汪曉露，趙 勇，左新河，4，謝 敏，付 暢

(1. 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061;2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3. 湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；4. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在不斷上升，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，檢出率可達(dá)65%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下的消融治療是運(yùn)用物理、化學(xué)的方法，使組織、細(xì)胞變性壞死、吸收，以達(dá)到治療目的。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融技術(shù)包含射頻消融、微波消融、激光消融、超聲波消融等，要根據(jù)其適應(yīng)證與禁忌證選擇相應(yīng)治療方案，其基本原理都是通過(guò)聲、光、熱等各種方式產(chǎn)生高熱，導(dǎo)致局部凝固性壞死，最終造成局部組織壞死，從而縮小或完全消融結(jié)節(jié)。消融技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，能夠使甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者避免因甲狀腺的切除而終生服藥并且具有并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。然而由于甲狀腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)即甲狀腺周圍神經(jīng)血管密集、局部操作空間小，或結(jié)節(jié)的不規(guī)則性、電極間端的移動(dòng)范圍的局限性等原因可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如在治療期間或治療后出現(xiàn)局部出血或血腫；術(shù)后頸前局部出現(xiàn)脹痛感或放射性耳根痛；當(dāng)熱量、麻醉藥物或機(jī)械性操作損傷喉返神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)嗓音改變；高熱可導(dǎo)致穿刺部位的皮膚出現(xiàn)輕度灼燒；消融不完全，自體無(wú)法吸收殘余病灶或者結(jié)節(jié)再生[4-5]。消融后甲狀腺結(jié)節(jié)總體積增加超過(guò)最小結(jié)節(jié)體積的50%則可定義為結(jié)節(jié)再生，發(fā)生率為5.6%～38.0%[6]。左新河系湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心學(xué)科主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人、代表性傳承人。左師運(yùn)用中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后的患者，對(duì)緩解癥狀及治療遺留性病灶有獨(dú)特的見(jiàn)解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1熱毒襲于肌表 左師認(rèn)為消融術(shù)的強(qiáng)熱高溫相當(dāng)于中醫(yī)之“水火燙傷”范疇。早期強(qiáng)熱作用于人體，致熱毒入侵，氣血內(nèi)亂，瘀滯內(nèi)生。在甲狀腺結(jié)節(jié)患者消融術(shù)后多見(jiàn)肌腠的局部損傷，出現(xiàn)色紅、腫脹、灼熱、疼痛，或可見(jiàn)紅斑、水皰等，甚或日久肉腐成膿。左師提出高溫燙傷引起的機(jī)體損傷不僅限于肌腠的可見(jiàn)損傷，若正氣本虛，則火邪之毒入侵人體，重者熱毒燔灼，耗傷陰液，陰陽(yáng)失調(diào)。

1.2郁熱結(jié)里 水火燙傷可導(dǎo)致火邪之毒入侵人體，郁熱結(jié)里可變生實(shí)邪。左師指出熱毒浸淫肌肉皮膚則導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損，邪客脈絡(luò)，致脈絡(luò)不暢，影響氣血運(yùn)行，不通則氣血津液凝滯，易形成瘀血病理產(chǎn)物。或由《醫(yī)林改錯(cuò)》言“血受熱則煎熬成塊”，熱邪煎灼導(dǎo)致血液黏稠而成瘀滯?；蜇?zé)之于消融術(shù)中損傷血絡(luò)，血熱交結(jié)，致血不循經(jīng)，溢于脈外，而成瘀血。熱邪灼津煉液成痰，痰瘀膠固頸前可致結(jié)節(jié)變生。

1.3伏邪內(nèi)滯 結(jié)節(jié)消融后殘余體積增大多發(fā)生在結(jié)節(jié)再生前1年左右，被認(rèn)為可能是結(jié)節(jié)再生的早期表現(xiàn)。消融術(shù)治療后的結(jié)節(jié)雖可能無(wú)活性，但仍表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)塊殘留，《醫(yī)林改錯(cuò)》言:“無(wú)論何處，皆有氣血……氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。”而結(jié)節(jié)若未完全消融，無(wú)法自體吸收殘余病灶，仍可保持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的病理產(chǎn)物，都可以被認(rèn)為是“氣有形”、“血有形”，左師認(rèn)為多是氣機(jī)積滯，痰瘀內(nèi)結(jié)所致，對(duì)于此類結(jié)節(jié)，需要重復(fù)治療以防止復(fù)發(fā)。未治療完全或吸收的結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)再生均可歸納為廣義“伏邪”范疇，即痰瘀內(nèi)伏，壅積頸前，伏而不發(fā)，過(guò)時(shí)而發(fā)[7]。

