蘇景陽，王夢蕾，傅越，嚴江，陳帥，林勝友

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，杭州 310007）

帶狀皰疹與水痘帶狀皰疹病毒的再激活有關(guān)[1]，腫瘤患者自身免疫力偏低，放化療后T細胞活性下降，B細胞耗竭從而產(chǎn)生免疫功能抑制，誘導(dǎo)水痘-帶狀皰疹病毒抗原激活，產(chǎn)生免疫逃逸[2-4]。免疫功能減退的人群帶狀皰疹發(fā)病率較正常人群明顯增高[5]，同時可增加人群患有某些腫瘤的風(fēng)險[6]，特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤[6]。1項薈萃分析表明帶狀皰疹可能是導(dǎo)致彌漫大B細胞淋巴瘤進展的免疫功能障礙的早期標(biāo)志物。同時，腫瘤患者相較于普通人伴發(fā)帶狀皰疹發(fā)病更快、皮膚痛覺過敏陽性率更高、皮損區(qū)域面積更大，帶狀皰疹經(jīng)久不愈者可出現(xiàn)跨中線分布，并出現(xiàn)嚴重的皮膚并發(fā)癥及播散性傳播侵襲其他內(nèi)臟[7]，甚者死亡。

林勝友教授對腫瘤伴發(fā)帶狀皰疹診療有豐富的臨床經(jīng)驗，余有幸隨林教授侍診，現(xiàn)將其臨床精準(zhǔn)治療夏季放化療后腫瘤相關(guān)帶狀皰疹經(jīng)驗思路整理如下，以飧同道。

1 正虛邪盛，癌毒釀生

帶狀皰疹中醫(yī)病屬“蛇串瘡”“蛇丹”等，多易發(fā)生于冷熱交替、暑濕嚴重的季節(jié)。腫瘤相關(guān)帶狀皰疹病理特點為正虛邪實，與普通人有異。腫瘤患者癌毒內(nèi)蘊，后天脾胃受其侵襲，以致水谷津液無以濡養(yǎng)全身。人體正氣虧虛是其根本，又因外邪侵襲、情志失調(diào)等促使癌毒釀生，氣血運行不暢，導(dǎo)致氣滯、痰濕等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，最終演變?yōu)槟[瘤。放化療后雖能除因治本但易傷及人體正氣，殘留火熱毒邪壅盛，蒸灼津液，濕熱內(nèi)蘊，從而誘發(fā)帶狀皰疹。臨床可見腫瘤患者并發(fā)帶狀皰疹前驅(qū)期疼痛更重，簇狀水皰鮮紅更甚，預(yù)后更差，實屬正虛邪實，機體抗邪無力，疾病遷延。帶狀皰疹治則治法應(yīng)以虛實為綱，從火論治?；颊咭蝻嬍巢粷?、情志內(nèi)傷、久病勞損等致免疫力低下，或癌毒內(nèi)蘊治療后內(nèi)生濕熱毒邪、病毒侵襲等誘發(fā)帶狀皰疹，透發(fā)于外，前者為虛，后者多為實。林教授治以扶正祛邪、抗癌祛毒，提高自身免疫力的同時抵抗毒邪入侵，處方多以加味龍膽瀉肝湯驅(qū)邪外出，瀉中兼補，降中寓升，正虛甚者配伍縮泉丸類調(diào)補腎氣以顧護脾胃，理氣健脾以運化精微，補其先后天之氣使正氣健復(fù)，統(tǒng)籌兼顧，標(biāo)本同治。

2 分證論治，內(nèi)外同治

帶狀皰疹發(fā)病急性期，患者往往多因肝火旺盛、濕熱黏滯導(dǎo)致疼痛難忍，觸之即痛，夏季暑濕炎熱之時疼痛更甚。林教授強調(diào)急者治標(biāo)，治以祛邪為主，旨在瀉肝火、清濕熱。腫瘤患者放化療后正氣漸衰，火熱毒邪內(nèi)稽，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，久易化火，表現(xiàn)為肝火亢盛之象；肝火內(nèi)擾，藏魂失司，則失眠多夢，煩躁易怒；火性炎上，清竅受擾，則頭痛頭暈，口苦目眩。肝膽互為表里，膽以通降為順，肝郁化火，可導(dǎo)致肝膽不利，膽汁積滯，變?yōu)闈駸?；肝氣有余，木旺乘土，則脾失健運，水谷不化，濕停中焦，郁而化熱，故見胸脅滿痛，下利嘔逆，苔黃膩等肝膽濕熱表現(xiàn)，方藥多選加味龍膽瀉肝湯內(nèi)服清肝膽實火，瀉三焦?jié)駸?，?qū)邪外出，同時內(nèi)外兼顧，常伍加味龍膽瀉肝湯煎液外敷治療，湯藥煎制后過濾取汁，佐以粳米調(diào)成糊狀后外敷于未破潰的創(chuàng)面緩解疼痛；干后復(fù)之，每日數(shù)次，持續(xù)數(shù)天，加快恢復(fù)[8]。

