朱榮欣 ，丁櫻 ，吳瑞紅 ，李盼盼 ，任獻(xiàn)青

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

遺尿癥是指排除器質(zhì)性病變，5周歲以上小兒在夜間睡眠中小便自遺，醒后方覺的一種病癥[1]。本病發(fā)病以男孩較多，在5歲兒童中發(fā)病率為8%～20%，10歲兒童中為1.5%～10%，給患兒帶來嚴(yán)重的心理壓力，對(duì)其身心健康及生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響[2]。遺尿的病因很多，至今未完全闡明，西醫(yī)認(rèn)為家庭遺傳[3]、發(fā)育遲緩[4]、葉酸和維生素 B12 缺乏[5]、心理因素等均可誘發(fā)。本病在中醫(yī)屬于“遺溺”“失禁”等范疇，部分臨床專家認(rèn)為其病機(jī)以下元虛寒為主，如《諸病源候論》曰：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。”[6]然大量的臨床病例和文獻(xiàn)提示心腎不交證亦為小兒遺尿的主要病機(jī)之一，如《活幼心書·五淋》言“遺溺者，乃心腎傳送失度”，并認(rèn)為該病的診治從“交通心腎、水火既濟(jì)”入手，可取得較好的臨床療效，故本文基于“心腎相交”理論對(duì)小兒遺尿的病機(jī)和臨床診治進(jìn)行探析并總結(jié)如下。

1 心腎相交之內(nèi)涵

“心腎相交”論是中醫(yī)的古老理論體系，在《周易》的卦象中已有記載，孫思邈在《備急千金要方》中首次明確立論，周之干首次提出“心腎相交”的概念，后世醫(yī)家有了延伸與拓展。心與腎之間在生理上交感合和、相互聯(lián)系，被稱為“心腎相交”理論。心腎之間陰陽水火的升降與整個(gè)機(jī)體的陰陽升降協(xié)調(diào)統(tǒng)一，兩者相互作用制約，以維持生命活動(dòng)。心為火臟，位居上而屬陽，主藏神；腎為水臟，位居下而屬陰，主藏志，兩者之間存在著“君火以明，相火以位”的關(guān)系。生理情況下，飲食水谷入胃，經(jīng)過腐熟作用及腎氣的液化作用，濁者到達(dá)膀胱，腎氣進(jìn)一步氣化使其上交于心，若君火與相火正常相交，五臟生理功能正常運(yùn)行，達(dá)到平衡的狀態(tài)，小兒夜間方能及時(shí)自然清醒，主動(dòng)起床排尿。

2 病因病機(jī)

2.1 心腎失交，遺溺頻作 “心腎失交”通常解釋為心火不降，腎陽失溫；腎水不上，心陰失濟(jì)[7]。小兒稚陰稚陽，“心有余，腎常不足”，若其先天不足，后天失養(yǎng)，下元虛寒，命門之火虛弱，腎水無法上濟(jì)于心，可致心之君火偏旺，不能下降于腎，擾動(dòng)神明，妄施開合之令，致遺尿頻作[8]；又因患兒遺尿后精神高度緊張、焦慮恐懼情緒進(jìn)一步加重心陰耗傷，導(dǎo)致心火獨(dú)亢，排尿意識(shí)受到干擾。張景岳曾提出“心屬火，受水之制，故以腎為主”[9]，若小兒心火亢盛，火盛神動(dòng)，傷及腎水，使心腎失交，臟腑功能無法正常運(yùn)行，則膀胱統(tǒng)攝作用減弱，發(fā)為遺尿。

2.2 脾胃受損，心腎難交 脾主升清以運(yùn)化，胃主降濁以受納，脾胃居于中焦，兩者為一身氣機(jī)升降之樞紐，可使“心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交之泰”[10]。脾胃為氣血生化之源、后天之本，有受納腐化水谷精微的作用，上供養(yǎng)心主以化血脈，下充養(yǎng)腎精以固根本，脾氣升則健，胃氣降則和，脾胃升降協(xié)調(diào)是心腎交通的樞紐?！夺t(yī)宗金鑒》中言“脾陽茍不運(yùn)，心腎必不交”，因此，若小兒飲食不節(jié)或喜寒涼之物，脾胃損傷，則中氣升降失調(diào)，水火陰陽之樞機(jī)不利，致腎水不能升，心火不能降，心腎陰陽交感受阻，則可出現(xiàn)夜間遺尿。