1.4氣虛陰虧 從甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)證型分布研究來(lái)看，以氣虛證、陰虛證及血瘀證較常見(jiàn)[8]。而甲狀腺結(jié)節(jié)患者熱消融術(shù)后多本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為主，責(zé)之于實(shí)邪內(nèi)伏耗傷正氣，或火熱耗氣傷陰，氣行津行血，氣虛則推動(dòng)作用失常，會(huì)導(dǎo)致痰瘀郁結(jié)加重。左師指出火熱最易耗傷陰液，操作中亡血傷津尚不可速生，陰虛失于榮養(yǎng)，病程日久可致氣陰兩虛，其中又以陰虛為重。

2 治法方藥

2.1清熱解毒 左師指出消融術(shù)的強(qiáng)熱高溫類似于中醫(yī)“火”，火盛則血熱，熱邪竄血可致皮膚瘡瘍?！侗静輦湟费裕骸胺材[而痛者為實(shí)邪，腫而不痛為虛邪，腫而赤者為結(jié)熱，腫而不赤為留氣停痰?！睙嵘鮿t瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢；實(shí)熱則局部痛重且脹，虛熱則局部癢而不痛。早期火熱郁在表，局限于腫塊處，可見(jiàn)頸前局部皮膚發(fā)紅、灼熱，甚者疼痛。熱勝則內(nèi)腐, 可致肌膚腐爛，外毒時(shí)有內(nèi)攻可能，故認(rèn)為除熱外還有毒。火毒內(nèi)攻，氣火逆亂則可表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥。術(shù)后早期主要病因?yàn)闊岫?，治療上多采用清熱解毒之法。以苦寒收斂為治則,左師常用金銀花、梔子、黃芩、紫草、連翹等清熱藥治之，以去熱毒。金銀花清熱解毒，被贊譽(yù)為消腫散毒治瘡之要藥，《本草新編》言：“消毒而不耗氣血，敗毒之藥，未有過(guò)于金銀花者也。”梔子苦寒，瀉火解毒，清熱涼血散瘀。梔子配黃芩瀉火而清邪熱。白蘞清熱，解毒散結(jié)，生肌止痛，《本草正義》載：“白蘞苦泄……結(jié)氣以熱結(jié)而言，苦泄宣通，則能散之，痛者亦熱結(jié)之不通?！弊喜荼酒沸院星鍩釠鲅?、解毒之功，用于血熱毒盛，斑疹紫黑、瘡瘍、水火燙傷等。連翹性涼味苦，清熱解毒，消腫散結(jié)，輕清上浮，尤能解毒消癰而散結(jié)。左師還在此期常伍以斂瘡生肌之品如黃芪、龍骨、白蘞、白及，加速局部傷口愈合。

2.2化痰散瘀 消融利用高溫致使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死, 容易造成大量的結(jié)締組織在周圍增生并包裹壞死組織。治療后的結(jié)節(jié)雖無(wú)活性，但仍以實(shí)性腫物形式存在，腫物未消，左師認(rèn)為可歸屬于中醫(yī)“痰瘀”范疇。由于甲狀腺本身血流較為豐富，與頸動(dòng)脈相鄰，且組織較軟，消融過(guò)程中容易引起出血，此為離經(jīng)之血，易形成瘀滯。瘀血停滯，新血不生，不通則痛，術(shù)后部分患者出現(xiàn)可見(jiàn)頸前局部疼痛、出血等。日久可致筋脈、肌肉損傷。瘀血滯留于聲帶后造成咽喉脈絡(luò)受阻，發(fā)為聲音嘶啞。氣、痰、瘀三者之間又可相互影響作用，治當(dāng)化痰散結(jié)，活血化瘀?；钛酝餮\(yùn)，化瘀以祛瘀散結(jié)。左師常選用法半夏、夏枯草、浙貝母、貓爪草、山慈姑以化痰散結(jié)。法半夏燥濕化痰，可治痰涎凝聚，咳吐不出。夏枯草清肝瀉火，散結(jié)消腫，實(shí)驗(yàn)研究表明夏枯草具有抑制血管新生作用, 其機(jī)制與抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移、血管形成等密切相關(guān)[9]。浙貝母清熱散結(jié)，化痰止咳，《本草正》載其“最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)，止疼痛”。貓爪草化痰散結(jié)，尤善治療痰結(jié)火郁。山慈姑清熱解毒，化痰散結(jié)，《本草新編》載其“山慈姑正消痰之藥，治痰而怪病自除也”。左師常選用川芎、赤芍、桃仁、王不留行、莪術(shù)活血化瘀，多在結(jié)節(jié)未消融完全或無(wú)法吸收的后期運(yùn)用，以減少再次消融或手術(shù)的可能。川芎辛溫，其性善散，活血行氣，祛風(fēng)止痛，研究發(fā)現(xiàn)其有破壞血管生成來(lái)抑制肺癌的腫瘤生長(zhǎng)的作用[10]。赤芍清熱涼血，散瘀止痛。桃仁活血化瘀。王不留行活血通經(jīng)，行而不住，行血之力尤顯。莪術(shù)行氣破血，消積止痛，《本草新編》載其“專消氣中之血，但破血而不破氣。血有可破而破之，氣無(wú)壅滯，無(wú)可破也，又寧破氣哉”。