3 法時用藥，毋伐天和

林教授強調(diào)“法時用藥”，治療上不違反四時節(jié)氣規(guī)律，不克伐人體生生之本，不脫離陰陽五行理論，不小覷藥物四氣五味。林教授認為“法時用藥”一指遵循時令規(guī)律用藥，二為隨著病情發(fā)展變化的需要而權(quán)變用藥，《素問·六元正紀大論第七十一》中提出“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”和“熱無犯熱，寒無犯寒”的用藥理論，林教授循天時之變，師“脾胃論”之理，注重因時制宜。夏季濕熱膠蒸，人體易生濕邪，濕郁化熱，故主方以龍膽瀉肝湯清熱化濕。同時謹遵四時用藥原則，春生，陽氣升發(fā)，多選質(zhì)輕味薄之品趨向于上，脾胃虛弱者疏肝柔肝，抑木扶土；夏長，氣候炎熱，所選藥物寒涼清潤，急補庚金，下潤腎燥，脾胃虛寒者予甘溫補藥以引火歸元；秋收，收斂固澀，脾胃虧虛者當(dāng)重用健脾益氣之品，培土生金；冬藏，斂陽歸根，多選質(zhì)重味厚之品趨向于下，引氣下行，散陰除霾?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸翱簞t害，承乃制。”[9]林教授不僅強調(diào)用藥上應(yīng)與時令節(jié)氣主氣和藏氣相結(jié)合，還需根據(jù)四時所屬五行特性進行加減，夏季屬火，火生土，火克金，在使用寒涼藥物的同時佐以黨參、山藥、烏藥等補脾益肺之品生其所克（肺金），顧其所生（脾土），以防既變，使療效達到最大化，不良反應(yīng)達到最小化。

4 精準(zhǔn)治療，劑量思辨

腫瘤患者并發(fā)帶狀皰疹四季可見，夏季暑濕困阻中焦，氣機阻滯，放射線火熱毒邪內(nèi)積化生痰濕，內(nèi)外濕邪積聚纏綿難愈，放化療后正氣虧損易誘發(fā)帶狀皰疹[10]。林教授主張“扶正祛邪”治療夏季放化療后腫瘤相關(guān)帶狀皰疹，多選加味龍膽瀉肝湯配伍縮泉丸，其中龍膽瀉肝湯由龍膽草、黃芩等藥物組成，效以清實火、除濕熱；縮泉丸則由烏藥、山藥、益智仁組成，治以溫中兼補、澀中寓行。

總結(jié)林教授臨床用藥思路，在辨證準(zhǔn)確情況下首先考慮整個處方的整體作用，其次追求方中各味藥物的定位及劑量的精準(zhǔn)，強調(diào)精準(zhǔn)用藥。對清肝火藥進行排序，根據(jù)患者癥狀反饋，依次使用龍膽草、川楝子、生梔子、焦梔子、柴胡、牡丹皮、夏枯草、黃連、青黛、青葙子，力求清瀉肝火之力適宜。林教授認為龍膽草為瀉肝火要藥，使用劑量多為3～6 g，一般不超過9 g。臨證時必問患者飲食飲水情況了解其脾胃寒熱虛實以確定藥物劑量。大便干結(jié)、口苦、喜飲冷水之脾胃熱者龍膽草可用至9 g；若平素不喜飲水，食用綠豆、番薯等泛酸不適脾胃虛寒明顯者則用3 g；小劑量服用后仍感不適者，說明藥物過于寒涼，可用川楝子或焦梔子代替龍膽草。臣藥黃芩多為6～9 g，生梔子6～12 g，脾胃虛弱者生梔子可改焦梔子焦養(yǎng)脾胃，焦梔子不適者則調(diào)用黃連。輔藥川木通6～12 g，車前子12～15 g清熱利濕，澤瀉9～12 g從腎與膀胱導(dǎo)邪外出，3味藥共助君藥以除肝膽經(jīng)濕熱，使邪有出路，則濕邪無留。根據(jù)“法時用藥”原則靈活調(diào)整，脾胃虛寒者可用金錢草、豬苓、茯苓等淡滲利濕藥代替。當(dāng)歸9～12 g，生地黃15～30 g營血益陰以柔肝，祛邪護陰，生地黃涼血清熱通便，大便干結(jié)者加用大黃6～12 g，開鬼門潔凈府，使邪有出入，脾胃虛弱者則改用牛蒡子、枳實行氣潤腸通便。

林教授四診合參，辨證論治，驅(qū)邪外出同時不忘扶正固本。腫瘤患者平素癌毒內(nèi)蘊，正氣不足，治療后正氣大傷。帶狀皰疹病毒趁勢侵襲，耗其氣，損其體，衰其本，若單一祛邪恐難標(biāo)本兼顧，方用縮泉丸配伍內(nèi)養(yǎng)正氣，顧其根本，山藥、烏藥、益智仁各30 g，溫腎健脾，運化水飲，3味藥藥性平和扶正而不助邪。若見紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量減少的免疫低下者則用仙茅15 g，仙靈脾30 g，仙鶴草45 g，花生衣15 g，補氣養(yǎng)血對癥治療；正氣虛衰無以耐受者，亦可輔以黃芪45 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，加強扶正效果。