2.3 肝肺失職，心腎難交 肝主疏泄，體陰而用陽，以水為母，以火為子，主疏泄一身之氣機(jī)；肺居最上，為全身諸氣之總司，為水之上源，主通調(diào)水道。肝升于左，肺降于右，肝肺氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)有利于調(diào)節(jié)心腎之間陰陽水火的平衡。

正如清代陳士鐸言：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安。”若小兒因食肥甘厚味或感受潮濕之邪，濕熱內(nèi)生，下注于肝，致肝經(jīng)濕熱，因肝經(jīng)環(huán)結(jié)陰器，抵少腹，肝失疏泄，影響三焦通利之能，濕熱下注膀胱而誘發(fā)遺尿；且小兒多因遺尿而情志失調(diào)，長(zhǎng)期的壓力致肝失疏泄，肝氣有升無降，進(jìn)而心火亢盛，無法下交于腎水[11]。另外，若肺虛無法通調(diào)水道，則母病及子，腎失封藏，多發(fā)遺溺；若肺氣失于宣發(fā)，氣機(jī)功能失調(diào)，導(dǎo)致小兒腦竅失靈，夜寐不易及時(shí)清醒主動(dòng)排尿而多發(fā)遺溺。

3 小兒遺尿癥的治療

正如《慎齋遺書》言：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降乃交心腎之法也。”[12]治療時(shí)以交通心腎為治療大法，將調(diào)理脾胃、疏肝宣肺作為交通心腎之樞紐，并在臨床治療時(shí)運(yùn)用整體思維，結(jié)合病情變化從宏觀整體的角度合理配伍中藥。

3.1 瀉南補(bǔ)北，清補(bǔ)并用 任獻(xiàn)青教授結(jié)合西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱儲(chǔ)尿量達(dá)到興奮點(diǎn)時(shí)，大腦皮質(zhì)及中樞的功能失調(diào)而無法喚醒排尿中樞[13]，與中醫(yī)心腎相交之意不謀而合。若臨床見小兒睡夢(mèng)中尿床、難以醒悟或清醒仍意識(shí)朦朧不清，可選交泰丸加減，方中黃連、肉桂合用以奏清心安神、交通心腎之功，達(dá)清補(bǔ)并用、標(biāo)本兼施之效。另可加予竹葉、通草、甘草等清心瀉火之品；生地黃、枸杞子、菟絲子等滋補(bǔ)腎陰；巴戟天、附子、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽以暖下元，腎陽充盛則膀胱氣化功能正常，小便通利。并囑患兒白天切勿貪睡，不易過度勞累貪玩，并在白天多飲水，適當(dāng)憋尿，夜間定點(diǎn)喚醒患兒排尿。

中醫(yī)名家黃建業(yè)教授強(qiáng)調(diào)清心寧神、開竅醒神以交通心腎，臨證時(shí)多選用天王補(bǔ)心丸加減，加予石菖蒲、益智仁、遠(yuǎn)志等開竅醒神之品安神定志，使腎氣上達(dá)于心，以達(dá)成“心腎相交”“水火既濟(jì)”的調(diào)和狀態(tài)，收效頗佳[14]。李瑞教授強(qiáng)調(diào)以醒神為主，兼益腎止遺，臨床常針灸通里穴配大鐘穴以交通心腎，上下相濟(jì)，以冀心神有主，腎亦能有所藏，?？扇〉昧己眯Ч鸞15]。

3.2 健通脾胃助心腎相交 脾胃升降協(xié)調(diào)是心腎相交的必要條件。張錫純?cè)凇秱撝v義·少陰病吳茱萸湯證》提出“夫心腎之所以相交者，實(shí)賴脾胃之氣上下通行……黃婆者，脾胃也”。故在治療小兒遺尿時(shí)不可單純只顧交通心腎、補(bǔ)腎固脬，應(yīng)注意若遺尿患兒兼見脘腹痞脹、噯腐吞酸、不欲飲食等癥狀，多宗“脾（胃）主交通心腎”之意，合用保和丸加減，方中山楂、焦神曲、萊菔子等健脾消食和胃，斡旋氣機(jī)，有助于溝通水火；若患兒兼見食少便溏、神疲乏力等脾氣不足之癥者，應(yīng)注重防止損傷脾胃之氣，可合用補(bǔ)中益氣湯加減，方中黃芪、白術(shù)、黨參、陳皮可奏補(bǔ)氣健脾、升提中氣之效。