2.3活血利水消腫 基于“津血同源”，津液可化生血液，張仲景在言津血病理關(guān)系時(shí)有“血不利則為水”的論述?！吨T病源候論》中云“若氣血俱澀，則多變?yōu)樗∫病?，津液得布有賴于血液的正常運(yùn)行，若瘀滯則津液運(yùn)行失常，可外滲于常道化生水腫之癥?！督饏T要略》言“熱之所過(guò)，血為之凝滯”。左師指出血受熱灼液成瘀，血瘀則脈隧不通，瘀水相搏，血瘀水停，早期消融區(qū)周圍可出現(xiàn)充血腫脹。治當(dāng)活血通脈，利水消腫，血水同治。左師常選用益母草、澤蘭、茯苓、土茯苓、茯苓皮等。益母草活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，其被譽(yù)為血家之圣藥，有行血而不傷新血的特點(diǎn)，《本草匯言》云“性善行走，能行血通經(jīng)，消瘀逐滯甚捷”。澤蘭專入血分，利水道，活血化瘀，行水消腫，《本草便讀》載其“治血化為水之證，尤為入彀”。茯苓、土茯苓、茯苓皮利水滲濕，專行津液，血水同調(diào)，以消腫脹。

2.4養(yǎng)陰清熱 左師認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)患者熱消融術(shù)后多本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰虧虛為本，尤以陰液虧虛為主，以痰濁內(nèi)結(jié)為標(biāo)實(shí)。治當(dāng)養(yǎng)陰，但尚不能純滋陰，尚需清除余留熱邪，兼以化散實(shí)結(jié)。左師多選用玄參、生地、生牡蠣等治之。玄參為咸寒之品，質(zhì)潤(rùn)多液，功可涼血滋陰、瀉火解毒，為治“無(wú)根之火”之圣藥?！侗静菡x》載其“專主熱病，味苦則泄降下行，故能治臟腑熱結(jié)等證。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。亦能外行于經(jīng)隧，而消散熱結(jié)之癰腫”。生地甘苦大寒，清熱涼血、養(yǎng)陰、生津，《本草新編》載其“功專于涼血止血，又善療金瘡……俱有神功”。玄參配生地增強(qiáng)滋陰增液之效，然玄參苦泄力強(qiáng)，非長(zhǎng)服的滋益之品；生地則功專補(bǔ)腎養(yǎng)陰，可久用滋陰。生牡蠣“咸微寒澀，體用皆陰”，功可軟堅(jiān)散結(jié)，咸以軟堅(jiān)化痰，微寒以清熱養(yǎng)陰。

3 典型案例

患者，男，40歲。主訴：甲狀腺結(jié)節(jié)3年?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺彩超示甲狀腺右葉下極下方低回聲結(jié)節(jié)(2.2 cm×1.4 cm)，甲狀腺回聲欠均，右頸前腫塊行FNA示較多腺上皮細(xì)胞，少許類膠質(zhì)，考慮為右側(cè)甲狀腺良性病變，甲狀腺良性濾泡性結(jié)節(jié)?；颊邿o(wú)頸前疼痛、吞咽梗阻、聲音嘶啞等特殊不適，未予治療，定期復(fù)查?；颊呓?個(gè)月自覺(jué)頸前不適，無(wú)頸前疼痛及吞咽梗阻，遂于1 d前至湖北省中醫(yī)院門診就診，查甲狀腺彩超示甲狀腺右側(cè)葉下極下方實(shí)性結(jié)節(jié)(2.34 cm×2.12 cm)。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)5.29 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)15.10 pmol/L，第三代促甲狀腺激素(TSH3UL)0.600 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)<15.0 IU/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)<28.0 IU/mL。查體：甲狀腺Ⅰ度腫大，右側(cè)可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)樣變，質(zhì)地韌，表面光滑,邊界清晰或不清,無(wú)觸痛及壓痛,可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)；舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)。診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；癭病 痰瘀互結(jié)證。于2021年4月7日在湖北省中醫(yī)院行甲狀腺超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)，術(shù)前所見(jiàn)：甲狀腺右側(cè)葉下極等回聲結(jié)節(jié)，大小約2.34 cm×1.7 cm，邊界清，形態(tài)可，內(nèi)及周邊均可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。超聲引導(dǎo)下局麻后進(jìn)行甲狀腺微波消融術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后患者無(wú)不適。術(shù)后行即時(shí)超聲造影：上述結(jié)節(jié)內(nèi)部呈無(wú)增強(qiáng)。