5 典型病案

患者男性，68歲，前縱膈腫瘤術(shù)后放化療后并發(fā)帶狀皰疹，于2020年7月19日就診，訴背部灼熱有疼痛感，以刺痛為主，查體見左側(cè)胸背部出現(xiàn)大小不等帶狀分布的成簇水皰，晶瑩剔透，局部少量皮損鮮紅，觸之即痛，偶感神疲乏力汗出，心急易怒，口苦口干，喜飲量少，胃脘偶有不適，易反酸，大便偏干，小便黃并有泡沫，舌質(zhì)紅，苔干黃稍膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷為肝經(jīng)濕熱證，正虛標(biāo)實；治當(dāng)清瀉肝膽實火濕熱，祛邪止痛佐以扶正，予加味龍膽瀉肝湯：龍膽草、薄荷、延胡索、大黃各6 g，生梔子、黃芩、柴胡、當(dāng)歸、木通、澤瀉各 9 g，車前子 12 g，生地黃、浙貝母各15 g，海螵蛸、山藥、烏藥、益智仁各30 g，黃芪45 g。共14劑，水煎服，每日1劑，水煎汁600 mL，早、晚各溫服200 mL，剩余藥汁與粳米粉調(diào)和成糊狀，外敷于未破潰的皰疹創(chuàng)面，每日數(shù)次。

2診（2020年8月2日）：患者自訴癥狀明顯改善，口苦咽干、心急易怒等癥明顯緩解，用藥2 d后胸背部疼痛減輕，4 d后疼痛大減，癥狀明顯緩解，1周左右皰疹開始結(jié)痂，無新皰疹出現(xiàn)?；颊攥F(xiàn)大便明顯通暢，偶有腹瀉，胃脘隱痛喜溫，查體未見皰疹，僅有色素沉著，無疼痛后遺癥。原方加吳茱萸3 g，龍膽草量減為3 g，大黃改牛蒡子12 g，生梔子改焦梔子9 g，繼服7劑。后隨訪患者帶狀皰疹未見復(fù)發(fā)，目前身體狀況良好。

按語：患者腫瘤術(shù)后放化療后免疫力下降，正值夏季暑濕困脾，痰濕火毒互結(jié)瘀滯，水痘帶狀皰疹病毒激活并發(fā)帶狀皰疹?；颊弑巢堪捳钐幾茻岽掏础⒖诳嗫诟?、心急易怒、大便偏干是為實火消灼陰津；小便黃且有泡沫、舌質(zhì)紅、苔干黃稍膩、脈弦滑數(shù)實為下焦?jié)駸?。根?jù)“法時用藥”原則，夏季炎熱多選寒涼藥物，方用加味龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，龍膽草大苦大寒，為“涼肝猛將”，上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸?，為瀉火除濕、兩擅其功的主藥。佐以黃芩、生梔子清瀉三焦火熱以防肝火犯肺，重用黃芪補脾益肺、急補庚金，亦可斂瘡生肌?！侗静莘纸?jīng)》言“澤瀉治一切濕熱之病”，木通、車前子、澤瀉引濕熱從水道排出，清熱利濕。配伍柴胡、薄荷疏肝清熱，以防木郁克土，加重脾胃虛損。浙貝母、海螵蛸兼顧制酸止痛，延胡索活血止痛，大黃清熱瀉火通便，驅(qū)邪外出。祛邪同時不忘扶正，輔以生地黃、當(dāng)歸滋養(yǎng)肝經(jīng)陰血以防苦寒之藥傷陰，縮泉丸之山藥、烏藥、益智仁溫腎固脾，回元固本，調(diào)補正氣，顧護脾胃，下潤腎燥以防既變。

患者2診時癥狀明顯改善，但服藥后胃脘不適，偶有腹瀉，是因患者脾胃虛寒、食用大苦大寒藥物后脾胃運化失常，故龍膽草量減為3 g，改用焦梔子清熱瀉火顧護脾胃，牛蒡子潤腸通便，同時加用吳茱萸散寒止痛，溫中補虛。諸藥配伍，標(biāo)本兼顧，以平為期，故療效顯著。

6 展望

腫瘤患者放化療后并發(fā)帶狀皰疹情況嚴重，早期干預(yù)治療可以減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，林勝友教授基于“法時用藥”精準(zhǔn)治療夏季放化療后腫瘤相關(guān)帶狀皰疹療效顯著，值得學(xué)習(xí)與推廣。但帶狀皰疹相關(guān)“未病先防”診療思路仍有不足，未來應(yīng)繼續(xù)提倡中西醫(yī)結(jié)合研究治療降低帶狀皰疹發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。