p-Smad2、p-Smad3、α-SMA、TGF-β1蛋白表達增加，黃芪甲苷可以降低該指標(biāo)表達。杜義斌等[36]發(fā)現(xiàn)燈盞益腎顆粒（燈盞花、黃芪、淫羊藿、山藥、大黃等組成）可通過抑制Smad2蛋白表達，增強Smad7蛋白表達阻斷TGF-β/Smad信號通路介導(dǎo)的腎纖維化進程，改善腎功能，延緩疾病進展。孫文[37]研究表明三七總皂苷可下調(diào)TGF-β1，通過Smad非依賴途徑，即通過MAPK途徑減少p38MAPK磷酸化，抑制Caspase-3活化，減少腎臟固有細(xì)胞凋亡。

NF-κB是一種多靶向的細(xì)胞因子，參與足細(xì)胞內(nèi)的信號傳遞，調(diào)控多種基因的表達，高糖、蛋白激酶C激活劑、代謝失衡、胰島素抵抗等均可激活NF-κB，引起機體的免疫和炎癥反應(yīng)，加重腎臟損傷，加速糖尿病腎病的進展。蒙向欣等[38]用加味芪黃飲干預(yù)糖尿病腎病大鼠，發(fā)現(xiàn)可降低其腎組織NF-κB的表達起到保護腎臟的作用，其高劑量作用效果與西藥氯沙坦鉀效果相當(dāng)。趙陸斌[39]研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可通過抑制NF-κB的表達保護腎臟。腎纖維化是腎臟病進展的重要病理機制，細(xì)胞外基質(zhì)大量堆積導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化是其主要表現(xiàn)。體內(nèi)、體外實驗均表明高糖可以誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)成分如纖連蛋白（FN）、膠原合成明顯增加。減少腎小球系膜細(xì)胞FN的表達，有利于減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，阻止或延緩腎小球硬化進程。宋錦葉等[40]研究表明黃芪當(dāng)歸合劑能持續(xù)降低蛋白尿、減少細(xì)胞外基質(zhì)成分沉積而減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化病變。

2.3 抗氧化應(yīng)激 生理狀態(tài)下，機體氧化與抗氧化系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，高糖狀態(tài)時誘導(dǎo)產(chǎn)生過多的活性氧（ROS），氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡，誘導(dǎo)細(xì)胞和組織損傷，形成氧化應(yīng)激狀態(tài)。ROS聚集可破壞腎小球基底膜，破壞腎小球濾過屏障，損傷足細(xì)胞，導(dǎo)致大量蛋白尿的發(fā)生[41]。ROS還可以通過激活多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引起腎臟組織發(fā)生炎癥、纖維化、凋亡等一系列反應(yīng)，從而導(dǎo)致糖尿病腎病[42]。有研究表明葫蘆巴丸（葫蘆巴∶補骨脂=1∶1）干預(yù)糖尿病腎病大鼠后，其腎組織ROS含量、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）活性、p47phox蛋白表達均下降，腎臟病理狀態(tài)改善明顯[43]。金櫻子果粉干預(yù)糖尿病腎病大鼠，腎組織內(nèi)丙二醛（MDA）、ROS水平下降，并可抑制下游NF-κBp65和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的mRNA和蛋白表達，腎功能得到改善[44]。

3 結(jié)論與展望

糖尿病腎病的發(fā)病機制尚未明確，涉及糖代謝異常、血流動力學(xué)異常、脂代謝紊亂、炎癥作用、氧化應(yīng)激等，各因素之間相互交叉影響。因此，在治療過程中要盡量考慮整體，不能只關(guān)注某一個指標(biāo)的變化。中藥復(fù)方、中藥單藥及中藥有效成分具有多靶點作用的優(yōu)勢，對本病的取效機制涉及改善糖脂代謝、調(diào)節(jié)足細(xì)胞相關(guān)蛋白、調(diào)節(jié)信號通路及凋亡因子表達、抗炎、抗氧化應(yīng)激等。然而針對不同中醫(yī)證候的方藥在取效機制中的差異性探討尚有待明確。隨著研究深入，將獲得更多的中醫(yī)藥治療本病的科學(xué)依據(jù)，對指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防工作有著重要意義。