3.3 清肝瀉火達(dá)水火貫通 《辨證錄》云：“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安?！毙哪I之氣的正常相交，需要肝臟的陰陽之氣協(xié)調(diào)通暢。陳意教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出以“治肝擬童”之法交通心腎，認(rèn)為兒童天性多動(dòng)，若家長(zhǎng)過于嚴(yán)管苛責(zé)及辱罵，易使兒童肝郁化火[16]。故臨床中多合用龍膽瀉肝湯加減，方中柴胡、龍膽草、黃芩、梔子、生地黃等入肝經(jīng)之品瀉肝經(jīng)濕熱；車前子、澤瀉清利肝經(jīng)濕熱；若兼見夜間磨牙、情志不舒者，加用香附、合歡皮、薄荷等疏理肝氣；若兼見夜臥不寧、多夢(mèng)囈語者，加用膽南星、黃連、連翹以化痰清心；并囑家長(zhǎng)適當(dāng)鼓勵(lì)患兒，切勿打罵患兒，幫助其建立治愈疾病的信心，逐步克服焦慮、恐懼、自卑等心理。

3.4 宣發(fā)肺氣使心腎交感 肝升肺降是心氣與腎氣相互交感的關(guān)鍵，其共同參與完成人體水液的正常輸布。因此在治療本病時(shí)，臨床中見遺尿小兒夜寐較深、不易蘇醒時(shí)，應(yīng)重視肺金得復(fù)，臨床可合用甘草干姜湯以達(dá)益氣宣肺、溫陽散寒之效，加用炙麻黃、石菖蒲宣肺醒神[17]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麻黃堿能興奮大腦中樞神經(jīng)，使膀胱括約肌的張力增加，減少夜間遺尿次數(shù)[18-19]；兼見反復(fù)感冒、神疲乏力者，加用白術(shù)、防風(fēng)調(diào)節(jié)免疫；黃芪、山藥歸肺、脾兩經(jīng)，益肺養(yǎng)肺。

4 典型病案

患兒男性，5歲6個(gè)月。2019年9月14日初診。主訴：間斷夜間尿床2年半?？淘\：精神欠佳，形體消瘦，面色微紅，遺尿每周3～5次，多睡眠較沉，不易喚醒，夢(mèng)中遺尿，醒后方覺，白天小便次多而量少，手足冰涼，平素因遺尿自卑情緒明顯，少言寡語，納少，眠欠安，磨牙，記憶力較差，舌尖紅苔薄，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：小兒遺尿癥，心腎不交證。治當(dāng)安神固脬，交通心腎。予交泰丸合桑螵蛸散加減：黃連 6 g，肉桂 3 g，桑螵蛸 10 g，石菖蒲 10 g，遠(yuǎn)志10 g，覆盆子 20 g，菟絲子 10 g，桑寄生 20 g，益智仁 10 g，熟地黃 10 g，蜜麻黃 6 g，白術(shù) 10 g，雞內(nèi)金10 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑患兒睡前少飲水，排空膀胱，白天不要過于興奮勞累。

2診（2019年9月24日）：服藥期間患兒出現(xiàn)2次遺尿，夜間可喚醒，偶可主動(dòng)醒來排尿，手足冰涼癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有肝郁之象，故上方增香附10 g，白芍 6 g，繼服 10 劑。

3診（2019年10月4日）：服藥后未再尿床，一切尚可，遂將此方繼服半個(gè)月，以進(jìn)一步鞏固療效。后隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按語：方中黃連與肉桂取自交泰丸，其中黃連苦寒，清心瀉火解毒；肉桂辛熱，防苦寒有余，補(bǔ)火助陽、引火歸元。兩者一陰一陽，一清一溫，水火相交。因患兒夜尿頻繁，菟絲子、桑寄生、覆盆子、益智仁、桑螵蛸配伍可補(bǔ)益肝腎、固精縮尿；蜜麻黃、遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎、宣肺開竅醒神；熟地黃甘溫，補(bǔ)腎滋陰、益精填髓；白術(shù)、雞內(nèi)金消食化積、健脾益氣和胃；炙甘草調(diào)和諸藥。本方諸藥相合既能補(bǔ)腎止遺、固脬止遺、寧心安神，又能顧護(hù)脾胃、疏肝補(bǔ)肺，共奏心腎雙補(bǔ)、交通上下、水火共濟(jì)之效。2診時(shí)患兒遺尿次數(shù)較前明顯減少，仍有肝郁之象，故在原方的基礎(chǔ)上加香附疏肝理氣、白芍養(yǎng)血斂陰。3診仍遵此方鞏固治療，調(diào)理半個(gè)月后效果明顯。