二診：2021年4月10日患者訴頸前偶有灼熱，舌脈查體見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦。復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺右側(cè)葉下極等回聲結(jié)節(jié)微波術(shù)后，可見(jiàn)大小約2.1 cm×1.7 cm，邊界清，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。 治法：養(yǎng)陰清熱，化痰散瘀。方藥組成：玄參15 g、生地12 g、生牡蠣15 g、浙貝母15 g、枳實(shí)12 g、法半夏15 g、山慈姑12 g、王不留行15 g、莪術(shù)12 g、金銀花30 g、紫草15 g、連翹12 g、黃芪12 g、白蘞12 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2021年6月15日患者未訴特殊不適，舌脈查體見(jiàn)舌質(zhì)淡紅，苔少，脈弦細(xì)。查甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)彩超：甲狀腺切面形態(tài)大小正常，腺體實(shí)質(zhì)光點(diǎn)分布尚均勻，甲狀腺右側(cè)葉下極下方可見(jiàn)一大小1.84 cm×1.35 cm混合回聲結(jié)節(jié)(其內(nèi)部呈低回聲及等回聲)，邊界清，周邊可見(jiàn)血流信號(hào)顯示，雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大及異常淋巴結(jié)回聲。繼續(xù)服用中藥?kù)柟讨委煟剿幗M成：玄參15 g、生地12 g、生牡蠣15 g、浙貝母15 g、枳實(shí)12 g、法半夏15 g、山慈姑12 g、王不留行15 g、莪術(shù)12 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。

[按] 患者二診屬于甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后，左師認(rèn)為病因責(zé)之于火熱侵襲，燔灼肌表，故見(jiàn)頸前偶有灼熱?；颊呒谞钕俪曁崾窘Y(jié)節(jié)尚有余留，或責(zé)之于術(shù)前痰瘀已結(jié)成實(shí)貨熱灼津液加速痰瘀內(nèi)生，新舊合而為標(biāo)實(shí)，左師法用養(yǎng)陰清熱，化痰散瘀。方中生地、玄參養(yǎng)陰增液；生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)兼以清熱養(yǎng)陰，《本草備要》言其“以貝母為使，消積結(jié)”；術(shù)后局部火熱聚集，易煉液成痰，選用法半夏、山慈菇、浙貝母清化熱痰；枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，氣行則痰行，《本草衍義補(bǔ)遺》云“枳實(shí)瀉痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也”，性猛力強(qiáng)，不可久用；王不留行、莪術(shù)活血通經(jīng)；金銀花、紫草、連翹清熱解毒，祛表熱，防止熱邪入里；黃芪、白蘞斂瘡生肌，加速傷口愈合；三診患者未訴特殊不適，甲狀腺彩超示消融結(jié)節(jié)較原來(lái)縮小，屬于熱消融術(shù)后后期，但消融局部尚有遺留病灶，左師遂用祛除清熱解毒、斂瘡生肌之品，復(fù)以養(yǎng)陰清熱，化痰散瘀之藥治之，鞏固療效。

4 小 結(jié)

消融術(shù)后運(yùn)用中藥口服或定向透藥能促進(jìn)術(shù)后結(jié)節(jié)吸收、提高臨床療效，有效改善患者臨床癥狀及并發(fā)癥等，且具有不良反應(yīng)小的特點(diǎn)[11-14]。左師辨治甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后患者主要責(zé)之于熱毒襲于肌表、郁熱結(jié)里、伏邪內(nèi)滯、氣虛陰虧，以養(yǎng)陰清熱、化痰散瘀為基本治療大法，主要選用清熱解毒、化痰散瘀、活血利水消腫、養(yǎng)陰清熱等中藥治之。左師認(rèn)為后期還可辨證選用中成藥?kù)柟讨委熜Ч?，如院?nèi)制劑理氣消癭片疏肝理氣、消癭散結(jié)[15]；活血消癭片活血通絡(luò)、消癭散結(jié)[16]；夏枯草膠囊清肝瀉火、散結(jié)消癭；鱉甲煎丸活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。